術(shù)后肝功能障礙postoperativehepaticinsufficiency

1、術(shù)后肝功能障礙postoperativehepaticinsufficiency概念 各種致肝損傷因素使肝細胞（肝實質(zhì)細胞和枯否細胞）發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。 其晚期階段稱為肝衰竭，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。分 類 急性肝功能不全慢性肝功能不全發(fā)病特點1、發(fā)病急，病情重2、1224小時后出現(xiàn)黃疸3、24天即從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷4、伴有出血傾向故又稱暴發(fā)性肝功能衰竭1、病程較長，病情進展緩慢2、病情多在某些誘因作用下迅速加劇，重者昏迷常見病因暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物或毒物中毒、妊娠期脂肪肝等肝硬

2、化失代償期和部分肝癌晚期肝功能不全的病因與分類 肝功能障礙的原因及臨床特征一膽紅素血癥1.原因：大手術(shù)或大量輸血后膽紅素負荷或肝臟清除能力膽紅素負荷 ：溶血、膿毒血癥、大血腫吸收、輸血肝臟清除能力：低氧血癥、循環(huán)衰竭、其他因素2.表現(xiàn)：重度黃疸、伴堿性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血內(nèi)轉(zhuǎn) 氨酶變化，肝功衰竭少見，黃疸恢復較慢、逐步消退二肝炎(一) 缺血性肝炎1.原因：麻醉或手術(shù)致休克、低BP術(shù)后急性肝小葉中央大片壞死2.表現(xiàn)：血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平急劇升高，但黃疸常不嚴重3.特點：非真正的炎性壞死，如無其他并發(fā)癥,多幾日內(nèi)恢復4.鑒別：缺血性肝炎，術(shù)后數(shù)日內(nèi)癥狀最重病毒性肝炎，很少在術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)?。ǘ?/p>

3、與吸入麻醉藥物相關(guān)的肝損害1.氟烷相關(guān)性肝損害(1) 氟烷相關(guān)性肝損害的分型及臨床特征型：原因：與氟烷肝臟生物轉(zhuǎn)化過程中還原反應(yīng)過度有關(guān)特點：常用氟烷24h內(nèi)出現(xiàn)，肝功僅輕度異常，持續(xù)僅一周 左右，并發(fā)癥少見，無須特殊治療可自愈型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后810天出現(xiàn)肝炎的臨床表現(xiàn)治療：對癥處理，死亡率50%，有條件可考慮原位肝移植術(shù)發(fā)病機理：氟烷代謝物作為半抗原誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致(2) 預防：避免使用：既往用后曾出現(xiàn)不明原因黃疸， 兩次使 用間時距太短， 肥胖患者慎用， 中年女性， 肝炎 或肝功損害者2.其他吸入麻醉藥物的肝損害(1) Enflurane與Isoflurane：發(fā)生率明顯低于

4、氟烷。 原因：代謝率低于氟烷，代謝方式不同(2)七氟醚與地氟醚：使用不長，有待進一步評價(3)甲氧氟烷：與氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性三、肝內(nèi)膽汁淤滯1.原因： 大手術(shù)，特別是腹部或心血管手術(shù)后 圍術(shù)期長期胃腸外營養(yǎng) 急性無結(jié)石性膽囊炎或胰腺炎2.機制：不明急性肝衰竭acute hepatic failure(AHF)定義：肝細胞迅速而大量壞死，使肝功能嚴重受損所引起的綜合征，其特點是黃疸急劇加深，進行性神志改變直至昏迷，并有出血傾向、腎功能衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時間顯著延長等。一、病因1、肝炎病毒2、其他病毒3、藥物、毒物、化學物質(zhì)4、缺血缺氧性肝壞死5、急性脂肪變性綜合征6、肝重度

5、幼稚細胞浸潤二、發(fā)病機制病因不同機制不同1.內(nèi)毒素、病毒、免疫復合物刺激巨噬細胞、肝枯否細胞產(chǎn)生大量白介素1、腫瘤壞死因子刺激T細胞產(chǎn)生干擾素(INF-,INF-) 通過復雜的協(xié)同作用與連續(xù)反應(yīng)造成肝細胞壞死AHF2.藥物：治療劑量內(nèi)：個體變態(tài)反應(yīng)或特異性體質(zhì)所致 超劑量毒性反應(yīng)3.肝缺血、缺氧爆發(fā)性肝衰竭，老年人、休克病人4.肝動脈結(jié)扎、栓塞治療時，適應(yīng)癥選擇不當或誤傷主支肝血管突然閉塞肝臟缺血AHF三、臨床表現(xiàn)1.進行性全身乏力2.消化道癥狀日趨顯著，不因黃疸出現(xiàn)而減輕3.黃疸迅速加深，凝血酶原時間顯著膽堿酯酶活力明顯血氨4.特有的臭味、肝進行性縮小5.早期以性格、行為改變的神經(jīng)精神障礙(

6、肝性腦病)，晚期昏迷黃疸的眼部表現(xiàn) 腹水四、并發(fā)癥 1.腦水腫 2.出血傾向與出血 3.肝腎綜合征 4.電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 5.內(nèi)毒素血癥及繼發(fā)感染 6.心肺功能異常 7 .低血糖 8.腹水 9.感染五、診斷早期診斷是關(guān)鍵，依據(jù)如下1.一般癥狀及消化道癥狀有逐漸加重的趨勢2.黃疸前期短，迅速加深，膽紅素272340umol/L3.性格、行為改變4.皮膚粘膜出血5.肝臭，肝縮小6.腦電圖異常六、治療1.基礎(chǔ)治療：(1)絕對臥床休息，加強護理(2)保證每日足夠的熱量和補充多種維生素(3)適量補充新鮮血、新鮮血漿、白蛋白及各種凝血因子(4)應(yīng)用細胞活性藥物2.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡3.促進肝細胞再生4.肝性腦病的治療5.支持心、肺、腎功能，預防感染和出血6.外科治療：(1)血液凈化療法(2)交換輸血與血漿置換(3)肝移植肝移植術(shù)后常見問題及治療原則排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng) 多見于術(shù)后57日 三聯(lián)征 臨床表現(xiàn)多部典型 治療：大劑量激素沖擊；再次肝移植 慢性排斥反應(yīng) 術(shù)后6周到9個