ECMO支持下心臟急危重癥救治總結(jié)及早期康復(fù)探討要求

1、ECMO支持下心臟急危重癥救治 總結(jié)及早期康復(fù)探討要求目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索早期多用于兒童ARDS目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索ECMO(extracorporeal membrane oxygenation)體外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support)將

2、體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過人工心肺旁路氧合重新注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到心肺部分替代作用。目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索VA轉(zhuǎn)流靜脈動(dòng)力泵人工肺動(dòng)脈方法：為心肺聯(lián)合替代的方式 VV轉(zhuǎn)流方法：為肺替代的方式 靜脈動(dòng)力泵人工肺靜脈For Heart：Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload requirement and congestion人工心維持血壓和組織灌流

3、休息: 減少心肌負(fù)荷ECMOShort-term cardiopulmonary supportBuy time to decide the next stepRecoveryTransplantationlong-term device (ventricular assist device)Operation (CABG, pulmonary embolectomy,.)Give-upECMO 建立方法：ECMO 灌注系統(tǒng)由Medtronic 的Biopump 離心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂層管道套裝和插管等組成。Stockert III 變溫水箱。預(yù)充液采用復(fù)方電解質(zhì)注射液1000

4、 ml。切開右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈同時(shí)全身肝素化( 1 mg /kg) ，分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈插入15 Fr ( 6 12cm) 和19 Fr( 35 45 cm) 插管，行股靜脈股動(dòng)脈( VA) ECMO，為防止肢體遠(yuǎn)端缺血常規(guī)于股動(dòng)脈插管旁另連接一旁路，用14 G 中心靜脈導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端股動(dòng)脈。目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索13 ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀在國內(nèi)：ECMO主要用于心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。國外:ECMO主要用于治療兒童或成人的呼吸衰竭及

5、心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。我院是國內(nèi)應(yīng)用ECMO三個(gè)第一應(yīng)用最早； 在FM和危重ACS支持方面數(shù)量最多成功率高；ECMO團(tuán)隊(duì)出外地和轉(zhuǎn)運(yùn)救治危重患者最多；目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索 急性心肌梗死 心臟驟停 FM并心原性休克 大血管及心臟損傷 ARDS 心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后支持 大面積肺栓塞 ECMO在我院的應(yīng)用現(xiàn)狀:目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下FM的救治ECM

6、O支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索爆發(fā)性心肌炎的ECMO支持治療心肌炎短時(shí)間內(nèi)病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)心源性休克，急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等稱為FM 。發(fā)病率占心肌炎的20%至30%。病死率在50%至75% 。符合下列其中一項(xiàng)即應(yīng)立即安置ECMO：1、在應(yīng)用血管活性藥物升壓藥物基礎(chǔ)上，和/或應(yīng)用IABP輔助后收縮壓仍80mmHg；2、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后；3、泵功能衰竭，左心收縮功能不全( EF 35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持續(xù)性室速、室顫。ECMO支持下FM的救治查閱文獻(xiàn)證實(shí)中山市人民醫(yī)院是國內(nèi)最早在FM救治中使用ECMO支持的。 自2004 年1 月

7、2015年5月ECMO 輔助爆發(fā)性心肌炎共26例，11 例為男性，15 例為女性，年齡15 64 歲。其中IABP 聯(lián)合ECMO 輔助4 例。結(jié)果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO 輔助時(shí)間存活組為58、7h，死亡組為76、8 h。ECMO輔助下FM轉(zhuǎn)歸分析說明心肌損害的程度和范圍、腦出血、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭是影響ECMO支持下的FM預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。 撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)：EF 值超過40%，脈壓差恢復(fù)正常，混合靜脈血氧飽和度超過70%；有并發(fā)癥患者在發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥前，如心功能未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)決定是否需更換器械或更換為心室輔助裝置或進(jìn)行心臟移植。我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18

