臨床流行病學(xué)緒論課件

1、臨床流行病學(xué)Clinical Epidemiology趙本華廈門(mén)大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院前言臨床流行病學(xué)是一門(mén)科學(xué)地觀察和解釋臨床問(wèn)題的方法學(xué)科。它是在臨床醫(yī)學(xué)研究中，以病人群體為研究對(duì)象，應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法，觀察分析和解釋臨床醫(yī)學(xué)中的診斷、篩檢、治療、預(yù)后以及病因等醫(yī)學(xué)研究中遇到的問(wèn)題，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)的一門(mén)方法學(xué)。其核心內(nèi)容是臨床科研的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)。前言現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)境生態(tài)大眾健康模式。這一模式的核心就是要求現(xiàn)代醫(yī)生要具有科學(xué)的臨床綜合能力。即為了提高臨床決策的科學(xué)性，醫(yī)生能夠以各種臨床概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，以最新醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，綜合考慮生命倫

2、理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)價(jià)值取向等復(fù)雜因素，作出安全、有效和經(jīng)濟(jì)上可以承受的臨床診療決策。而臨床流行病學(xué)就是為醫(yī)生提供這樣的科學(xué)方法與思維。學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)不僅可以提高臨床醫(yī)生開(kāi)展醫(yī)學(xué)科研的能力，更為重要的是使其掌握臨床科學(xué)決策的思維和方法。前言內(nèi)容利用4次課介紹流行病學(xué)的概念和理論。包括：緒論、臨床問(wèn)題的提出和選題、臨床研究方法學(xué)概述、臨床研究中的誤差和控制以及臨床研究中的倫理學(xué)問(wèn)題等。利用6次課重點(diǎn)介紹臨床流行病學(xué)的設(shè)計(jì)、實(shí)施與評(píng)價(jià)的方法。包括：診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)、篩檢的評(píng)價(jià)疾病預(yù)后研究、治療性研究、病因與危險(xiǎn)因素的研究、疾病相關(guān)頻率的測(cè)量與應(yīng)用、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)和臨床決策分析等利用2次課主要介紹臨床

3、流行病學(xué)的使用技能和應(yīng)用。包括臨床研究資料的收集與整理、臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)的分析與結(jié)果解釋、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀與評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述與meta分析、臨床科研計(jì)劃書(shū)的撰寫(xiě)、臨床科研論文的撰寫(xiě)等，參考教材黃民主 主編 臨床流行病學(xué) 2013年1月 高教版李立明 主編臨床流行病學(xué)2011年3月 人衛(wèi)版黃悅勤主編臨床流行病學(xué)（第三版）2010年12月 人衛(wèi)版Patrick parfrey and Bredan Barrett. Clinical Epidemiology M. Canada: Humana Press，2009第一講 流行病學(xué)緒論【導(dǎo)讀】臨床流行病學(xué)是人類與疾病不斷作斗爭(zhēng)，為科學(xué)開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)研究應(yīng)

4、運(yùn)而生的一門(mén)臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)交叉融合的新興學(xué)科。以病人群體為研究對(duì)象，應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法，觀察、分析和解釋臨床醫(yī)學(xué)中的診斷、篩檢、治療、預(yù)后以及病因等研究中所遇到的問(wèn)題，并為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。核心內(nèi)容是臨床科研的設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)【導(dǎo)讀】該學(xué)科可以為臨床研究提供科學(xué)的研究方法；為臨床診療效果的評(píng)價(jià)提供可靠的技術(shù)；為臨床決策和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供科學(xué)思路，進(jìn)而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床醫(yī)生。臨床流行病學(xué)具有群體性、對(duì)比性、統(tǒng)計(jì)學(xué)、整合性、社會(huì)學(xué)及發(fā)展性的特性。內(nèi)容第一節(jié) 臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)史第二節(jié) 臨床流行病學(xué)定義、地位和特征第三節(jié) 臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容與方法第一節(jié) 臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)史臨床

5、流行病學(xué)是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法解決臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題的一門(mén)古老而又年輕的學(xué)科，它的思想萌發(fā)于18世紀(jì)，但學(xué)科的形成不足百余年。正是由于臨床流行病學(xué)的應(yīng)用與發(fā)展，使得人類對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的規(guī)律有了更深刻的認(rèn)識(shí)；正是由于臨床診療技術(shù)評(píng)價(jià)性研究的大量開(kāi)展，使得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床診療效果有了更多科學(xué)證據(jù)的支持，從而為循證醫(yī)學(xué)提供了重要的方法學(xué)保證。第一節(jié) 臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)史一、流病發(fā)展簡(jiǎn)史及臨床流病的問(wèn)世二、我國(guó)臨床流行病學(xué)的引進(jìn)與發(fā)展一、流病發(fā)展簡(jiǎn)史及臨床流病的問(wèn)世任何一門(mén)學(xué)科的出現(xiàn)，都會(huì)有其歷史發(fā)展的需要與必然性，流行病學(xué)也不例外。是人類與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程中逐漸發(fā)展起來(lái)的。從觀察疾病現(xiàn)象開(kāi)始針對(duì)性開(kāi)

