核心條款解讀

1、二甲復(fù)審核心條款解讀11.1.2.1核心條款1.1.2 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處理能力。2.急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。21.1.2.1核心條款【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（

2、含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。31.1.2.1核心條款C1：有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處理能力。醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療許可證、醫(yī)院上一年度診療病種統(tǒng)計(jì)表、醫(yī)院設(shè)備清單、醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員花名冊(cè)和職稱(chēng)結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)表。C2：急診部門(mén)獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。急診科平面圖，急診科樓層檢索圖片，急診科診療范圍。C3：預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。預(yù)防保健康復(fù)獨(dú)立設(shè)置，現(xiàn)場(chǎng)查看。準(zhǔn)備：科室平面圖，樓層索引，診療范圍。C4：根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)

3、診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%：重癥監(jiān)護(hù)室樓層索引，平面圖，現(xiàn)場(chǎng)圖片，床位數(shù)。C5醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)：超聲，放射科提供24小時(shí)急診服務(wù)流程，排班表。41.1.2.1核心條款【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院床位比（制表）。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。 重癥患者評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。 近一月入科重癥患者之比（手動(dòng)統(tǒng)計(jì)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。 超聲，放射科提供24小時(shí)急診服務(wù)流程，排班表。51.1.2.1核心條款【A】符合“B”，1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.

4、且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院床位比（制表）。 近一月入科重癥患者之比（手動(dòng)統(tǒng)計(jì)，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)）。62.3.4 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。72.3.4.2對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流

5、程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位?！綜】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求?！綛】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。 3.職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改

6、進(jìn)措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。8【C】1.醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。根據(jù)指南制定重點(diǎn)病種服務(wù)流程；醫(yī)院明確規(guī)定重點(diǎn)病種服務(wù)時(shí)限；急診科人員對(duì)重點(diǎn)病種服務(wù)流程進(jìn)行定期培訓(xùn)考核，并有培訓(xùn)考核記錄；需設(shè)有急診外科，急診外科必須提供24小時(shí)醫(yī)療服務(wù)；急診檢驗(yàn)、急診影像、急診收費(fèi)、急診藥房24小時(shí)有人值守?！綜】 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明

7、確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。制定相關(guān)制度，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。（急救“綠色通道”管理制度、急危重癥患者先救治后付費(fèi)制度、急危重癥優(yōu)先處置制度、急診科病人入院護(hù)送制度、急診會(huì)診制度）【C】 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。組織急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員對(duì)重點(diǎn)病種相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)考核，并有培訓(xùn)考核記錄。9【B】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。 制定重點(diǎn)病種登記本； 對(duì)重點(diǎn)病種登記病人每6個(gè)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。 急診科人員對(duì)重

8、點(diǎn)病種服務(wù)流程進(jìn)行定期培訓(xùn)考核，并有培訓(xùn)考核記錄； 醫(yī)院組織急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員對(duì)重點(diǎn)病種相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)考核，并有培訓(xùn)考核記錄。 3.職能部門(mén)知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。 醫(yī)院組織人員對(duì)重點(diǎn)病種服務(wù)流程進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查，保留督導(dǎo)記錄，并提出改進(jìn)措施。10【A】符合“B”，并危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關(guān)要求。根據(jù)指南制定重點(diǎn)病種服務(wù)流程；醫(yī)院明確規(guī)定重點(diǎn)病種服務(wù)時(shí)限；急診科人員對(duì)重點(diǎn)病種服務(wù)流程進(jìn)行定期培訓(xùn)考核，并有培訓(xùn)考核記錄；需設(shè)有急診外科，急診外科必須提供24小時(shí)

9、醫(yī)療服務(wù)；急診檢驗(yàn)、急診影像、急診收費(fèi)、急診藥房24小時(shí)有人值守；制定相關(guān)制度，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治；（急救“綠色通道”管理制度、急危重癥患者先救治后付費(fèi)制度、急危重癥優(yōu)先處置制度、急診科病人入院護(hù)送制度、急診會(huì)診制度）對(duì)重點(diǎn)病種登記病人每6個(gè)月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施；醫(yī)院組織人員對(duì)重點(diǎn)病種服務(wù)流程進(jìn)行定期督導(dǎo)檢查，并提出改進(jìn)措施。114.8.2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1 （）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、

10、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。124.8.2.1 （）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”?！綜】 1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。 5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。 6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。13【B】 符合“C”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合