8、例FM患者，出院后心功能均恢復(fù)至正常水平，最長跟蹤隨訪10年未見異常。目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下FM的救治ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索ECMO支持下ACS的救治AMI并發(fā)致命性心律失常、心臟驟停，其死亡率50-80，雖經(jīng)藥物及IABP等輔助治療，仍無急診冠脈介入的時(shí)機(jī)。 ECMO可使高危AMI患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為進(jìn)行冠脈介入治療提供必備的條件。 急性心肌梗死典型病例就診前情況 患者，徐XX，男性，37歲。 2006年9月12日7時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)悶痛，伴有氣促、

9、心悸、出冷汗，持續(xù)約30分鐘癥狀有所緩解。即到我院門診就診。 約10AM候診時(shí)突發(fā)胸痛，疼痛劇烈，伴有出大量冷汗及氣促，隨后出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。即予以胸外按壓和氣管插管，心電監(jiān)護(hù)提示室顫，予以非同步電除顫后患者仍反復(fù)出現(xiàn)室顫、神志不清。車床緊急轉(zhuǎn)送入內(nèi)科ICU進(jìn)行搶救。在心臟中心時(shí)情況及急救入監(jiān)護(hù)室情況介紹 患者于10：25AM進(jìn)入ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等圓等大，對光反射消失，血壓測不到，帶入經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)提示為室顫。入室時(shí)搶救情況介紹 持續(xù)胸外按壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)電除顫等處理后，患者仍頻繁出現(xiàn)室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng), 血壓測不出。室顫當(dāng)時(shí)心電圖ECMO輔

10、助治療 患者入室后經(jīng)過除顫和積極的藥物治療仍反復(fù)出現(xiàn)室顫，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血氧飽和度80%左右，深昏迷，血壓測不到，經(jīng)心內(nèi)科、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室及ECMO小組討論后決定予上ECMO。 (于9月12日上午10點(diǎn)50分上ECMO治療)采用股靜脈-動(dòng)脈方式 流量 氧氣 3L /min行ECMO后監(jiān)護(hù)及呼吸機(jī)使用情況行ECMO后患者生命征尚穩(wěn)定,呼吸平順,SPO2 100%，但仍反復(fù)出現(xiàn)室顫ECMO輔助后即刻心電圖40中山市人民醫(yī)院 2022/8/9送介入室行冠脈介入治療 根據(jù)心電圖檢查考慮為：冠心病，急性前壁、側(cè)壁心肌梗死，TNT和心酶均為陰性，決定送介入室行冠脈造影。(于12:25PM送介入治療）介

11、入治療情況介紹結(jié)論：冠心病，前降支病變，PCI術(shù)介入治療后返室情況1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔，對光反射遲鈍，血壓平穩(wěn)，機(jī)械通氣，竇性心律。停ECMO前情況于12/9 5PM停機(jī)，ECMO輔助6小時(shí)10分鐘神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，竇性心律，血壓平穩(wěn)，機(jī)械通氣。停ECMO前心臟彩超結(jié)果45中山市人民醫(yī)院 2022/8/9停ECMO前心電圖于12/9 5PM停機(jī)46中山市人民醫(yī)院 2022/8/9停止ECMO治療經(jīng)過 至12/9下午5點(diǎn)，患者生命征趨于穩(wěn)定，無再出現(xiàn)室顫。復(fù)查胸片未見異常，患者予鎮(zhèn)靜后呈嗜睡狀。經(jīng)院內(nèi)專家會診后決定予可停用ECMO治療，保

12、留機(jī)械通氣治療。停止ECMO治療后，SaO2 96%以上。 于12/9 5PM停用ECMO 停ECMO后的治療一：繼續(xù)機(jī)械通氣治療，模式:ASB+PEEP。二：逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、營養(yǎng)心肌治療。四：監(jiān)測心電、維持水電解質(zhì)平衡 。停機(jī)械通氣治療 13/9 7:30Am患者停用所有鎮(zhèn)靜藥后無煩躁不安。心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。監(jiān)護(hù)儀示:SaO2 98%以上。予停止機(jī)械通氣治療，改為經(jīng)氣管插管內(nèi)吸氧，流量5L/分鐘， SaO2 96%以上，患者無不適，一小時(shí)后予拔除氣管插管,患者呼吸平順。停呼吸機(jī)后胸片停機(jī)后胸片停止機(jī)械通氣治療后患者情況及治療經(jīng)過一：患者神志清、無氣

