晚期產(chǎn)后出血高危因素及防范主要內(nèi)容

1、晚期產(chǎn)后出血高危因素及防范主要內(nèi)容晚期產(chǎn)后出血指分娩24h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn) 后I2周發(fā)病最常見,亦有遲至產(chǎn)后2個(gè)月余發(fā)病。晚期產(chǎn)后出血量無法 確切估計(jì)，阻道流血可以從惡露增多到大量的產(chǎn)后出血不等，以致于診斷 比擬主觀。Hoveyda（2001年）報(bào)道陰道分娩晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率為 0.8% , King 等（1989 年）報(bào)道為 0.5%、Dewllulst（1966 年）報(bào)道為 1% , 而復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院報(bào)道剖宮產(chǎn)子宮切口裂開晚期產(chǎn)后出血的發(fā) 生率為0.15%lo1高危因素晚期產(chǎn)后出血的病因各種各樣，常見的病因主要是胎盤胎膜殘留、蛻 膜殘留，宮縮乏力及子宮復(fù)舊不

2、全，生殖道下段損傷，胎盤異常，子宮異 常，剖宮產(chǎn)切口裂開或手術(shù)損傷，絨癌，出血性疾病，凝血功能障礙和抗 凝劑的使用等。1胎盤、胎膜殘留為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生于產(chǎn)后10d左右，黏附在宮腔內(nèi)的殘留 胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死的組織脫落時(shí), 暴露基底血管，引起大量出血。1.2蛻膜殘留 異常應(yīng)積極處理。圍產(chǎn)保健人員對有高危妊娠史、異常分娩史及產(chǎn)褥病率 史的產(chǎn)婦應(yīng)增加產(chǎn)后訪視次數(shù)。對晚期產(chǎn)后出血防患于未然應(yīng)從孕期開始, 加強(qiáng)孕期監(jiān)測可以預(yù)測晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，及早采取預(yù)防措施。隨 著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮妊娠、胎盤植入等風(fēng)險(xiǎn)也在增加，孕期超聲 檢查能及早發(fā)現(xiàn)異常。監(jiān)

3、測孕期與出血相關(guān)的指標(biāo)如：貧血、營養(yǎng)不良、 凝血功能障礙等，并及時(shí)糾正相關(guān)異常狀態(tài)也可防止晚期產(chǎn)后出血。應(yīng)建 立由產(chǎn)科、麻醉科、放射介入科、婦科和血庫等多學(xué)科組成的防治團(tuán)隊(duì)， 多學(xué)科的綜合規(guī)劃可以做到早期診斷，及早制定相應(yīng)的應(yīng)急治療方案，充 分備血，以提高大出血的搶救成功率，減少晚期產(chǎn)后出血。正常情況下蛻膜多在產(chǎn)后1周內(nèi)脫落干凈。如有大面積蛻膜延遲脫落，影 響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，可造成晚期產(chǎn)后出血。13胎盤附著面復(fù)舊不全胎盤娩出后其附著面即可縮小，附著部位血管即有血栓形成，繼而血栓機(jī) 化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有 內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)

4、膜重新增生，子宮內(nèi)膜修復(fù)，此 過程需68周。由于宮腔感染，胎盤附著面復(fù)舊不全，導(dǎo)致胎盤面血栓 脫落，血竇重新開放導(dǎo)致子宮出血。出血多發(fā)生在產(chǎn)后2 3周。植入性胎盤近年來，由于人工流產(chǎn)增多，造成子宮內(nèi)膜損傷，可引起產(chǎn)后局部胎盤粘 連和植入。表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道有持續(xù)不斷的少量流血或反復(fù)流血。在產(chǎn)后10d 左右，當(dāng)胎盤壞死時(shí)，基底部血管暴露可引起子宮大量出血。會(huì)陰切開縫合術(shù)后切口感染裂開多在產(chǎn)后5 7d ,由于會(huì)陰傷口感染，腸線脫落，血管內(nèi)血栓脫 落而出現(xiàn)陰道大量流血。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開多在剖宮產(chǎn)術(shù)后2周左右，突然發(fā)生陰道大量流血，患者往往無產(chǎn)后感染的病癥與體征。子宮下段橫切口兩端切斷子宮動(dòng)脈向下斜

