大連4·3B輪擱淺事故調(diào)查報(bào)告

1、大連“43”“B”輪擱淺事故調(diào)查報(bào)告一、事故簡(jiǎn)況及調(diào)查情況（一）事故簡(jiǎn)況2018年4月3日0930時(shí)左右，中國(guó)籍遼寧Q航運(yùn)有限公司所屬的干貨船“B”輪裝載煤炭28244.88噸，自錦州港駛往大連港莊河港區(qū)，在拖輪協(xié)助進(jìn)港靠泊過(guò)程中，航行至莊河煤碼頭航道12#燈浮附近時(shí)發(fā)生擱淺（概位3938.9N/12312.7E）。4月17日0940時(shí)乘高潮，在拖輪協(xié)助下脫淺成功。事故造成船舶擱淺14天，沒(méi)有造成人員傷亡和水域污染，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)人民幣，事故等級(jí)為一般等級(jí)。（二）事故調(diào)查情況本起事故由大連海事局調(diào)查。大連海事局依據(jù)海上交通安全法海上交通事故調(diào)查處理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，成立了事故調(diào)查組，

2、對(duì)事故展開(kāi)了全面調(diào)查，查明了事故的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故責(zé)任。二、專業(yè)用語(yǔ)和標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)標(biāo)示GPS: Global Positioning System 全球定位系統(tǒng)AIS: Automatic Identification System自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)DOC: Document of Compliance 公司符合證明SMC: Safety Management Certificate 船舶安全管理證書(shū)三、事故調(diào)查取證情況（一）船舶資料1.船舶主要技術(shù)數(shù)據(jù)船名：B 船籍港：營(yíng)口 航區(qū)：近海船舶識(shí)別號(hào)：CN1985656 * 船舶種類：干貨船 船長(zhǎng)：173.80米 船寬：25.80米 型深：14.80

3、米總噸：16705 凈噸：9355 主機(jī)功率：8489KW滿載吃水：10.600米 滿載排水量：36823.630噸建造完工日期：1987年7月6日 建造地點(diǎn)：日本船舶所有人：遼寧Q航運(yùn)有限公司船舶經(jīng)營(yíng)人：遼寧Q航運(yùn)有限公司船舶管理人：遼寧Q航運(yùn)有限公司（二）船舶狀況1.登記/檢驗(yàn)情況根據(jù)船舶所有權(quán)登記證書(shū)，遼寧Q航運(yùn)有限公司于2017年3月29日取得該輪所有權(quán)。該輪持有遼寧省船舶檢驗(yàn)局營(yíng)口檢驗(yàn)處于2017年7月18日簽發(fā)的海上船舶檢驗(yàn)證書(shū)簿。事發(fā)時(shí)，船舶證書(shū)齊全有效。2.安全檢查記錄及缺陷整改情況該輪上一次安全檢查是由丹東東港海事處于2017年11月8日進(jìn)行的，檢查共發(fā)現(xiàn)9項(xiàng)缺陷，其中8項(xiàng)缺

4、陷按要求于開(kāi)行前糾正；這些缺陷均與本次事故無(wú)關(guān)。3.設(shè)備工作狀況該輪裝備有電子海圖、GPS和雷達(dá)等助航設(shè)備，工作正常；AIS系統(tǒng)近期工作狀況不穩(wěn)定，船位信息更新不正常，無(wú)法正常調(diào)取歷史航行軌跡。事發(fā)時(shí)，該輪主機(jī)、輔機(jī)，舵設(shè)備及操舵裝置等工況正常。4.船舶載貨情況事故航次，該輪共裝載煤炭28244.88噸，抵港時(shí)，船舶平吃水，艏艉吃水均為10.58米。該輪設(shè)計(jì)滿載吃水為10.60米，事發(fā)時(shí)，本航次船舶未超載。（三）人員情況調(diào)查事故航次，“B”輪實(shí)際配員19人，均持有相應(yīng)等級(jí)適任證書(shū)，滿足中華人民共和國(guó)船舶最低安全配員規(guī)則要求。船長(zhǎng)：董某鋒，男，1980年出生，持有廣東海事局2014年3月4日簽發(fā)

