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文檔簡介
1、人工氣道護(hù)理的循證實(shí)踐 第1頁,共42頁。一、前 言二、臨床情景及護(hù)理問題 三、檢索證據(jù)四、證據(jù)內(nèi)容五、評價(jià)證據(jù)六、總結(jié)與建議人工氣道護(hù)理的循證實(shí)踐第2頁,共42頁。人工氣道的建立與使用已廣泛應(yīng)用于臨床, 一方面,人工氣道對危重癥患者的搶救和病情康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用;另一方面,人工氣道的建立也破壞了呼吸道原有的解剖結(jié)構(gòu)和正常功能,對患者健康造成潛在威脅。做好人工氣道的護(hù)理,在很大程度上能夠預(yù)防患者并發(fā)癥的發(fā)生,減輕對患者的生理創(chuàng)傷和心理影響,使人工氣道的治療效果得以最大程度體現(xiàn)。一、前 言第3頁,共42頁。臨床情景 劉女士,56歲,因“上腹部手術(shù)后,切口及肺部感染伴敗血癥”收入外科ICU監(jiān)
2、護(hù)。體格檢查:體溫波動(dòng)在37.539.5之間,伴寒戰(zhàn),脈搏116次/分鐘,呼吸急促,呼吸頻率37次/分鐘,血壓144/100mmHg,血?dú)夥治鰴z查結(jié)果顯示PaO2為53mmHg。立即行氣管插管并接呼吸機(jī)輔助呼吸,合并采用同步間歇指令性通氣(SIMV)+ 壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓 (PEEP)5 cmH2O模式,呼吸頻率開始下降,低于30次/分。目前患者病情趨于穩(wěn)定,維持呼吸機(jī)輔助通氣。 二、臨床情景及護(hù)理問題 第4頁,共42頁。臨床情景- 護(hù)理問題 1. 患者在接受呼吸機(jī)治療的過程中,需要進(jìn)行吸痰的臨床 指征是什么? 2. 在需要吸痰時(shí),應(yīng)如何選擇合適的吸痰管?吸痰壓力范 圍應(yīng)如何設(shè)
3、置? 3. 在吸痰過程中,護(hù)士應(yīng)注意哪些動(dòng)作要領(lǐng)? 4. 在吸痰過程中,護(hù)士應(yīng)注意哪些無菌操作原則? 5. 除吸痰外,在氣管插管的日常維護(hù)過程中,護(hù)士還應(yīng)注 意哪些關(guān)鍵環(huán)節(jié)問題?二、臨床情景及護(hù)理問題(續(xù)) 第5頁,共42頁。檢索策略三、檢索證據(jù) 以中文檢索關(guān)鍵詞“人工氣道、氣管插管、氣管切開、護(hù)理”,英文檢索關(guān)鍵詞“artificial airway, tracheal intubation,tracheotomy,management/ nursing”檢索該領(lǐng)域的相關(guān)臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價(jià)等循證資源,主要檢索Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文
4、獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。第6頁,共42頁。檢索結(jié)果 三、檢索證據(jù)(續(xù)) 本章證據(jù)主要來源于澳大利亞JBI循證護(hù)理中心關(guān)于人工氣道管理的相關(guān)資料,內(nèi)容類型包括系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐信息報(bào)告、證據(jù)總結(jié)報(bào)告以及推薦的循證實(shí)踐內(nèi)容等,并參考了國內(nèi)最新的研究進(jìn)展。第7頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容(二)氣管導(dǎo)管的固定 (三)氣囊內(nèi)壓力的管理 (四)氣管插管的拔除 (五)氣管切開的護(hù)理 第8頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容 氣管內(nèi)吸痰(endotracheal suctioning)是臨床上保持呼吸道通暢的重要措施之一,能夠及時(shí)清除呼吸道分泌物,維持氣道通暢,保證良好的肺通氣和肺換氣,降低肺實(shí)變和肺不張的發(fā)生
5、率,該操作對神志不清、呼吸微弱、喪失咳嗽能力的患者尤為重要。 第9頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容出血感染肺不張低氧血癥心律紊亂和顱內(nèi)壓增高氣管黏膜損傷 氣管插管移位甚至脫落(c級證據(jù) )1. 吸痰對患者的不良反應(yīng) 第10頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容A.聽診肺部可聞及粗糙呼吸音,雙肺布滿濕啰音。 B.聽診肺部時(shí)呼吸音減弱或消失。C.脈搏增快或減慢。D.呼吸頻率加快或者減慢。 E.心律血壓升高或者降低5mmHg以上。F.患者出現(xiàn)自發(fā)性咳嗽。 2. 吸痰的臨床指征 第11頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容G.能夠聞及或觀察到氣道處出現(xiàn)分泌物。 H.持續(xù)性呼吸費(fèi)力。I.氧飽和度持
