社區(qū)老年人跌倒情況調(diào)查表

1、附錄社區(qū)老年人跌倒情況調(diào)查表第一部分：基本信息1.1您的性別：1.男2.女1.2您的民族：漢族其他（請(qǐng)說明）：_1.3您的出生年月（陽(yáng)歷）：年月1.4您的出生地點(diǎn)：現(xiàn)居住地其他：_?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_市_區(qū)（縣）1.5您的戶籍所在地：現(xiàn)居住地其他：_?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）_市_區(qū)（縣）1.6您的文化程度：不識(shí)字或識(shí)字很少小學(xué)初中高中/技校/中職大學(xué)專科大學(xué)本科及以上1.7您目前的婚姻狀況：1.未婚2.已婚3.離婚4.喪偶5.分居1.8您現(xiàn)在有多少個(gè)子女？（指健在的，包括領(lǐng)養(yǎng)等 法律意義上的子女）兒子人女兒_人無子女1.9您主要的經(jīng)濟(jì)來源：自己或配偶的退休金子女補(bǔ)助孫子女補(bǔ)助社會(huì)補(bǔ)助親戚/朋友資

2、助9.其他（請(qǐng)說明）1.9你平均每月經(jīng)濟(jì)收入：1.V5002.5009993.100014994.150019995. N20001.10您參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療公費(fèi)醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 未參加9.其它（請(qǐng)說明）1.11您過去一年的主要居住方式：獨(dú)居僅與老伴同住與子女同住與老伴及子女同住9.其它（請(qǐng)說明）第二部分：健康狀況一、自述身體健康狀況2.1您的聽力怎么樣？聽聲音聽得清楚嗎？好，聽得清楚（跳至B2）一般，聽不太清楚不好，一點(diǎn)也聽不清楚2.1.1您有沒有使用助聽器或其他提高聽力的輔助工具？1有2沒有您的視力怎么樣？好一般不好您是否有眼睛

3、方面的疾??？是2.否（跳至2.4）2.3.1您有下列哪種眼睛方面的疾病？1.老花眼2.白內(nèi)障 3.青光眼4.失明5.視網(wǎng)膜病變6.近視7.斜視8.弱視9.散光10.其它（請(qǐng)說明）目前您有沒有戴眼鏡（包括閱讀用眼鏡或各種可 幫助視力的都算）？沒有（回答2.4.1）有（回答2.4.2）2.4.1看東西是否清楚？1.很清楚2.清楚3.普通不太清楚5.一點(diǎn)也不清楚2.4.2戴了眼鏡以后，看東西是否清楚？1.很清楚2.清楚3.普通不太清楚5.一點(diǎn)也不清楚您是否有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾?。渴?.否（跳至2.6）2.5.1您患有哪些慢性疾??？（可多選）高血壓心血管病糖尿病腦血管病慢性支氣管炎哮喘胃潰瘍/胃炎椎間

4、盤突出9.關(guān)節(jié)炎2.7 .目前您走路時(shí)使用拐杖或助行器嗎？10.靜脈曲張或其它血管疾病1.使用11.低血壓2.不使用（跳至2.9）12.痔瘡2.8 .您使用哪種類型的拐杖或助行器？13.前列腺肥大1.腋拐14.貧血2.肘拐15.白內(nèi)障3.單足手杖16.帕金森氏病4.多足手杖17.風(fēng)濕病5.固定型助行器18.其它（請(qǐng)說明）6.兩輪助行器2.6 .您是否長(zhǎng)期用藥？7.四輪助行器1.是2.否（跳至2.7）8.其它（請(qǐng)說明）2.6.1藥物名稱2.8.1您使用拐杖或助行器走路是否平穩(wěn)？1.高血壓藥1.很平穩(wěn)2.心臟病藥2.平穩(wěn)3.腦血管病藥3.不太平穩(wěn)4.治療糖尿病的藥4.一點(diǎn)也不平穩(wěn)5.抗焦慮藥2.9