6、展干預(yù)減少推遲疾病發(fā)生隨著人類對(duì)病因及危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)的不斷深化防治策略與措施不斷完善流行病學(xué)學(xué)科發(fā)展的必然軌跡。在這條歷史長(zhǎng)河中，許多流行病學(xué)先驅(qū)尤其是一些具有敏銳觀察力和科學(xué)精神的臨床醫(yī)生功不可沒(méi)。（一）學(xué)科形成前期(公元前500年至18世紀(jì)末) 特點(diǎn)：學(xué)科尚未形成，有自發(fā)的防病要求和尚不成熟的思想古希臘著名醫(yī)師希波克拉底(Hippocrates)生活在 公元前460-377年。著名的空氣、水和地點(diǎn)是至今為止最早的關(guān)于白然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述。而流行(epidemic)也是他最早提出的。 在我國(guó)也有“疫”、“時(shí)段”、“疫癘”的文字記載。說(shuō)文解字中“疫者，民皆病也”。Epidemic

7、Epidemic （On Airs, Waters and Places）中國(guó)：“疫”、“時(shí)疫”、“疫癘”（一）學(xué)科形成前期(公元前500年至18世紀(jì)末) 特點(diǎn)：學(xué)科尚未形成，有自發(fā)的防病要求和尚不成熟的思想 15世紀(jì)中葉，意大利威尼斯開(kāi)始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)。要求外來(lái)船舶必須在港外停留檢疫40天。這成為最早的檢疫(quarantine)。 在我國(guó)隋朝就開(kāi)設(shè)了“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人。這些均是早期的隔離、檢疫實(shí)踐。（一）學(xué)科形成前期(公元前500年至18世紀(jì)末) 特點(diǎn)：學(xué)科尚未形成，有自發(fā)的防病要求和尚不成熟的思想 （一）學(xué)科形成前期(公元前500年至18世紀(jì)末) 特點(diǎn)：學(xué)科尚未形成，有自發(fā)

8、的防病要求和尚不成熟的思想 1662年英國(guó)的葛郎特(John Graunt)，首次進(jìn)行死亡分布及規(guī)律性研究，并創(chuàng)制了第一張壽命表。用生存概率和死亡概率來(lái)描述死亡。同時(shí)提出了設(shè)立比較組的思想。 將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域（二）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末至20世紀(jì)初）在這期間，西方開(kāi)始了工業(yè)革命，資本主義得到了空前發(fā)展，人群向城市聚居。為傳染病的大面積流行提供了可能。傳染病的流行使流行病學(xué)的誕生成為了必然。特點(diǎn)：以傳染病為主的流行病學(xué)學(xué)科的形成。（二）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末至20世紀(jì)初）（1）1747年英國(guó)海軍外科醫(yī)生詹姆士林德在“Salisburg”號(hào)海船上，建立了一個(gè)由維生素C缺乏引起的壞血病病因假

9、說(shuō)。 并將12名患者分為6個(gè)組進(jìn)行了對(duì)比治療試驗(yàn)，開(kāi)創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。(James Lind)（二）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末至20世紀(jì)初） （2）1796年英國(guó)醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花，從而使天花這一烈性病得到了有效的控制。為傳染病的控制開(kāi)創(chuàng)了主動(dòng)免疫的先河。（二）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末至20世紀(jì)初）（3） 18世紀(jì)法國(guó)革命對(duì)流行病學(xué)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。路易斯(PCA Louis)被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。通過(guò)放血療法對(duì)炎癥性疾病的療效對(duì)比觀察，利用壽命表對(duì)結(jié)核病的遺傳研究。確立了在該領(lǐng)域的地位。和英國(guó)統(tǒng)計(jì)總監(jiān)法爾(William Farr)在英國(guó)首創(chuàng)了人口和死亡

