VAP的非抗生素防治與集束化治療進

1、VAP的非抗生素防治與集束化治療進VAP的非抗生素防治與集束化治療進展邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診與危重病醫(yī)學(xué)科，東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所，南京 210009呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是機械通氣48小時后發(fā)生的肺炎，是常見的醫(yī)院獲得性 感染，危重病醫(yī)學(xué)科（ICU）中VAP的患病率10,65,尤其多見于慢性阻塞性肺病 （COPD）神經(jīng)系統(tǒng)疾病、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS明顯誤吸、燒傷等患者。再 次插管、接受肌松劑治療和不恰當腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，VAP發(fā)生率也明顯增加。VAP使危重病患者ICU住院時間延長近三倍，也有研究顯示 VAP使ICU患者的 住院時間延長9.2天。進而明顯增加醫(yī)療費用。更

2、值得注意的是 VAP顯著增加了危 重病患者的病死率，ICU中VAP的病死率高達24%76%因此，積極預(yù)防VAP的發(fā) 生，是縮短住院時間、降低住院費用，最終降低病死率的重要手段。一、一般防治措施1、手部清潔手部清潔是預(yù)防VAPfl1簡單，同時也是很有效的措施（表1）。在接觸不同患者 之間，接觸可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等）后，以及去除手套后，均應(yīng)進行 手部清潔。皮膚表面通常有兩類微生物：正常寄居于皮膚的微生物（常在菌落）和污染的微 生物（一過性菌落）。常在菌落很少致病，除非由于創(chuàng)傷或通過醫(yī)療設(shè)備 （如靜脈插 管）進入體內(nèi)組織中。然而，一過性菌落可以通過交叉?zhèn)魅緦?dǎo)致多數(shù)的醫(yī)院獲得性 感染，且

3、很容易通過洗手清除。因此，醫(yī)護人員洗手可以防止致病菌的交叉?zhèn)鞑ィ?是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最有效的措施，但往往被忽視。但是醫(yī)務(wù)人員對手部清潔推薦措施的依從性非常低，通常低于50%很值得注意的是，當被問及是否按照規(guī)定洗手時，幾乎 85,的醫(yī)務(wù)人員作出肯定的答復(fù)，被 同事報告的洗手率僅為51,但實際觀察到的洗手率僅為2229%手部清潔的依 從性差首先與手部清潔耗時過高有關(guān)，危重病人搶救時，每小時接觸病人的頻率高 達40,60次/小時，若每次規(guī)范的洗手需1分鐘，則該醫(yī)務(wù)人員每小時需消耗 40,60分鐘用于洗手，顯然是不現(xiàn)實的。其次，手部清潔劑對皮膚的刺激作用是影 響洗手依從性的重要因素。如何提高手部清潔

4、的依從性，單純依靠教育培訓(xùn)顯然是不夠的。研究表明，與 無抗菌活性的洗手液相比，具有抗菌作用的洗手液和消毒液能明顯降低ICU醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病率。而且，能夠明顯縮短手部清潔的時間。含有異丙醇或乙醇的消 毒劑不僅可以達到更好的消毒效果，而且對皮膚的刺激性較小，更容易為醫(yī)務(wù)人員 接受。與洗手相比，含有酒精的擦手液對手部一過性菌落的殺菌作用更強，耗時不 到30秒，僅相當于洗手的1/31/4,能夠明顯縮短護士手部清潔所需的時間，有 可能提高醫(yī)務(wù)人員的依從性。另外，有研究顯示，在每個病人和呼吸機上懸掛了標有“洗手”的標志牌，可 使醫(yī)務(wù)人員的洗手率明顯提高。因此，基于洗手的有效性、簡便易行和較低花費等優(yōu)點

5、和依從性的考慮，推薦 常規(guī)使用含有消毒劑的洗手液。表1手部清潔的有關(guān)名詞名詞定義手部清潔目的在于減少一過性菌落定居的措施，包括洗手或手部消毒(handhygiene)洗手(handwashing)使用不含藥物的去污劑和水，或單純用水洗手。其目的在 于通過去除一過性菌落，預(yù)防交叉?zhèn)鞑デ鍧嵪词滞瑫r使用殺菌劑和去污劑洗手(hygienic handwash)手部消毒使用殺菌溶液(藥皂或酒精)清潔手部(hand disinfection)清潔擦手使用少量(2-3 mL)高效快速殺菌劑擦手(hygienic hand rub)2、穿隔離衣、帶手套與洗手類似，與患者接觸時穿隔離衣、帶手套也能降低醫(yī)院獲得性