6、續(xù)下降或血?dú)夥治鼋Y(jié)果持續(xù)惡化。J.旨在維持術(shù)后呼吸道通暢。 L.無自主意識的患者出現(xiàn)咳嗽反射。M.氣道壓力增加。 2. 吸痰的臨床指征 第12頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容開放式吸痰系統(tǒng)(open suction catheter system)密閉式吸痰系統(tǒng) (closed suction catheter system) 3. 吸痰的操作流程 第13頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容確保吸痰管道系統(tǒng)通暢,吸痰功能正常。 在整個(gè)吸痰過程中需要加強(qiáng)監(jiān)測下列指標(biāo): SaO2,呼吸狀態(tài),血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。 建議每次吸痰最多進(jìn)行2輪次。 每次吸痰時(shí)間應(yīng)少于1015秒。 3. 吸痰的操作流程
7、-注意要點(diǎn) 第14頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容4. 吸痰預(yù)防感染的方法 人工氣道患者進(jìn)行吸痰時(shí),建議嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的理念(B級推薦),包括洗手和穿戴手套(級證據(jù))。不建議護(hù)士在吸痰前常規(guī)向氣管內(nèi)滴入生理鹽水(a級證據(jù))。第15頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容5. 吸痰管型號的選擇 建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半(級證據(jù),B級推薦)對于嬰幼兒則建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的70%(級證據(jù)) 第16頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容6. 吸痰的持續(xù)時(shí)間 每次吸痰的時(shí)間控制在1015秒之內(nèi),以降低發(fā)生氣管黏膜損傷、低氧血癥和其他不良反應(yīng)的可能性(級證據(jù),B級推薦
8、)第17頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容7. 吸痰壓力的選擇吸痰壓力建議介于80120mmHg,超過50%的相關(guān)研究采用該吸痰壓力水平(級證據(jù))。在采用合適吸痰管類型的情況下,200 300mmHg的吸痰壓力亦是可以接受的(級證據(jù),B級推薦) 。 第18頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容8. 吸痰管的插入深度對成人患者,建議應(yīng)首先將吸痰管插入到氣管隆突位置后,然后上提1 2cm,再開始吸痰動(dòng)作(B級推薦)。對于兒童和嬰幼兒,建議在氣道淺部位吸痰以代替深部吸痰(級證據(jù))。 第19頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容9. 吸痰的間隔時(shí)間建議吸痰動(dòng)作應(yīng)至少每8小時(shí)進(jìn)行1輪次,以降低發(fā)生氣
9、管導(dǎo)管阻塞和分泌物積聚的可能性(B級推薦)。第20頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容10. 預(yù)防吸痰所致低氧血癥的發(fā)生 吸痰前高濃度氧療(hyperoxygenation) 建議吸痰開始前和吸痰結(jié)束后均采用純氧為患 者加大給氧,時(shí)間至少持續(xù)30秒,以減少低氧 血癥的發(fā)生(B級推薦) 。第21頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容10. 預(yù)防吸痰所致低氧血癥的發(fā)生 吸痰前過度通氣(hyperinflation) 顱內(nèi)壓升高患者;心血管手術(shù)術(shù)后患者;血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。 過度通氣的應(yīng)用指征:第22頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容11. 顱腦損傷患者的吸痰 避免對顱腦損傷患者連續(xù)吸痰 吸