5、 .日?；顒?dòng)情況：6.安眠鎮(zhèn)靜劑1自己完全可以做7.抗關(guān)節(jié)藥2有些困難8.止痛藥3需要幫助9.治療骨質(zhì)增生藥4自己完全不能做10.降血脂藥打電話123411.抗抑郁藥購(gòu)物123412.其它（請(qǐng)說明）吃飯1234做飯菜12342.12.與其他同年齡的人相比，您覺得您的身體健康行走1234狀況如何？做家務(wù)12341.好于同齡人洗澡12342.和同齡人一樣健康洗衣服12343.比同齡人更容易生病上廁所12344.不清楚使用交通工具1234三、健康行為情況穿衣12342.13.您是否飲酒？服藥12341.是梳頭、刷牙等12342.否（跳至2.14）處理自己錢財(cái)12342.13.1過去一年，您飲酒的頻率

6、？二、自覺健康狀況1.每周至少飲酒3次2.10 .您認(rèn)為您目前的身體健康狀況如何？2.每周飲酒1-2次1.很好3.偶爾聚會(huì)時(shí)少量飲（跳至2.14）2.好2.13.2如果每周飲酒，您平均每次飲酒的量相當(dāng)于 多少飲酒單位？（由調(diào)查員換算）3.一般（50g40度及以上白酒=2； 50g40度以下白酒=1.5；4.不好500g葡萄酒=5； 1瓶啤酒=2； 1聽啤酒=1； 500g黃5.很不好酒=6.5 ；若為藥酒請(qǐng)注明）2.11與過去一年相比，您覺得目前身體健康狀況如2.14 .您是否參加體育鍛煉？何？1.是1.好多了2.否（跳至C部分）2.好一些3.差不多4.差一些5.差多了2.14.1過去一年，您

7、參加體育鍛煉的情況？3.2過去一年中，您跌倒了幾次？1.每天1. 1次2.一星期3-4次2.2次3.一星期1-2次3.3次4.一星期不足1次4.3次以上（請(qǐng)說明）：_5.其它（請(qǐng)說明）3.3跌倒發(fā)生的季節(jié)？2.14.2您最經(jīng)常參加的鍛煉項(xiàng)目或健身活動(dòng)是什1.春季么？2.夏季1.散步3.秋季2.太極拳/太極劍4.冬季3.健身操/跳舞3.4跌倒發(fā)生的時(shí)間？4.氣功/武術(shù)1.清晨（10點(diǎn)前）5.慢跑2.上午6.游泳3.中午7.騎自行車4.下午8.其它（請(qǐng)說明）5.晚上2.14.3平均每次鍛煉時(shí)間（分鐘）？ _6.深夜2.14.4您平常運(yùn)動(dòng)有沒有流汗？3.5跌倒發(fā)生的地點(diǎn)？1.流很多汗3.5.1室內(nèi)：

8、2.流一些汗1.臥室2.浴室3.廁所4.客廳3.沒流汗5.廚房6.臺(tái)階7.其它（請(qǐng)說明）第三部分：跌倒的發(fā)生情況3.5.2室外：3.1過去一年中，您跌倒過嗎？1.小區(qū)2.馬路/人行道3.公園4.樓梯1.是5.超市6.菜市場(chǎng)7.它（請(qǐng)說明）2.否（跳至第四部分）3.6跌倒時(shí)的光線如何？6.上下樓梯7.上下交通工具或乘坐交通工具時(shí)1.漆黑2.昏暗3.一般4.明亮8.其它（請(qǐng)說明）_5.晃眼6.記不清3.10跌倒發(fā)生之前，有無下列癥狀？（可多選）3.7跌倒時(shí)的天氣如何？1.頭輕飄飄或頭暈2.心悸或頭痛1.晴天 2.陰天 3.下雨4.下雪3.呼吸短促（喘不過氣）4.腿無力/腿發(fā)軟5.大風(fēng)6.大霧5.喪

9、失意識(shí)6.大小便失禁3.8跌倒的原因？7.眼前發(fā)黑8.其它（請(qǐng)說明）1.絆倒（地面不平/臺(tái)階/門檻/雜物）3.11跌倒前是否飲酒？2.滑倒（地面 光滑/水/雪/冰/砂）1.是（飲酒量）3.樓梯不安全因素（不平/破/高/窄/沒有扶手）2.否4.活動(dòng)過度3.12跌倒前是否服藥？5.鞋子不合適/衣服太長(zhǎng)1.是（藥物名稱）6.照明差2.否7.踏/坐空3.13跌倒后是否嘗試自己站起來，卻又跌倒？8.行走太快/步幅大1.沒有9.其它（請(qǐng)說明）2.有3.9跌倒時(shí)您正在做什么？3.不知道3.9.1室內(nèi)：3.14跌倒后有無尋求幫助？1.走動(dòng)2.做家務(wù)3.看護(hù)孩子1.有4.突然轉(zhuǎn)身或站起5.洗澡 6.大小便2.無