6、感染的發(fā)病率，且對抗生素耐藥的病原微生物尤為有效。使用手套可以使得手部污染降低 71%但是，手套并不能達到完全的隔離效 果。研究4表明，4 - 100%的手套上培養(yǎng)出致病菌，而且摘除手套后手部菌落計數(shù)可高 達5 x 10。因此，在接觸不同患者之間，必須更換手套，并使用酒精擦手液進行 手部消毒。當然，在VAP防治中不常規(guī)推薦與患者接觸時穿隔離衣、帶手套，但當患者攜 帶對抗生素耐藥的病原微生物(如MRSA)t與患者接觸或處理氣道分泌物時應(yīng)考 慮穿隔離衣、帶手套。3、洗必太漱口在口腔和牙菌斑積聚的細菌進入下呼吸道是導(dǎo)致VAP的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上細菌生長。臨床研究表明，與常規(guī)口腔護理

7、相比，對心臟外科術(shù) 后患者用洗必太漱口，實施口咽部去污染，可使醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率從13.3%降低道4.6%(P0.01),治療性抗生素應(yīng)用也明顯降低(23.3%和13.3%, P0.05),更值得注意的是，洗必太漱口去污染組患者的病死率為1.16%,明顯低于常規(guī)口腔 護理組（5.56%, P0.05）。另外，實施洗必太口咽部去污染對抗生素耐藥致病菌的 局部定殖也有明顯預(yù)防作用。可見，洗必太溶液漱口簡單可行、費用不高，對高危 患者應(yīng)常規(guī)使用。二、與胃腸道有關(guān)的防治措施1、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防健康人胃液PH 4時，病原微生物則在胃 內(nèi)大量繁殖，成為細菌侵入下呼吸道的潛在感染源。在高齡、胃酸缺乏、腸

8、梗阻或 上消化道疾患，以及接受胃腸營養(yǎng)、制酸藥物治療的患者尤為常見。病原微生物從 胃到下呼吸道的轉(zhuǎn)移（誤吸）是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的重要途徑。機械通氣患者是發(fā)生消化道出血、應(yīng)激性潰瘍的高危人群，常使用H2受體阻制劑、抗酸劑和硫糖鋁來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。一般認為H2受體阻制劑提高胃液PH的同時，使得胃內(nèi)定居的病原菌大量繁殖，可能引發(fā)肺炎。硫糖鋁保護胃粘膜、預(yù)防 應(yīng)激性潰瘍的同時不改變胃液 PH與抗酸劑和H2受體阻制劑相比，能夠明顯減少 醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生。當然，最近的多中心隨機雙盲對照研究（n=1200）顯示，危重病患者應(yīng)用H受體 拮抗2劑雷尼替丁預(yù)防，危及生命的上消化道出血發(fā)病率為1.7%,胃粘

9、膜保護劑硫糖鋁組發(fā)病率為3.8% , H受體拮抗劑明顯優(yōu)于硫糖鋁。而且兩組 VAP病率分 別為 19.1%?口 16.2%, 2無明顯差異。可見H受體拮抗劑能夠明顯降低上消化道出血發(fā)病率，而不增加 醫(yī)院獲得性2肺炎發(fā)病率。2、鼻胃管鼻胃管影響食道下段括約肌功能，使得胃內(nèi)含細菌的胃內(nèi)容物反流至口鼻咽 腔，因此鼻胃管是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。留置鼻胃管是造成醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病的危險因素。作者的研究顯示即使在 經(jīng)常更換鼻胃管情況下醫(yī)院獲得性鼻竇炎的患病率仍達20%留置時間在7天以上時則高達83% Bach的研究中經(jīng)口氣管插管組的2例感染性鼻竇炎都發(fā)生在放置鼻 胃管側(cè)，經(jīng)鼻氣管插管組的15例