10、痰時(shí)應(yīng)做好監(jiān)測和相關(guān)評估 短期高容量通氣對患者影響結(jié)論未定 第23頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容12. 吸痰過程中對護(hù)士的職業(yè)要求護(hù)士必須熟練掌握吸痰技巧,在吸痰過程中保證動(dòng)作輕柔(級證據(jù))在吸痰前有必要對患者進(jìn)行個(gè)性化評估,在吸痰過程中和吸痰結(jié)束后對患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。護(hù)士熟練掌握人工通氣原理。第24頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容(二)氣管導(dǎo)管的固定 (三)氣囊內(nèi)壓力的管理 (四)氣管插管的拔除 (五)氣管切開的護(hù)理 第25頁,共42頁。(二)氣管導(dǎo)管的固定 四、證據(jù)內(nèi)容氣管插管必須固定良好,以確?;颊叩淖罴淹鉅顟B(tài),避免插管移位或非計(jì)劃性脫管(級證據(jù))氣管插管移位是造成氣道損
11、傷的最主要因素,并可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥(級證據(jù)) 。第26頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容(二)氣管導(dǎo)管的固定 (三)氣囊內(nèi)壓力的管理 (四)氣管插管的拔除 (五)氣管切開的護(hù)理 第27頁,共42頁。(三)氣囊內(nèi)壓力的管理 四、證據(jù)內(nèi)容氣囊內(nèi)壓力過低,有可能不能有效封閉氣道,造成氣管插管漏氣(級證據(jù))。當(dāng)氣囊內(nèi)壓力過高,有可能造成氣管局部缺血、狹窄,從而導(dǎo)致炎癥和潰瘍的發(fā)生,并使氣管黏膜產(chǎn)生肉芽組織(級證據(jù))。 第28頁,共42頁。(三)氣囊內(nèi)壓力的管理 四、證據(jù)內(nèi)容可以接受的氣囊內(nèi)壓力介于2540cmH2O(級證據(jù))。就我國而言,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)在機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中推薦高容低
12、壓氣囊壓力為2530cmH2O。 第29頁,共42頁。(三)氣囊內(nèi)壓力的管理 四、證據(jù)內(nèi)容控制氣囊內(nèi)壓力的方法 :氣囊內(nèi)壓力監(jiān)測(cuff pressure monitoring, CPM)最小漏氣技術(shù)(minimal leak technique, MLT) 最小閉合容量技術(shù) (minimal occlusive volume, MOV) 第30頁,共42頁。(一)吸痰 四、證據(jù)內(nèi)容(二)氣管導(dǎo)管的固定 (三)氣囊內(nèi)壓力的管理 (四)氣管插管的拔除 (五)氣管切開的護(hù)理 第31頁,共42頁。(四)氣管插管的拔除 四、證據(jù)內(nèi)容1. 氣管插管拔除前的評估內(nèi)容 咳嗽強(qiáng)度的評估 (級證據(jù))。呼吸道通
13、暢性的檢測 (級證據(jù)) 。第32頁,共42頁。(四)氣管插管的拔除 四、證據(jù)內(nèi)容2. 氣管插管拔除后的并發(fā)癥預(yù)防 喉部喘鳴的預(yù)防喉頭水腫的預(yù)防 第33頁,共42頁。(四)氣管插管的拔除 3. 其他注意事項(xiàng) 在拔管過程中應(yīng)對患者嚴(yán)密監(jiān)測:吸痰、支氣管擴(kuò)張劑治療、利尿以及非侵入式正壓通氣(B級推薦)。 拔管后進(jìn)行早期非侵入式人工通氣能夠降低高碳酸血癥患者發(fā)生呼吸衰竭的危險(xiǎn),并能夠降低90天死亡率(級證據(jù))。 四、證據(jù)內(nèi)容(續(xù))第34頁,共42頁。(五)氣管切開的護(hù)理 四、證據(jù)內(nèi)容(續(xù))1. 氣管切開常見并發(fā)癥 (B級推薦)2. 氣管切開管的選擇 (級證據(jù),B級推薦) 3. 敷料的更換 (級證據(jù),B