13、促，對答切題，肢體活 動(dòng)自如，生命體征平穩(wěn)。二：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/分鐘，監(jiān)護(hù)儀示： SaO2 98% 。 三：心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。四：反復(fù)復(fù)查胸片示肺水腫呈吸收好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室 至15/9 9AM患者已無不適,生命征平穩(wěn)。即轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。本病例是在ECMO支持下，成功搶救AMI引起的呼吸心跳驟停90分鐘的病例，是我院成功搶救此類病例的第二例，2013-至今共搶救此類病例10例。體 會（一）判斷并掌握ECMO的適應(yīng)癥 如為可逆性心肺功能損害，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在出現(xiàn)多器官衰竭前盡早使用ECMO ，不能貽誤最佳處理時(shí)機(jī)。體 會（二）團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 ECMO小組與心臟中心、急診科、重癥治療科、手術(shù)麻醉

14、科、血管外科的協(xié)作，協(xié)作精神是保證ECMO成功的基礎(chǔ)。體 會（三） 經(jīng)典的心肺復(fù)蘇急救技術(shù)非常重要 當(dāng)務(wù)之急是在院內(nèi)和社會上普及此技術(shù)，不要輕易放棄。體 會（四）即使在ECMO支持下，仍需積極糾正各種致命心律失常，降低心肌耗氧。生命體征平穩(wěn)后，要及時(shí)撤除ECMO，減少并發(fā)癥的發(fā)生。體 會（五）IABP 與VA ECMO 的聯(lián)合可將VA ECMO的非搏動(dòng)性灌注轉(zhuǎn)換成搏動(dòng)性，更接近人體生理狀態(tài)，IABP有利于冠脈的灌注。IABP 與VA ECMO聯(lián)合應(yīng)用后患者血壓提升，中心靜脈壓明顯下降，減輕了心臟負(fù)荷，使ECMO 運(yùn)行時(shí)間減少，在患者循環(huán)穩(wěn)定后由IABP 單獨(dú)繼續(xù)輔助。減少長時(shí)間ECMO 運(yùn)行帶

15、來的并發(fā)癥，避免ECMO 撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)。目 錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索心臟康復(fù)主要內(nèi)容藥物處方戒煙處方（危險(xiǎn)因素）心理處方營養(yǎng)處方健康教育處方運(yùn)動(dòng)處方（CR核心）心臟康復(fù)分期第期 - 院內(nèi)康復(fù)期（3-7天）第期 - 院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期（4-6周）第期 - 院外長期康復(fù)（終身） 臥床與遠(yuǎn)期預(yù)后不良相關(guān)每增加1歲，攝氧量減少0.1METs =臥床1天相當(dāng)于增加2歲降低1METs，則預(yù)后惡化14%=臥床1天相當(dāng)于預(yù)后惡化3%Tana

16、ka H，et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53.Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)目標(biāo)縮短住院時(shí)間，減少再住院增加患者自信心，減少心理痛苦促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)避免臥床帶來的不利影響: 運(yùn)動(dòng)耐量減退 低血容量 血栓栓塞性并發(fā)癥ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索心力衰竭早期康復(fù)心律失常早期康復(fù)應(yīng)用IABP及ECMO支持的病人的早期康復(fù)ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索ECMO患者的狀態(tài)：均為瀕臨死亡狀態(tài)治療效果主要取決于心肺功能結(jié)構(gòu)是否能恢復(fù)E

17、CMO運(yùn)行中倫理問題臨終關(guān)懷French Society of Cardiology guidelines for cardiacrehabilitation in adults（2012）HF patients who have implanted ventricular assist devices are very severe cases.In all cases, this is a particularly strong indication forcardiac rehabilitation , and concerns several chronicHF-related conditions. Patient education must also cover managing the assist device and anticoagulants. This type of complex rehabilitation requires centres specially trained i