5、行分支造成局部供血缺乏術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死, 致使切不愈合。屢次剖宮產(chǎn)切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不 好，影響切口愈合。因先露位置過低，取胎頭時(shí)造成切口向下延伸撕裂， 出現(xiàn)傷口對合不好而影響愈合。子宮橫切口選擇過高或過低切口過高時(shí)，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相 差大，縫合時(shí)組織不易對齊，愈合不良。切口過低時(shí)，近宮頸側(cè)血液供應(yīng) 較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì)。恰當(dāng)?shù)那锌诓课粦?yīng) 選擇子宮體部與子宮下段交界處下方3cm左右?？p合技術(shù)不當(dāng)組織對位不佳，出血血管縫扎不緊形成切口血腫或縫扎過密切口血運(yùn) 循環(huán)不良，造成切口愈合不良。L6.4切

6、口感染術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、屢次陰道檢查、前置胎盤、術(shù)中出血多 或貧血，均易發(fā)生切口感染。子宮切口憩室子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān), 后天性憩室也稱假憩室。近年隨著剖宮產(chǎn)率的增高，后天性子宮憩室逐漸 增多。子宮切憩室產(chǎn)生原因可能有：（1）剖宮產(chǎn)切口感染、對合不良、 缺血、出血等原因形成薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜呈疝狀向肌層突出。（2） 子宮內(nèi)膜異位于子宮切口，隨著反復(fù)的經(jīng)期內(nèi)膜剝脫、出血，壓力增加向 宮腔內(nèi)破裂形成憩室。（3）宮腔內(nèi)容物排出受阻，宮內(nèi)壓力增加，使切 口愈合不良處向外膨出，形成憩室。子宮切口憩室內(nèi)膜月經(jīng)期脫落、出血， 因引流不暢，可以引起子宮不規(guī)那么

7、出血，經(jīng)期延長2-3。切口憩室處妊娠 時(shí)容易發(fā)生破裂、流產(chǎn)，繼續(xù)妊娠有胎盤植入可能，從而成為產(chǎn)后出血及 晚期產(chǎn)后出血的病因之一 4。子宮動(dòng)靜脈瘦子宮動(dòng)靜脈瘦引發(fā)晚期產(chǎn)后出血極為罕見，子宮動(dòng)靜脈屢可分為先天 性和后天性。先天性子宮動(dòng)靜脈瘦是由于胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常 所致。后天性子宮動(dòng)靜脈屢主要與創(chuàng)傷、感染、以及腫瘤等多種因素有關(guān)， 其病理改變?yōu)閯?chuàng)傷的子宮動(dòng)脈分支與肌層靜脈之間連通。基本血流動(dòng)力學(xué) 改變是異常的連通使局部血液循環(huán)阻力下降，血流速度明顯增快，血流量 異常增大。動(dòng)靜脈屢破裂多出現(xiàn)在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)，異常交通的畸 形血管暴露破裂出血。感染因素生殖道感染給妊娠與分娩結(jié)局帶來不利

8、影響。子宮內(nèi)膜炎多有胎膜早 破、產(chǎn)程延長、宮腔操作、陰道炎等病史，發(fā)病后伴發(fā)熱、腹痛，惡露有 異味，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等，多見于產(chǎn)后1周左右。其他因素產(chǎn)婦嚴(yán)重貧血、重度營養(yǎng)不良、合并子宮肌瘤、產(chǎn)后絨癌等也可引起 晚期產(chǎn)后出血。2防范措施隨著圍產(chǎn)期保健工作的不斷加強(qiáng)，產(chǎn)婦晚期產(chǎn)后出血的病死率也隨之 下降。我們應(yīng)將注意力轉(zhuǎn)移到如何減少和預(yù)防晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生上。雖 然晚期產(chǎn)后出血病死率很低，但許多情況下仍需再次住院治療，其治療與 產(chǎn)后出血相似,需要使用抗生素、動(dòng)脈結(jié)扎、B-Lynch縫合、化療及外科 手術(shù)干預(yù)等，必要時(shí)為了挽救產(chǎn)婦的生命甚至切除子宮。因此，當(dāng)務(wù)之急 應(yīng)針對各種高危因素，采取相應(yīng)有效的防