14、級推薦)4. 氣管切開口的清潔(級證據(jù),B級推薦 )5. 急救設(shè)備的準(zhǔn)備(級證據(jù)) 6. 氣管切開患者的排痰(級證據(jù)) 7. 氣管切開管的去除(B級推薦) 第35頁,共42頁。 本章循證實(shí)踐內(nèi)容中證據(jù)強(qiáng)度多為級以上,可信度較高。由于人工氣道及相關(guān)的護(hù)理操作屬于有創(chuàng)操作,對患者的生理和心理負(fù)面影響較大,不適合進(jìn)行臨床人體實(shí)驗(yàn),目前相關(guān)研究多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,本章實(shí)踐內(nèi)容中涉及一些級證據(jù),多為已經(jīng)發(fā)表的指南內(nèi)容或權(quán)威專家的意見,缺乏嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證據(jù),但這些建議多數(shù)是經(jīng)過臨床實(shí)踐驗(yàn)證的有效措施,所以推薦級別均較高,大多數(shù)為B級推薦以上,證據(jù)在一定程度上有效,建議使用。 五、評價(jià)證據(jù)第36頁,共42
15、頁。 由于本章循證實(shí)踐內(nèi)容多來自系統(tǒng)評價(jià)、最佳實(shí)踐信息報(bào)告、證據(jù)總結(jié)報(bào)告以及推薦的循證實(shí)踐內(nèi)容,證據(jù)較為集中,不同主題的證據(jù)總結(jié)報(bào)告會(huì)涉及到相同的研究證據(jù),在整理、歸納上述證據(jù)內(nèi)容的過程中,需要對證據(jù)等級和推薦分級進(jìn)行詳細(xì)比較和歸納,并最終生成、綜合得出相關(guān)證據(jù)和推薦級別,因此本章的證據(jù)強(qiáng)度較為穩(wěn)定,有利于對其推廣和臨床應(yīng)用。囿于國內(nèi)護(hù)士執(zhí)業(yè)職責(zé)范圍,該指南中某些具體措施尚不適用于國內(nèi)的臨床護(hù)理實(shí)踐,對相關(guān)證據(jù)建議有選擇地采用。 五、評價(jià)證據(jù)(續(xù))第37頁,共42頁。 應(yīng)用以上證據(jù),在患者接受呼吸機(jī)治療的過程中,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的呼吸功能狀況,觀察患者的呼吸頻率和呼吸強(qiáng)度,及時(shí)聽診患者的呼吸
16、音,密切注意有無氣道分泌物增多等情況。在患者咳嗽反射良好的情況下,首先鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行自行咳嗽排痰。在全面評估患者狀況的基礎(chǔ)上,在明確判斷出患者需要吸痰的情況下,準(zhǔn)備吸痰物品。在可能的情況下,建議采用密閉式吸痰。 六、總結(jié)與建議第38頁,共42頁。 應(yīng)選擇質(zhì)地光滑、管壁挺直、軟硬適中、彈性好不易彎曲、直徑小于氣管導(dǎo)管一半的吸痰管。不建議護(hù)士在吸痰前常規(guī)向氣管內(nèi)滴入生理鹽水;建議通過適度濕化患者氣道以幫助護(hù)士有效清除氣道分泌物。在吸痰前采用純氧為患者加大給氧,時(shí)間至少持續(xù)30秒。吸痰壓力建議設(shè)定為80120mmHg之間。吸痰時(shí),將吸痰管插入到氣管隆突位置后,然后上提12cm,再開始吸痰。每次吸
17、痰時(shí)間不超過1015秒,每輪吸痰連續(xù)抽吸不超過2次。吸痰結(jié)束后,采用純氧為患者加大給氧,時(shí)間至少持續(xù)30秒。在吸痰的過程中,護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)的要求,預(yù)防吸痰過程中產(chǎn)生感染的可能。 六、總結(jié)與建議(續(xù))第39頁,共42頁。 在患者氣管插管的日常維護(hù)過程中,應(yīng)及時(shí)關(guān)注氣管插管的固定情況,發(fā)現(xiàn)固定膠帶有松動(dòng)應(yīng)及時(shí)處理,避免插管發(fā)生移位或非計(jì)劃性脫管。密切監(jiān)測氣管插管氣囊壓力的變化,建議維持氣囊內(nèi)壓力為2530cmH2O,避免氣囊壓力過小造成氣道漏氣,或氣囊壓力過大導(dǎo)致氣管黏膜發(fā)生缺血損傷。在患者病情好轉(zhuǎn)、氣管插管拔除后,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者是否有喉頭水腫或喘鳴等并發(fā)癥的產(chǎn)生,若發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥產(chǎn)生的征象,立即向主管醫(yī)生匯報(bào),協(xié)助進(jìn)行相應(yīng)的處理。 六、總結(jié)與建議(續(xù))第40頁,共42頁。 本節(jié)所依據(jù)的推薦意見分級系統(tǒng) (JBI,2008)A級推薦:證據(jù)有效,可行性強(qiáng)。B級推薦:證據(jù)在一定程度上有效,建議使用。 C級推薦:證據(jù)在一定程度上有效,可考慮應(yīng)用其結(jié)果。D級推薦:證據(jù)在有限程度上有效。E級推薦:證據(jù)的有效性尚未建立。第41頁,共42頁。 本節(jié)所依
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