左主干閉塞的急診PCI原則

1、左主干閉塞的急診PCI原則一、左主干閉塞病變及其特點(diǎn)左主干病變是指左冠狀動脈主干的病變，通常由動脈粥樣硬化、多 發(fā)大動脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致，主干開口病變斑塊多延續(xù)至主動 脈壁,具備所有開口病變的特點(diǎn)，富含彈性纖維,近年來越來越多見到 由于LAD或LCX近端/開口支架植入術(shù)后血栓形成所導(dǎo)致左主干急性閉 塞。左主干病變分為有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭橋至左冠脈 支或多支主干通暢的血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)枝循環(huán)；以及 無保護(hù)左主干病變：指不存在上述移植血管橋和自身的側(cè)枝循環(huán)者。無 保護(hù)左主干閉塞所導(dǎo)致的急性心肌梗死后果極其嚴(yán)重，極易出現(xiàn)室顫、 心臟驟?；蛐脑葱孕菘?，病死率極高。左主

2、干遠(yuǎn)端病變，即前三分叉（左 主干、前降支及回旋支）病變，具備所有分叉病變的特點(diǎn)，左主干病變 具有血管直徑較大、病變長度較短及較少扭曲、大部分病變復(fù)雜的特征。左主干閉塞病變的急診PCI及其效果由于大部分該類患者存在嚴(yán)重的心原性休克及嚴(yán)重再灌注損傷，溶 栓治療往往不能獲得滿意的再灌注效果,而急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （percutaneous co ronary intervention , PCI）治療應(yīng)該是首選的， 如果不能獲得滿意的灌注，可考慮急診冠脈搭橋術(shù)。不少研究顯示1 - 3,即使接受急診PCI ,病死率仍高達(dá)30%左右甚至更高。左主干急性 閉塞或嚴(yán)重狹窄所致的急性心肌梗死患者病情兇險

3、，其中部分患者可能 沒有機(jī)會到達(dá)醫(yī)院接受急診冠脈造影，真實(shí)的發(fā)生率并不明確。Lee等 4的回顧性研究顯示，左主干急性病變導(dǎo)致的AMI在入院時發(fā)生心原 性休克者高達(dá)80%o即使接受了再灌注治療，其病死率仍可高達(dá)50% 以上。Vis等的一項薈萃分析共納入977例無保護(hù)左主干的急診PCI病 例，其中252例（26% ）合并心源性休克，統(tǒng)計分析顯示30天的死亡 率在心源性休克組為55%，在非心源性休克組為15%（ P0.001 ）5o LEMANS注冊研究對252例合并左主干病變的患者（其中58%為非 ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者）行PCI，并比較藥物洗脫支架與 裸金屬支架的療效6。結(jié)果顯示,P

4、CI干預(yù)左主干病變有較好的遠(yuǎn)期效 果,尤具是對于左主干遠(yuǎn)端病變者；藥物洗脫支架的遠(yuǎn)期主要不良心血 管事件發(fā)生率低于裸金屬支架。根據(jù)SHOCK試驗結(jié)果，美國心臟病學(xué) 會（ACC ） /美國心臟協(xié)會（AHA ）介入診治指南建議AMI發(fā)病36小 時內(nèi)，休克18小時內(nèi)行直接PCIO對于左主干病變而外科手術(shù)風(fēng)險高 的患者，PCI可以作為冠狀動脈旁路移植術(shù)的替代治療。2009年美國 AHA介入診治指南將左主干PCI從DI類適應(yīng)證提升為Hb類適應(yīng)證。由于左冠狀動脈主干急性閉塞或嚴(yán)重狹窄所致的AMI患者不論是 否接受再灌注治療均有較高病死率，因此探討此類患者的危險因素，從 而早期識別極高?；颊撸哂鞋F(xiàn)實(shí)的臨床

5、意義。不少研究顯示:對于梗 死相關(guān)動脈為左主干的AMI患者，發(fā)病后存活者多為左主干非完全閉 塞,或存在較好側(cè)支循環(huán)，或為右冠狀動脈優(yōu)勢；急診PCI有可能降低 病死率，并提高遠(yuǎn)期預(yù)后。Lee等4的研究結(jié)果亦表明，對術(shù)前血流為 TIMI 2級以上者行急診PCI可以降低病死率。北京朝陽醫(yī)院心臟中心 的單中心研究7顯示,28例左主干急性閉塞或嚴(yán)重狹窄所致的AMI 患者中有15例（53.6% ）患者在入院時合并心原性休克，院內(nèi)死亡共 10例（病死率35.7% ）,合并心原性休克的15例患者院內(nèi)死亡共8 例（病死率53.3% ）；術(shù)后3個月的累積生存率為64.3% ;與存活組 比較,死亡組入院時即處于休克

6、狀態(tài)的比例較高，無側(cè)支循環(huán)的比例也 較高。值得注意的是，該研究中有4例患者在血流恢復(fù)TIMI 3級后反 而在短時間內(nèi)病情急劇惡化，均于術(shù)后1小時內(nèi)死于導(dǎo)管室（4例患者 術(shù)前血流均TIMI 1級，其中3例患者在入院時存在心原性休克）,這 說明入院時合并心原性休克的患者在開通左主干后，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重再 灌注損傷，而策略性地開通血管,給予患者適當(dāng)?shù)娜毖筮m應(yīng)，有利于 減輕再灌注損傷，避免嚴(yán)重再灌注損傷，以減輕心肌頓抑和惡性心律失 常。已經(jīng)有研究8顯示，再灌注后即刻使用球曩低壓力擴(kuò)張阻斷血流 30秒，繼而灌注30秒，反復(fù)24次，然后長時間灌注，如此能夠顯 著減少梗死面積，提高心肌微循環(huán)灌注，然而結(jié)果尚