9、范措施。妊娠相關(guān)物殘留、子宮復(fù)舊不良的預(yù)防分娩后對娩出的胎盤、胎膜必須仔細(xì)檢查，如懷疑有殘留時(shí)，應(yīng)立即 清理宮腔。產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑，預(yù)防子 宮復(fù)舊不良。應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)排尿，如有尿潴留,需積極處理。對有胎膜 早破、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血等高危因素的產(chǎn)婦，盡早應(yīng)用抗生素。對雙胎、 羊水過多、合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦產(chǎn)后給予宮縮劑。通過按摩產(chǎn)婦子宮，可 人為地刺激宮縮，使宮壁血竇被壓迫止血，并擠壓出宮腔積血，縮小子宮 體積，加速子宮復(fù)舊，有效防止晚期產(chǎn)后出血。積極做好產(chǎn)褥期健康知識(shí) 宣傳，鼓勵(lì)產(chǎn)后早期活動(dòng)，指導(dǎo)產(chǎn)后健身操，防止長期仰臥位。提倡母乳 喂養(yǎng)，以促進(jìn)子宮收縮。胎盤植入的

10、預(yù)防及治療實(shí)行計(jì)劃生育，減少宮腔操作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，可預(yù)防胎盤植入的發(fā)生。對確診為植入性胎盤，但出血不多、有保存子宮強(qiáng)烈愿望的年 輕患者，可采取保守性手術(shù)治療，但必須具備輸血及必要時(shí)手術(shù)切除子宮 的搶救條件。超選擇性子宮動(dòng)脈灌注藥物及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為治療胎 盤植入的重要方法5-6。首先通過造影明確病變部位及范圍，而后在子宮 動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物（MTX等），使藥物直接輸入到植入的胎盤組織內(nèi)，防止 首過效應(yīng)，顯著提高局部血液中的藥物濃度，加強(qiáng)藥物療效。同時(shí)阻斷了 胎盤的血供，暫時(shí)性延長藥物在局部的作用時(shí)間，還可顯著降低子宮動(dòng)脈 壓，使血流緩慢，有利于血栓形成，導(dǎo)致胎盤組織缺血壞死，逐漸剝離。

11、 該術(shù)式在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。手術(shù)因素的預(yù)防嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血這一并發(fā)癥也明顯增加。 剖宮產(chǎn)雖然在某些情況下對母嬰有利，但術(shù)中、術(shù)后出血對產(chǎn)婦的影響不 可忽視。一般剖宮產(chǎn)出血量比陰道分娩要多，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生晚期產(chǎn)后出 血的發(fā)生率是陰道分娩的5倍之多。剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后的出血會(huì)在住院期 間得到及時(shí)處置,對產(chǎn)婦危險(xiǎn)性??；而晚期出血多發(fā)生在家中，出血少時(shí) 不引起重視，多時(shí)會(huì)危及產(chǎn)婦生命，因此要求我們要有高度責(zé)任感，決定 剖宮產(chǎn)手術(shù)前必須權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。對剖宮產(chǎn)切口的選擇和縫合的要求（1）切口大小及位置高低的選擇要適當(dāng)，切開子宮前，要扶正

12、子宮， 并盡量做到切口大小適宜，一般為10 cm左右。在切口延至兩側(cè)時(shí)應(yīng)稍弧 形向上，以防止取胎頭時(shí)撕裂切口。切口位置的選擇也很重要，如切口過 低接近子宮頸部時(shí)，該處主要為纖維組織組成，血液供應(yīng)較差，不利于切 口愈合；如切口過高，由于上下切緣厚薄不一，縫合時(shí)不易對合，也會(huì)影 響切口愈合。（2 ）良好的縫合技術(shù)對切口的愈合起著重要的作用。術(shù)時(shí) 要看清解剖關(guān)系，按層次順序縫合，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、防止過多重復(fù) 的動(dòng)作。以減少組織的損傷及出血。在縫合時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）不 使縫線裸露內(nèi)膜，線結(jié)不宜過多。（2）正確對合子宮切口，縫合的針距 及縫線松緊度要適中。進(jìn)針部位宜離切口邊緣0.51.0cm，

