醫(yī)學(xué)專題血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)

1、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)張黎露 主任和信治癌中心醫(yī)院臺(tái)北 臺(tái)灣2021/7/20 星期二1血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)2021/7/20 星期二2監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的問題2021/7/20 星期二3導(dǎo)管 catheter充滿液體的壓力輸液器 fluid-filled pressure tubing system轉(zhuǎn)換器transducer監(jiān)視器 monitor2021/7/20 星期二4任何監(jiān)測(cè)(測(cè)量)系統(tǒng)都有可能製造錯(cuò)誤的資料充分了解所使用的測(cè)量系統(tǒng)，並且持續(xù)以正確的方法獲得資料，才能確保血壓測(cè)量系統(tǒng)所獲得的資料品質(zhì)2021/7/20 星期二5侵入性的壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所獲得的數(shù)值是否有價(jià)值，

2、最主要決定於臨床人員是否以正確的方法獲得2021/7/20 星期二6不正確的測(cè)量將導(dǎo)致錯(cuò)誤的判讀，並且進(jìn)一步造成不適當(dāng)?shù)闹委?021/7/20 星期二7導(dǎo)管壓力系統(tǒng)常發(fā)生的問題不適當(dāng)?shù)臍w零和校正 (Static response)不足夠的動(dòng)力學(xué)反應(yīng) (Overdamping)不適當(dāng)?shù)膾?cǎi)用導(dǎo)管壓力系統(tǒng)所提供的訊號(hào)為壓力值 (Improper determination)2021/7/20 星期二8不適當(dāng)?shù)臍w零Static Response2021/7/20 星期二92021/7/20 星期二10壓力轉(zhuǎn)換器的歸零點(diǎn)和左心房的位置必須再同一水平面上，否則對(duì)肺動(dòng)脈契壓值 (pulmonary arte

3、ry wedge pressure, PAWP) 的影響很大2021/7/20 星期二11不足夠的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)Inadequate Dynamic Response2021/7/20 星期二12在箭頭後面的波形出現(xiàn)不足夠的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)通常收縮壓會(huì)變低，而舒張壓會(huì)變高2021/7/20 星期二13快速?zèng)_洗導(dǎo)管測(cè)試Fast Flush TestSquare Test2021/7/20 星期二14好的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)正方形的曲線在正方形的曲線後，緊接著數(shù)次低於基準(zhǔn)線的起伏很快回復(fù)至原來的波型 (waveform)2021/7/20 星期二15不好的動(dòng)力學(xué)反應(yīng)B圖， 曲線(非正方形)慢慢回復(fù)至原本的波型此為

4、過度阻尼 (Overdamp)2021/7/20 星期二16在正方曲線後，出現(xiàn)過多的起伏此為不足夠阻尼 (Underdamp)2021/7/20 星期二17導(dǎo)致不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因系統(tǒng)中有汽泡系統(tǒng)中有血栓導(dǎo)管或輸液套折到或接有三通 (T-connection)系統(tǒng)中有漏或銜接處鬆動(dòng)2021/7/20 星期二18導(dǎo)致不好動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的原因?qū)Ч芏隧斪⊙鼙诩訅簬毫π§?300 mmHg壓力輸液套的管子太長(zhǎng)或太軟留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小2021/7/20 星期二19這是過度阻尼 (Overdamp)2021/7/20 星期二20肺動(dòng)脈導(dǎo)管Pulmonary Artery Catheterization20

5、21/7/20 星期二21有一調(diào)查顯示大部分的加護(hù)病房醫(yī)師還是以右心房壓和肺動(dòng)脈契壓作為給液的基準(zhǔn)Intensive Care Medicine 1998; 24:147-1512021/7/20 星期二22根據(jù)記載，自從1970年後，超過4500萬條的肺動(dòng)脈導(dǎo)管被使用Chest 2002; 121: 2009-2015雖然這個(gè)方法一直引起高度的爭(zhēng)議2021/7/20 星期二23許多文獻(xiàn)仍然證明肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)於處理循環(huán)的問題(circulatory disorders)有實(shí)質(zhì)的幫助但對(duì)於肺動(dòng)脈導(dǎo)管是否對(duì)病人的存活率有幫助，則缺乏控制良好的研究評(píng)估證實(shí)2021/7/20 星期二24最近有一研究，調(diào)