7、需更大樣本臨床資 料的驗證。北京朝陽醫(yī)院的經(jīng)驗表明，對于沒有側(cè)支、血流差、前三叉、病變復(fù)雜的左主干合并AMI病人、應(yīng)該高度重視、要合理運(yùn)用血/板Ilb/IIIa受體抑制劑、血栓抽吸術(shù)、缺血后適應(yīng)、IABP和ECMO技術(shù)7,9-llo左主干病變所致AMI急診PCI術(shù)后常常會出現(xiàn)上消化道出血或應(yīng) 激性潰瘍（應(yīng)用替羅非班者更多見）、急性腎功能衰竭、肺部感染等并 發(fā)癥,這些都是增加院內(nèi)死亡的重要原因。因此,對于此類患者，需要 積極抗感染、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、無創(chuàng)呼吸機(jī)或床旁血濾，IABP的使 用最好在2周以上，以最大程度提高其生存率。三、左主干閉塞病變的急診PCI技術(shù)細(xì)節(jié)左主干閉塞病變的急診PCI,要求

8、術(shù)者有豐富的經(jīng)驗、嫻熟的技巧 與良好心理素質(zhì)，術(shù)中操作宜果斷、沉穩(wěn)、簡潔、流暢以及快速。左主干開口病變是最危險的病變，也是最容易被忽視的病變，通常 在頭位顯示更清楚,根據(jù)在左竇內(nèi)開口位置選擇左右前斜和正位投照， 尤其是短左主干,在左冠脈造影時應(yīng)首先觀察該部位情況，如發(fā)現(xiàn)病變 更應(yīng)輕柔操作并盡快結(jié)束造影。左主干體部/主干段病變是較容易顯示 和發(fā)現(xiàn)的，頭位和足位均可清楚暴露該部位病變。左主干末端病變，左 主干末端病變往往累及前降支和回旋支開口 ,通常在足位會顯示更加清 楚，蜘蛛位僅能清楚顯示主干末端三分叉部位,而前降支和回旋支近段 在此位置上是短縮的，如上述位置均受累,在右前斜足位應(yīng)該能充分顯 示

9、整個病變情況。PCI入路上盡量采用股動脈路徑，因其操作簡單、迅速，血管較少 痙攣與變異，可保證手術(shù)順利、快速完成，但是一旦需要更換特殊器械 可不受導(dǎo)管和路徑的限制。如股動脈入路困難也可選則扌堯動脈或肱動脈 入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時，扌堯動脈入路將會使介入手術(shù)受到很 大限制。PCI操作時一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀察除外鈣化。 省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險，影響支架術(shù)后的即 刻最小腔徑，造成支架貼壁不良。預(yù)擴(kuò)張宜選用直徑為2.0至2.5毫米 的半順應(yīng)性球曩，擴(kuò)張的時間10秒，壓力6大氣壓-8大氣壓，不宜 高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂乃至夾層等并發(fā)癥。支架擴(kuò)張釋放的時間1

10、0 秒，壓力12大氣壓16大氣壓，用于開口病變的壓力宜較大，為了支 撐延至主動脈竇壁上的動脈胡樣硬化斑塊，左主干開口和主干段應(yīng)選擇 強(qiáng)支持力的管狀閉環(huán)支架，而分叉處可選用開環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán) 狀支架，或纏繞支架。支架的長度,在不影響分支的前提下，應(yīng)盡量長 地覆蓋所有病變，支架釋放宜采取短暫高壓力釋放，釋放時應(yīng)同時推注 造影劑，判斷支架釋放直徑與參考血管直徑是否相匹配，如小于參考血 管直徑，應(yīng)增大壓力直至兩者相匹配。壓力泵內(nèi)造影劑應(yīng)經(jīng)過1:1 （造 影劑:水）的稀釋，使擴(kuò)張后球曩能夠迅速回縮,減少對血流的影響。支 架釋放務(wù)必使其貼壁良好，一旦出現(xiàn)血栓形成，則危害巨大。左主干遠(yuǎn)端分叉病變的PC

11、I策略，單支架抑或雙支架，需要根據(jù)前 三叉病變的形態(tài)與特點(diǎn)靈活決定，以保證優(yōu)勢血管的前向血流為目的， 而不宜過于追求完美，以免術(shù)式復(fù)雜化、操作時間增加、術(shù)中風(fēng)險增加。、有關(guān)IABP的應(yīng)用建議對于左主干閉塞的AMI患者應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)是必 要的,尤其對于左主干完全閉塞且無側(cè)支循環(huán)者。雖然最新的IABPSHOCK 2研究結(jié)果不支持在接受早期血運(yùn)重建 的心源性休克患者中常規(guī)置人IABP ,但是在2013年ACCF / AHA的 STEMI指南中，仍建議對藥物治療難以很快穩(wěn)定的心源性休克患者置人 IABP （ Ha推薦）。對于無保護(hù)左主干的急診PCI,尤其是并發(fā)心源性 休克的患者，置入IABP支持應(yīng)該有助于改善心功能和冠脈灌注。對于 部分術(shù)前尚未發(fā)展為心源性休克的患者，也應(yīng)預(yù)防性置人IABP ,有助 于避免快速恢復(fù)血流后，因為可能的嚴(yán)重再灌注損傷