5、的適用于3000總噸及以上船舶船長(zhǎng)適任證書(shū)，有效期至2019年3月4日。自2017年12月29日上本船服務(wù)以來(lái)，先后6次靠離本碼頭。事發(fā)時(shí)，該船長(zhǎng)在駕駛臺(tái)指揮進(jìn)港靠泊。（四）環(huán)境因素調(diào)查1.氣象水文（海況）情況大連市專業(yè)氣象臺(tái)2018年4月3日早晨5:00發(fā)布的大連港莊河港區(qū)天氣預(yù)報(bào)，3日早晨到白天：多云間晴，偏北風(fēng)6到7級(jí)，大浪。根據(jù)潮汐表（H101），經(jīng)推算當(dāng)日事發(fā)水域附近潮汐：低潮時(shí)0457，低潮高0.74米；高潮時(shí)1055，高潮高4.86米。事發(fā)時(shí)間為0930時(shí)左右，處于漲潮期。根據(jù)海圖（No.12112）查得，漲潮流流向偏北，流速約0.7節(jié)。事發(fā)日近朔望日，潮差大，潮流強(qiáng)。附近水域底

6、質(zhì)為泥底。根據(jù)當(dāng)事船員及碼頭現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度人員陳述，認(rèn)定事發(fā)時(shí)東北風(fēng)6-7級(jí)；流向與流速與海圖標(biāo)示不符，實(shí)際流向?yàn)槲髁鳎掳l(fā)當(dāng)日流速較強(qiáng)（無(wú)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，據(jù)了解不小于1節(jié)）。由于強(qiáng)風(fēng)和強(qiáng)流幾乎同向，相互疊加，對(duì)船舶操縱產(chǎn)生不利影響。2.事故水域通航環(huán)境情況莊河港煤碼頭泊位走向與航道走向基本垂直，船舶在靠泊操作過(guò)程中，需大角度轉(zhuǎn)向旋回。同時(shí)，水深和水域?qū)挾扔邢?，特別在風(fēng)大、流急的情況下，船舶操縱困難。航道水深約7-9米（本報(bào)告中水深自海圖基準(zhǔn)面起算），航道寬度為150米，船舶進(jìn)港時(shí)需乘潮進(jìn)港。為保證船舶航行時(shí)克服橫向潮流和風(fēng)，保持船位在航道中心線附近，船舶需保持足夠大的航速。根據(jù)莊河港煤碼頭通航環(huán)境安全評(píng)

7、估報(bào)告，建議對(duì)進(jìn)港船舶速度進(jìn)行分段限制，從航道入口至碼頭1.5海里之間的航段內(nèi)，船速以6-7節(jié)為宜；至碼頭1.0海里時(shí)，速度應(yīng)控制在4節(jié)左右。碼頭附近回旋水域直徑475米，碼頭前沿至11#燈浮約1000米。船舶駛過(guò)11#燈浮后，應(yīng)充分考慮當(dāng)時(shí)風(fēng)、流影響，采用合理的船速靠泊。“B”輪擱淺位置位于航道與旋回水域相連的制動(dòng)水域西側(cè)附近，駛出制動(dòng)區(qū)邊界線約110米。（五）管理因素調(diào)查“B”輪船舶所有人、經(jīng)營(yíng)人以及管理人均為遼寧Q航運(yùn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”），公司持有營(yíng)口海事局簽發(fā)的臨時(shí)DOC，有效期至2018年11月7日?！癇”輪為公司唯一擁有和管理的船舶，該輪已按照中華人民共和國(guó)船舶安全營(yíng)運(yùn)和防

8、止污染管理規(guī)則要求，運(yùn)行了安全管理體系，并持有營(yíng)口海事局簽發(fā)的臨時(shí)SMC，有效期至2018年7月1日。四、事故經(jīng)過(guò)根據(jù)事故當(dāng)事船舶船員及拖輪船員陳述、以及船舶記錄數(shù)據(jù)等證據(jù)材料分析，認(rèn)定事故經(jīng)過(guò)如下：2018年4月1日，“B”輪從錦州港出發(fā)，載運(yùn)28244.88噸煤駛往國(guó)電電力大連莊河發(fā)電有限公司碼頭。4月3日0840時(shí)，該輪過(guò)1#燈浮，駛?cè)牒降溃L(zhǎng)操船進(jìn)港，航向343，航速多變。0855時(shí)，該輪過(guò)6#浮，船速8.5節(jié)，航向343。約0909時(shí)，該輪過(guò)9#浮，航向343，航速減為5.0節(jié)；帶好拖輪，“連港20”輪在其船艏，“連港22”輪在其船艉。0920時(shí)，該輪過(guò)11#浮，船速?gòu)?.6節(jié)降至