6、查一群醫(yī)師對(duì)於循環(huán)性休克(circulatory shock)病人的處理方式；當(dāng)有肺動(dòng)脈導(dǎo)管所提供的相關(guān)血液動(dòng)力學(xué)資料供參考時(shí)，其共通性從38%提升至80%。Chest 2002; 121: 2009-20152021/7/20 星期二25肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)診斷上的幫忙休克 (cardiogenic, distributive, obstructive, hypovolemic)心因性 vs. 非心因性的肺水腫 (ARDS)肺高血壓 (pulmonary hypertension)Acute mitral regurgitation, pericardial tamponade, etcCritic

7、al Care Clinics 20012021/7/20 星期二26許多文獻(xiàn)仍然覺得肺動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)於某些重癥病人的監(jiān)測(cè)有其價(jià)值但是因?yàn)槠淝秩胄?，所以引發(fā)一些研究，思考其他取代方式，尤其是非侵入性的方法2021/7/20 星期二27即使許多新的心輸出量測(cè)量方法相繼出現(xiàn)而且有些標(biāo)榜非侵入性肺動(dòng)脈導(dǎo)管所提供的熱稀釋法(thermodilution)在現(xiàn)在仍然是所有方法中的黃金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard) 2021/7/20 星期二28充分了解，減少誤用2021/7/20 星期二29正常的心臟，PAWP 約等於左心室舒張末期壓力 (LVEDP；left ventricular end-diast

8、olic pressure).二尖瓣 (mitral valve) 阻塞時(shí)；PAWP 大於 LVEDP 心臟功能 (heart compliance) 降低時(shí)；PAWP 小於 LVEDP2021/7/20 星期二30LVEDP 和 LVEDV 的關(guān)係受左心室功能 (compliance) 的影響. 當(dāng)左心室功能降低時(shí) (虛線), 需要較高的 LVEDP (PAWP) 才能得到和正常心臟相等的 LVEDV (Preload). 2021/7/20 星期二31PAWP所代表最好的前負(fù)荷(Preload)並沒有一個(gè)特定的值最好的前負(fù)荷(PAWP)是評(píng)估病人對(duì)於Fluid Challenge後的血液動(dòng)

9、力學(xué)反應(yīng)出的PAWP值2021/7/20 星期二32讀取資料的問題2021/7/20 星期二33充分的評(píng)估壓力曲線必須使用同時(shí)可以紀(jì)錄兩條曲線的記錄器：EKG和壓力曲線(pressure waveform) ，或呼吸曲線和壓力曲線2021/7/20 星期二342021/7/20 星期二35在EKG的P波之後第一個(gè)正向的波稱為 A (atrial) wave, 通常在QRS後出現(xiàn)而 V (ventricular) wave 是在EKG的T波之後出現(xiàn)2021/7/20 星期二36巨大的 V Wave二尖辦功能不足 (Mitral insufficiency)左心房功能降低 (Decreased l

10、eft atrial compliance)左心房過度擴(kuò)張 (Overdistended left artium)2021/7/20 星期二37PAWP=?在加護(hù)病房中常見造成明顯的 V 波的原因?yàn)?體液過度負(fù)荷 (fluid overload)2021/7/20 星期二38胸內(nèi)壓(intrathoracic pressure)對(duì)PAWP的影響PAWP值需從紀(jì)錄器所畫的曲線判讀，而且測(cè)量點(diǎn)必須在呼氣末期，如此提供的數(shù)據(jù)才是最可靠的如果在其他呼吸週期測(cè)量PAWP，此時(shí)的測(cè)得的壓力將會(huì)受潮氣容積大小的影響2021/7/20 星期二39許多研究告訴我們從紀(jì)錄器的圖判讀血液動(dòng)力學(xué)的壓力比直接由監(jiān)視器上

