社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置申請書(惻)(惻)帶*凱羯僉蠱州P1兇花mnc折 ss -SIB 瑚0卷攝矗A兇犯 -京蚩填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處醫(yī)療機構(gòu)登記代碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式：（我集體、私人、中外合資合 其他）三二體L機構(gòu)性質(zhì) 注冊資金 服務(wù)方式服務(wù)項目口營利性、口非營利性（萬元）口社區(qū)門診口住院口家庭病床口巡診其他L：房屋建筑面積：Irf設(shè)置床位：張職工人數(shù):人核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）:出生年月學(xué)歷出生年月學(xué)歷（一）服務(wù)半徑公里，覆蓋平方公里，法定代表人資料：姓名性別專業(yè) 職務(wù) 職稱 主要負責(zé)人資料：姓名性別專業(yè) 職務(wù) 職稱、 機構(gòu)設(shè)

2、置（二）有（無）示意圖:口標(biāo)牌規(guī)范、口環(huán)境優(yōu)美、口衛(wèi)生整潔、口功能分區(qū)合理。（三）站服務(wù)常住人口為人二、基本設(shè)施L1（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的房屋建筑面積 為國有產(chǎn)權(quán)、口自主產(chǎn)權(quán)、口租賃、口其他。（二）科室設(shè)置有：口全科診室、口治療室、口處置室、口預(yù)防接種室、口健康信息管理室L1其他科室有：等。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站常用設(shè)備：III口診斷床、口聽岫 口血壓計、口體溫計、口心 電圖機、口觀片燈、口身高體重器、口出診箱、口治療 推車、口急救箱、口供氧設(shè)備、口電冰箱、口脈診枕、 口針灸器具、口火罐、口必要的消毒滅菌設(shè)施、口藥品 柜、口檔案柜、口電腦及打印設(shè)氤 口電話等通訊設(shè)備、 口健康教育影像岫口污水處理

3、設(shè)備其他設(shè)備：（五）已獲得點醫(yī)療保險，并有（無）湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定的常用藥品和急救藥品。人員類別經(jīng)全科 醫(yī)師培 訓(xùn)（人）從事主要工作坐診公衛(wèi)（人）（人）執(zhí)業(yè)注冊地點本站其他（人）（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類人 其中：1、西醫(yī)類高級職稱人；中級職稱人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人；2、中醫(yī)類中級以上（含中級）職稱人三、公衛(wèi)及其他人員情況人員類別姓名性 別年專業(yè) 學(xué)歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專（兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病管理專（兼）干B超人心電1圖人員放射人員藥劑人員其四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部管理辦法（衛(wèi)婦社發(fā)2006239號） 第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：口各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)責(zé)；口各類人員崗位責(zé)任制；口各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎懲制度；口社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工1、2、3、4、作規(guī)范；5、口社區(qū)常見病的診療制度6、口醫(yī)療差錯及事故防范制度；7、口服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價制度；8、口醫(yī)療廢物管理制度；9、口財氤藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10、口檔案、信息資料管理制度；11、口其他有關(guān)制度是否懸掛口服務(wù)時間、口服務(wù)承諾、口服務(wù)項目、口主 要收費標(biāo)準(zhǔn)、口傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠、 減免登記、統(tǒng)計圖標(biāo)事五、各級單位及行政部門意見申請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)