11、指征80%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】 符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。14C1：有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。1. 制定重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。C2：有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。制定重癥醫(yī)學(xué)科收治范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。2. 制定重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)出流程。C3：對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。執(zhí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)入住患者實(shí)行APACHE及GCS危重程

12、度評(píng)分。15C4：有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。1. 制定儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。C5：有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。對(duì)規(guī)章制度、職責(zé)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及流程進(jìn)行培訓(xùn)。2. 有以上培訓(xùn)痕跡資料。C6：工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。對(duì)科室人員進(jìn)行崗位職責(zé)培訓(xùn)。2. 培訓(xùn)后對(duì)各自崗位職責(zé)和履職要求進(jìn)行考核。164.8.2.1 （）條款達(dá)C要做的工作1.制定ICU各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。（已完成）2.制定重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。（已完成）3.執(zhí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)入住患者實(shí)行APACHE及

13、GCS危重程度評(píng)分。（2016年已開(kāi)始實(shí)行）4.制定儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。（已完成）5.對(duì)規(guī)章制度、職責(zé)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、流程進(jìn)行培訓(xùn)，保留痕跡資料。（2017年初已開(kāi)始對(duì)制度、職責(zé)、流程、操作規(guī)范等進(jìn)行培訓(xùn)并考核留取資料，目前在進(jìn)行遺漏項(xiàng)目培訓(xùn)）6. 對(duì)科室人員進(jìn)行崗位職責(zé)培訓(xùn)、考核。（已完成）17【B】 符合“C”，并1. 重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。2. 符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。4.8.2.1 （）條款達(dá)B要做的工作嚴(yán)格執(zhí)行ICU收住制度及轉(zhuǎn)出制度，2016年入出符合率為95%，2017年入出符合率為94.5%。

14、（符合B）2. 據(jù)統(tǒng)計(jì)ICU入住患者符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（APACHE-II大于等于15分），2016年為31.9%,2017年為37.4%，2018年1-5月統(tǒng)計(jì)為36.4%。（符合B）3. 定期對(duì)科室入住患者指征符合率及重癥符合率進(jìn)行分析。（在逐步完善）18【A】 符合“B”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。4.8.2.1 （）條款達(dá)A要做的工作1.嚴(yán)格執(zhí)行ICU收住制度及轉(zhuǎn)出制度，2016年入出科符合指征率為95%，2017年入出科符合指征率為94.5%。（符合A）2.據(jù)統(tǒng)計(jì)ICU入住患者符合重癥標(biāo)準(zhǔn)（APACHE

15、-II大于等于15分），2016年為31.9%,2017年為37.4%，2018年1-5月統(tǒng)計(jì)為36.4%。（符合A）3.目前無(wú)職能部門(mén)監(jiān)管記錄。（不符合A）194.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.8.4.1 （）有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。204.8.4.1 （）有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相

16、關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行?！綜】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。 2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感 染等相關(guān)制度及措施。 5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。21【B】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。【A】符合“B”，并1.有職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的

17、改進(jìn)成效。22C1：醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。1. 醫(yī)院制定手衛(wèi)生操作規(guī)范。2. 對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)。3. 完善手衛(wèi)生相應(yīng)設(shè)備。C2：有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí) 間等。1. 醫(yī)院制定消毒劑管理規(guī)定。23C3：有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。1. 醫(yī)院制定醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。C4：有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管 相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度及措施。C5：落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。制定抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定2. 科室對(duì)抗菌藥物使用規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)及考核

18、。 244.8.4.1 （）條款達(dá)C需要做的工作制定手衛(wèi)生規(guī)范，進(jìn)行手衛(wèi)生操作規(guī)范培訓(xùn)及考核，完善相應(yīng)設(shè)備。（已完成）2. 制定消毒劑管理相關(guān)規(guī)定。（已完成）3. 制定醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。（已完成）4. 制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。（已完成）5. 制定抗菌藥物臨床使用規(guī)定（已完成），進(jìn)行抗菌藥物臨床使用等規(guī)定制度的培訓(xùn)及考核。（2018年ICU培訓(xùn)計(jì)劃已有安排，培訓(xùn)日期8月23日）25【B】符合“C”，并科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。4.8.4.1 （）條款達(dá)B需要做的工作1.對(duì)抗菌藥物使用情況做定期分析、整改。（目前已完成一季度病人抗生素使用情況統(tǒng)計(jì)，分析抗菌藥物使用合理性、提出整改措施）2.對(duì)院感管理定期分析、整改。（目前已完成一季度