10、感染性鼻竇炎有5例發(fā)生在放置鼻胃管一側(cè)。Rouby等研究發(fā)現(xiàn)留置鼻胃管患者醫(yī)院獲得性鼻竇炎患病率高達73%鼻胃管堵塞鼻竇開口造成引流不暢，激活鼻竇局部炎癥反應(yīng)，可能是醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病的 主要原因。對于需要留置胃管的患者，應(yīng)盡量避免3經(jīng)鼻留置，Rouby等的研究認為經(jīng)口留置胃管患者醫(yī)院獲得性鼻竇炎患病率 明顯降低，因此，經(jīng)口留置胃管或行胃造屢置管可能是降低醫(yī)院獲得性鼻竇炎發(fā)病 的重要措施。3、避免胃腸脹氣胃過度膨脹使易造成胃內(nèi)容物反流，可以采取限制鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用，注 意鼻飼后有無胃潴留，監(jiān)測胃殘余容量，應(yīng)用胃腸動力藥，增加胃腸蠕動，避免腹 脹。如患者胃功能癱瘓或蠕動較差時，可考慮放置鼻

11、腸管進行管飼。無創(chuàng)通氣時尤 其應(yīng)避免胃潴留和腹脹，以減少返流和誤吸。4、營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良明顯影響機體防御反應(yīng)，也是導(dǎo)致 VAP的重要因素。提供充足的營養(yǎng) 支持是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施。腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進危重患者胃酸分泌， 減少胃內(nèi)細菌的定居。對于存在感染等并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。 值得關(guān)注的是，腸內(nèi)營養(yǎng)時患者若始終處于平臥位會明顯增加醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā) 病率。研究證實，應(yīng)用經(jīng)口腔的空腸管管飼，對于 ICU的危重患者尤為適用。但會增 加與導(dǎo)管和操作相關(guān)的費用，不推薦常規(guī)使用。一般建議，ICU的危重患者應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，若早期胃腸道不能耐受較大容積營養(yǎng)液時，應(yīng)輔以腸外營養(yǎng)使用

12、富含免疫增強作用的多種營養(yǎng)物質(zhì)(如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核甘酸) 的制劑可能會減少感染機會，還有待于進一步研究。三、與患者體位有關(guān)的治療措施1、半臥位誤吸是醫(yī)院獲得性肺炎的重要危險因素，有效防止誤吸是預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎 的重要手段。仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。研究表明機械通氣患者半 臥位時胃內(nèi)容物的返流和誤吸明顯減少。對內(nèi)科ICU 86例氣管插管機械通氣患者的隨機對照研究顯示，平臥位組醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率34,頭部抬高組(頭部和軀干部抬高45度)患者發(fā)生率顯著降低到8,(P0.01),當然，體位改變對患者 的病死率并無明顯影響。另一臨床研究指出頭部抬高大于30度，也可有效降低呼吸

13、機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Kollef等提出機械通氣第一個24h內(nèi)，仰臥位是因呼吸 機相關(guān)性肺炎導(dǎo)致患者死亡的獨立危險因素?？梢?，若無禁忌癥，無論患者是否機 械通氣和腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)放置3045度的半臥位。2、動力翻身床動力翻身床動態(tài)改變患者體位，有利于分泌物引流，可以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺 炎。無論是創(chuàng)傷、還是非創(chuàng)傷的ICU重癥患者，在ICU的前5天內(nèi)，通過翻身床自 動改變體位能夠明顯降低VAP發(fā)病率，但不減少機械通氣時間、ICU住院時間和住 院病死率。另一項對內(nèi)科ICU全身性感染的危重病人研究顯示，動力翻身床組的肺 炎發(fā)生率為3,顯著低于標準治療組(24%, P=0.04) 0可見，動力翻身床對于預(yù)防