11、讀的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確而且可靠，無論病人是自然呼吸或是任何形式的機(jī)械呼吸2021/7/20 星期二40使用 CMV 時(shí)Wedge pressure 的測(cè)量必須在呼氣末期，而呼氣末期發(fā)生在曲線的最低點(diǎn)2021/7/20 星期二41自然呼吸 Wedge pressure 的測(cè)量必須在呼氣末期，而呼氣末期發(fā)生在曲線的最高點(diǎn)2021/7/20 星期二42RAPPAPPAWP2021/7/20 星期二43RAPPAPPAWP2021/7/20 星期二442021/7/20 星期二45上圖是PAWP的曲線；下圖是病人呼吸的曲線螢?zāi)簧系臄?shù)值(digital display)和從上面的圖形判讀所得的PAWP值相距頗大2

12、021/7/20 星期二46上圖是肺動(dòng)脈壓曲線；下圖是病人的呼吸曲線一樣的，肺動(dòng)脈壓也是受胸內(nèi)壓影響很大，我們須從圖上判讀呼氣末期的壓力2021/7/20 星期二47當(dāng)病人的呼吸很喘時(shí)，過度的使用呼吸肌，即使是呼氣末期的壓力仍會(huì)受到影響。上圖測(cè)量呼氣末期的壓力(箭頭所指處)是20 mmHg。使用 short-acting paralyzing agent可以減少呼吸肌的作用於是所測(cè)得wedge pressure為10 mmHg(下圖)2021/7/20 星期二48Overwedging2021/7/20 星期二49嚴(yán)重的ARDS，通常PADP-PAWP的落差會(huì)變大上圖: 充氣後, 測(cè)得的PAW

13、P約等於肺動(dòng)脈舒張壓(PADP) incomplete wedge pressure下圖: 重新調(diào)整導(dǎo)管的位置氣球重新充氣候, 出現(xiàn)大的PADP-PAWP落差2021/7/20 星期二50Wests Zone ModelZone 1: No flowZone 2: Intermittent flowZone 3: Constant flow2021/7/20 星期二51Non-zone 3 的情況可能存在，當(dāng) 導(dǎo)管頂端所在的位置高於心房的位置PEEP 存在而且 PEEP 的壓力超過 左心房壓 (left atrial pressure) 時(shí)2021/7/20 星期二52左圖：當(dāng)暫時(shí)撤掉病人的呼

14、吸器時(shí)，PAWP 的變化遠(yuǎn)大於右心房壓 (PRA ) ，此表示可能存在non-zone 3 的情況，這種情況是因?yàn)闇y(cè)得的PAWP 是反應(yīng)肺泡壓力而不是肺部靜脈的壓力2021/7/20 星期二53在比較高的PEEP的情況下, 正常的肺，PAWP 會(huì)受影響因此會(huì)被高估；但是受傷的肺 (injured lung) 卻不受影響，因此測(cè)量到的PAWP仍然正確 Hassan et al., 19852021/7/20 星期二54所以在 ARDS 的情況下只要是在呼氣末期， zone 3 的情況幾乎是一直存在的，甚至當(dāng)使用的 PEEP 大於左心房壓 (PLA) 時(shí)2021/7/20 星期二55PEEP對(duì)PAWP的影響 PEEP 15 cm H2O=12 mmHg測(cè)得的 PAWP 16 mmHg 的12 mmHg (6 mmHg) PEEP 傳到組織間系所以正確的PAWP 是16 (62) = 12 mmHg2021/7/20 星期二56Auto-PEEPAuto-PEEP所導(dǎo)致判讀PAWP值的問題較 applied PEEP 來的大2021/7/20 星期二57Intrinsic PEEP 的影響當(dāng)病人使用呼吸器而且呈現(xiàn)低血壓時(shí)，必須考慮auto-PEEP 的存在，因?yàn)閍uto-PEEP增加胸內(nèi)壓，因此減少靜脈回流 (venous return)當(dāng)呼吸器