13、針距1.01.5 cm ,下緣出針部位要略遠(yuǎn)一些，這樣更有利于切口的對合，使縫合處平整 以利其恢復(fù)，防止產(chǎn)生繼發(fā)性子宮憩室。（3）縫線松緊適中，達(dá)有效關(guān) 閉切緣血竇即可，防止過緊，以免影響血液循環(huán)或切割組織造成針眼出血。（4）止血要徹底，切口端有撕裂出血時(shí)，盡量使退縮的血管顯露，并準(zhǔn) 確鉗夾縫扎，不宜將大塊組織縫合在內(nèi)或縫線過多，否那么會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán) 不良。（5 ）操作輕柔、準(zhǔn)確、迅速。子宮切口創(chuàng)緣不可用有齒鉗隨意鉗 夾壓挫。手術(shù)時(shí)間以不超過lh為宜。文獻(xiàn)報(bào)道采用單層縫合法,損傷子 宮下段組織少。不易因出血而追加縫合，縫合層次少，異物少，不影響切 緣血液循環(huán)，有利切口愈合。Babarinsa等

14、口對270例子宮下段剖宮產(chǎn) 術(shù)后行子宮碘油造影時(shí)發(fā)現(xiàn)腸線單層縫合子宮切口愈合最正確，雙層縫合次 之，反復(fù)縫合最差。李虹等8對510例剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行單、雙層子宮縫 合分組對照研究發(fā)現(xiàn)：子宮切口單層縫合較雙層縫合有一定的優(yōu)越性。當(dāng) 子宮下段切口整齊，解剖清晰，較薄者，應(yīng)單層縫合。在一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性 研究中Yazicioglu等9分析了 78例患者采用全層絳合（包括子宮內(nèi)膜層） 和分層縫合（但不包括內(nèi)膜層）兩種不同的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)選擇全層縫合技術(shù)， 可以顯著降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口不良愈合的發(fā)生率。子宮單層縫合手術(shù) 操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）胎兒娩出后及時(shí)鉗夾切口，防止肌層血竇出血浸 潤致解剖層次不清。（2

15、）上提切口下緣回縮的漿膜層組織，將上下子宮肌層 內(nèi)翻縫合，防止肌層外翻裸露。子宮動(dòng)靜脈瘦的處理介入性診斷技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血方面具有診斷和治療的 雙重作用具有創(chuàng)傷小、止血迅速且持久的優(yōu)點(diǎn)其成功率高達(dá)90%以上， 成為診斷子宮動(dòng)靜脈瘦的金標(biāo)準(zhǔn)10。北京協(xié)和醫(yī)院14例醫(yī)源性子宮動(dòng) 靜脈屢患者采用子宮動(dòng)脈栓塞治療成功率達(dá)79%11O經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞是 在選擇性動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，將栓塞劑注入病變的血管內(nèi)，使之栓塞，阻 斷局部血供，從而可治療各種原因引起的出血。經(jīng)皮子宮動(dòng)脈或器內(nèi)動(dòng)脈 造影術(shù)，可以準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位和出血情況，通過注射栓塞劑選 擇性地進(jìn)行血管栓塞，成功率高，尤其對年輕患者，可

16、防止子宮切除，保 留生育功能，又可防止開腹手術(shù)帶來的恐懼和痛苦，已經(jīng)成為診斷和治療 產(chǎn)后出血的重要而有效的方法。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率是減 少子宮動(dòng)靜脈屢發(fā)生的一個(gè)有效途徑。子宮憩室的治療宮腔鏡手術(shù)治療憩室的可行性和有效性已被證實(shí)12-13。切除憩室 口局部組織，電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，減少憩室內(nèi) 分泌物的形成，同時(shí)恢復(fù)憩室周圍的組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善臨床病癥。宮腔 鏡對后位子宮治療結(jié)果相對較差。另有一些病例報(bào)道指出腹腔鏡能有效地 治療剖宮產(chǎn)切口憩室，如Donnez等14報(bào)道的3例患者及Yalcinkaya 等15報(bào)道的2例患者，均是通過腹腔鏡治療的剖宮產(chǎn)切口憩室，使病灶 得以完全清除。目相對于陰式手術(shù)其手