9、1.8節(jié)；受橫風(fēng)橫流的影響，船舶向航道左側(cè)偏移；船長(zhǎng)指揮進(jìn)車和右滿舵，并令兩拖輪垂直拖，試圖克服其影響，也無(wú)效果，船舶繼續(xù)向西移動(dòng)。約0930時(shí)，船舶沖出航道邊線約110米（自船舶駕駛臺(tái)位置測(cè)量），船舶整體擱淺，船艏向310，位置：3938.916N/12312.650E。觀測(cè)船側(cè)水深，船艏為9.6米，船艉為9.7米。隨后，船舶試圖通過(guò)拖輪協(xié)助，自行脫淺，經(jīng)過(guò)多次嘗試，均未成功。1020時(shí)，船長(zhǎng)向公司和海事部門報(bào)告。五、應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，公司安排兩艘拖輪24小時(shí)輪流監(jiān)護(hù)，隨時(shí)準(zhǔn)備對(duì)事故船上人員緊急撤離，以及隨時(shí)準(zhǔn)備防污染作業(yè)。同時(shí)，指令船上人員做好船舶六面吃水、壓載艙以及油艙的測(cè)量和記錄

10、工作。4月4日0900時(shí)，在4艘拖輪協(xié)助下再次試圖乘高潮脫淺，未成功。4月17日，大潮日，在拖輪“連港20”輪和“連港22”輪的協(xié)助下，于0940時(shí)乘高潮成功脫淺。六、事故損失情況事故造成船舶擱淺14天，未造成人員傷亡和水域污染。船舶脫淺后，遼寧省船舶檢驗(yàn)局營(yíng)口檢驗(yàn)處于2018年4月17日對(duì)“B”輪進(jìn)行了臨時(shí)檢驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)船體外板及相關(guān)構(gòu)件凹陷變形，準(zhǔn)予該船航行，并出具了檢驗(yàn)報(bào)告。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)人民幣。七、事故原因分析（一）直接原因船長(zhǎng)未注意運(yùn)用良好船藝，是造成本次事故的直接原因。該輪多次靠泊國(guó)電電力莊河發(fā)電有限公司卸煤碼頭，船長(zhǎng)對(duì)靠泊過(guò)程的操作較為熟悉，但在本航次靠泊過(guò)程中，船

11、長(zhǎng)對(duì)當(dāng)時(shí)強(qiáng)橫流和橫風(fēng)對(duì)船舶的不利影響估計(jì)不足，未注意運(yùn)用良好船藝，將船速降至過(guò)低，以至于風(fēng)流壓差角過(guò)大，拖輪也無(wú)法及時(shí)糾正風(fēng)流對(duì)船舶的影響，最終導(dǎo)致船舶擱淺。 （二）間接原因1.強(qiáng)橫風(fēng)和橫流對(duì)船舶操縱的不利影響是本起事故的間接原因之一。2.潮汐和潮流信息不詳實(shí)是本起事故另一間接原因。查潮汐表，無(wú)本港的潮汐資料。本港資料是參考大鹿島（距離約25海里）估算而來(lái)，潮時(shí)和潮差存在誤差；海圖上標(biāo)示的流向和流速與實(shí)際情況不符，資料顯示，漲潮時(shí)，為偏北流，流速0.7節(jié)；事發(fā)時(shí)為高潮前約1.5小時(shí)，實(shí)際流向?yàn)槲飨蛄?，流速不小?節(jié)。港方和船方無(wú)法獲得準(zhǔn)確的潮汐和潮流資料，以準(zhǔn)確估計(jì)潮流的不利影響。八、事故結(jié)論及責(zé)任認(rèn)定（一）不安全行為分析“B”輪船長(zhǎng)在指揮船舶靠泊過(guò)程中，對(duì)當(dāng)時(shí)強(qiáng)橫流和橫風(fēng)對(duì)船舶的不利影響估計(jì)不足，未注意運(yùn)用良好船藝，將船速降至過(guò)低，以至于風(fēng)流壓差角過(guò)大，致船舶偏離航道發(fā)生擱淺。（二）事故結(jié)論及責(zé)任認(rèn)定本起擱淺事故是船長(zhǎng)未注意運(yùn)用良好的船藝，控制船速不當(dāng)導(dǎo)致的責(zé)任事故，“B”輪船長(zhǎng)對(duì)本起事故負(fù)有全部責(zé)任。九、安全管理建議（一）本起事故是“B”輪船長(zhǎng)在指揮船舶進(jìn)港時(shí)，對(duì)當(dāng)時(shí)強(qiáng)風(fēng)和強(qiáng)流估計(jì)不足，不注意運(yùn)用良好的船藝導(dǎo)致的，暴露出