10、（跳至4.15）7.俯身拾物8.登高取物9.轉(zhuǎn)身3.14.1尋求幫助的方式？（可多選）10.其它（請(qǐng)說明）1.大聲呼叫2.打電話給家人或朋友3.9.2室外：3.撥打1204.請(qǐng)鄰居幫忙1.走路2.購(gòu)物3.看護(hù)孩子5.其它（請(qǐng)說明）4.突然轉(zhuǎn)身或站起5.運(yùn)動(dòng)3.15跌倒后是否受傷？是否（跳至4.16）3.15.1跌倒受傷的部位？（可多選）1.頭部（不包括臉）2.臉（包括五官） 頸4.上肢5.下肢6.胸腹部 背部8.手9.腳10.內(nèi)臟3.15.2跌倒受傷的種類？（可多選）1.擦傷2.瘀傷3.扭傷4.撕裂傷5.骨折6.關(guān)節(jié)脫位7.挫傷其它（請(qǐng)說明）3.15.3傷后處理情況？1.未作處理2.自行處理門

11、診或急診治療4.住院治療其它（請(qǐng)說明）3.16跌倒后情緒、行為變化？（可多選）1.無變化2.情緒低落3.害怕再次跌倒 急躁/脾氣變壞5.自信心下降 日常活動(dòng)減少7.其它（請(qǐng)說明）第四部分：對(duì)跌倒的認(rèn)知和態(tài)度4.1您害怕跌倒嗎？害怕不害怕4.2您認(rèn)為自己容易跌倒嗎？1.容易2.不容易3.不知道4.3您認(rèn)為跌倒導(dǎo)致的后果如何？1.嚴(yán)重2.較嚴(yán)重3.一般4.沒事5.不知道6.說不清4.4您認(rèn)為骨質(zhì)疏松（或缺鈣）和跌倒有關(guān)系嗎？1.有關(guān)系2.沒有關(guān)系3.不知道4.5您認(rèn)為藥物的使用情況和跌倒有關(guān)系嗎？1.有關(guān)系2.沒有關(guān)系3.不知道4.6您認(rèn)為居家環(huán)境情況和跌倒有關(guān)系嗎？1.有關(guān)系2.沒有關(guān)系不知道（

12、選、者跳至4.7）4.6.1您認(rèn)為下列哪些居家環(huán)境情況和跌倒有關(guān)? （可多選）1.地面濕滑2.光線的強(qiáng)弱 3.家具的擺放過道、馬桶旁、洗手臺(tái)旁和浴室扶手的安裝 情況椅子（或沙發(fā)）的高低度及柔軟度存放物品的櫥子的高低度電線與延長(zhǎng)線固定的情況其它（請(qǐng)說明）4.7您認(rèn)為穿的鞋子和跌倒有關(guān)系嗎？1.有關(guān)系2.沒有關(guān)系不知道（選、者跳至4.8）4.7.1您認(rèn)為下列哪些情況和跌倒有關(guān)？（可多選）1.鞋子太大/太小2.鞋跟過高3.鞋底滑鞋底硬5.在家穿拖鞋6.其它（請(qǐng)說明）4.8您認(rèn)為下列樓梯的設(shè)置情況中哪些和跌倒有關(guān)?（可多選）1.樓梯的高低2.樓梯的照明3.樓梯的安全扶手4.階梯表面的防滑裝置其它（請(qǐng)說明）4.9您認(rèn)為跌倒可以預(yù)防嗎？1.可以2.不可以3.不知道（選2、3者跳至4.10）4.9.1您是否采取了預(yù)防跌倒的措施？1.是2.否（跳至4.9）4.9.2您采取了下列哪些措施預(yù)防跌倒？（可多選）1.不活動(dòng)/少活動(dòng)2.走路不著急