14、VAP有一定價值。當然,由于動力翻身床價格昂貴，使其臨床應(yīng)用受到限制。四、與人工氣道有關(guān)的防治策略1、人工氣道的護理人工氣道的氣囊的主要目的是防止誤吸，維持合適的氣囊內(nèi)壓力對于防止誤吸 非常重要。但Rello等研究發(fā)現(xiàn)氣囊內(nèi)壓力小于20cmH2O寸,VAP生的危險性增加2.51倍，是VAP生的重要高危因素。定期監(jiān)測氣囊壓力，并維持適宜的氣囊 內(nèi)壓簡單易行，推薦臨床常規(guī)使用。吸痰管的污染也可能引起 VAP目前吸痰管包括開放式一次性使用吸痰管和密 閉式多次使用吸痰管兩類。密閉式吸痰管具有密閉、多次使用，減少交叉污染等優(yōu) 點，但兩者對VAP的發(fā)生率無明顯影響。最近的研究還顯示密閉式吸痰管并不需要 每

15、日更換，可降低費用。與經(jīng)鼻插管比較，經(jīng)口插管有助于防止 VAP的發(fā)生。研究顯示，經(jīng)鼻插管時間 過長會導(dǎo)致醫(yī)院獲得性鼻竇炎，鼻竇炎的分泌物容易誤吸引起肺炎，而且經(jīng)鼻插管 的彎曲度大，不利于氣道分泌物的引流。因此，應(yīng)堅持經(jīng)口插管的原則，必須經(jīng)鼻 插管者，插管時間應(yīng)小于48 ho若患者病情不能避免經(jīng)鼻插管，應(yīng)早期氣管切 開，是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎經(jīng)濟有效的方法。再次氣管插管也是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的高危因素。當給患者做脫機實驗 時，應(yīng)仔細評價患者的自主呼吸和咳痰能力，從而避免或減少再次插管的機率。2、聲門下吸引有效的聲門下吸引能夠明顯預(yù)防 VAP的發(fā)生。具有人工氣道的病人，聲門下, 氣囊上的間隙往往

16、會有含有大量細菌的分泌物潴留，氣管插管或氣管切開管的氣囊 壓力減低，甚至壓力足夠的情況下，氣囊也不能完全將氣囊，氣道間隙封閉。大量研究證明，氣囊上、聲門下聚集的分泌物誤吸下呼吸道，是導(dǎo)致VAP的常見原因。最近的隨機對照研究顯示，有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率，聲門下吸引組VAP發(fā)生率為18.4,顯著低于常規(guī)人工氣道組(32.5, P=0.03)。與持續(xù)聲門下吸 引比較，常規(guī)人工氣道組 VAP發(fā)生的危險性增加5.29倍。至于聲門下吸引是否有 效，一般認為24小時吸引量低于20ml吸引無效?？捎?,3ml生理鹽水沖洗吸引 管，使之保持通暢。因此，若有條件，對于所有人工氣道的病人，均應(yīng)常規(guī)實施

17、聲 門下抽吸，降低VAP發(fā)病率。五、與機械通氣有關(guān)的防治措施1、熱濕交換器盡管10多年前就已經(jīng)證實呼吸機管路是細菌定居和播散的重要場所，到目前 依然沒有找到很好的解決辦法。以往認為頻繁更換呼吸機管路有可能降低VAP的發(fā)生，但最近的隨機對照研究顯示，與 2天更換一次管路比較，一個病人更換一次管 路VAP的發(fā)生率并無明顯增加。因此，目前不主張頻繁更換呼吸機管路。當然，若 發(fā)現(xiàn)呼吸機管路有明顯污染時，應(yīng)及時更換。呼吸機的濕化器也是VAP的主要感染源。隨機對照研究顯示，應(yīng)用濕化器組VAP的發(fā)生率高達16,而熱濕交換器（人工鼻）組的VAP發(fā)生率顯著降低到6, o目 前認為熱濕交換器可以最大限度的減少呼吸機管路內(nèi)冷凝水的積聚，從而減少呼吸 機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。大多數(shù)患者都能耐受熱濕交換器，且使用簡便，因此，熱濕 交換器可以取代傳統(tǒng)的加濕器。2、鎮(zhèn)靜誤吸是昏迷患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的主要原因，誤吸與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā) 生顯著相關(guān)。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的 劑量。每日中斷鎮(zhèn)靜劑一次直到患者清醒，以判斷患者的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)，能 明顯縮短機械通氣的時間，減少ICU住院時間，且減少