10、的常規(guī)資料收集，提出了如標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系、患病率=發(fā)病率病程等許多重要的流行病學(xué)概念。為流行病學(xué)的定量研究、對(duì)照研究打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。Pierre Charles Alexandre LouisWilliam Farr (1807-1883)（二）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末至20世紀(jì)初）1850年全球首個(gè)流行病學(xué)學(xué)會(huì)“英國(guó)倫敦流行病學(xué)學(xué)會(huì)”成立，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。同年，倫敦流行病學(xué)中心成立，負(fù)責(zé)霍亂流行的醫(yī)學(xué)信息發(fā)布，標(biāo)志著以傳染病控制為主的流行病學(xué)誕生了。London Epidemiological Society (1850)（二）學(xué)科形成期（18世紀(jì)末至20世紀(jì)初）

11、（4） 1848-1854年英國(guó)著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(John Snow)針對(duì)倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，對(duì)其流行與不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進(jìn)行了調(diào)查分析，首次提出了“霍亂是介水傳播”的科學(xué)論斷，并通過(guò)干預(yù)成功地控制了進(jìn)一步流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析與控制的典范。John Snow (1848-1854)倫敦寬街霍亂爆發(fā)標(biāo)點(diǎn)地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、 分析與控制的經(jīng)典實(shí)例（三）學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)中葉至今）這一時(shí)期也稱為現(xiàn)代流行病學(xué)(modern epidemiology)時(shí)期。主要特點(diǎn):從研究傳染病擴(kuò)大到所有疾病和健康。方法學(xué)的完善，定量與定性相結(jié)合

12、，宏觀與微觀結(jié)合。從“流行”發(fā)展為“分布”，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合，與醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變結(jié)合 。 分支學(xué)科不斷涌現(xiàn)?，F(xiàn)代流行病學(xué)又可分為三個(gè)階段（三）學(xué)科發(fā)展期（20世紀(jì)中葉至今）這一時(shí)期也稱為現(xiàn)代流行病學(xué)(modern epidemiology)時(shí)期。第一階段(20世紀(jì)40-50年代)創(chuàng)造了對(duì)慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險(xiǎn)度的估計(jì)方法。英國(guó)的Do11和Hi11的吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開(kāi)創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。Richard Doll & Austin Bradford Hill第一階段(20世紀(jì)40-50年代)美國(guó)的弗諾明漢(Framingham)心血管病研究，通過(guò)對(duì)同一批人群的長(zhǎng)期隨訪觀察，以分析心血

13、管病及 其影響因素。 通過(guò)兩代研究者的努力，發(fā)表了1000多篇科學(xué)論文，確定了冠心病、腦卒中和其他疾病的重要危險(xiǎn)因素，并為進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)提供了依據(jù)。 帶來(lái)了預(yù)防醫(yī)學(xué)的革命，改變了醫(yī)學(xué)界與公眾對(duì)疾病起源的認(rèn)識(shí)。Framingham Heart StudyOriginal CohortYou Changed Americas HeartThird Generation Cohort (Gen III)Offspring Cohort第一階段(20世紀(jì)40-50年代)1951年康費(fèi)爾德(Cornfield)提出了相對(duì)危險(xiǎn)度、比值比等影響深遠(yuǎn)的測(cè)量指標(biāo)。1959年Mentel和 Haenszel提出

14、了著名的分層分析法，這些成就使方法學(xué)及病因?qū)W的研究得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。Nathan Mantel & William Haenszel分層分析法第一階段(20世紀(jì)40-50年代)脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（1954）現(xiàn)場(chǎng)：美國(guó)+加拿大+芬蘭研究對(duì)象：13年級(jí)兒童1. 觀察對(duì)照設(shè)計(jì) 近100萬(wàn)人2. 安慰劑對(duì)照設(shè)計(jì) 40余萬(wàn)人 結(jié)果：保護(hù)率 60-90%第二階段（20世紀(jì)60-80年代）是流行病學(xué)分析方法長(zhǎng)足發(fā)展的時(shí)期，如混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用、病例對(duì)照設(shè)計(jì)的實(shí)用性發(fā)展。1979年Sackett總結(jié)了35種潛在的偏倚，Miettien 于1985年進(jìn)一步將其分為選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三大類。

15、康費(fèi)爾德(Cornfield)在弗諾明漢心血管病研究中，建立了第一個(gè)多變量模型。Logistic回歸模型成為常用的分析手段。一批有代表性的流行病學(xué)教科書(shū)和專著面世。如MacMahon (1970年)，Lilienfeld(1980年)，Rothman(1985年)。1983年Last出版了第一本流行病學(xué)辭典。病因流行病學(xué)的局限性病因?qū)W的研究并沒(méi)有解決疾病防治的所有問(wèn)題。比如，流行病學(xué)研究就忽略了臨床醫(yī)學(xué)中的許多問(wèn)題。像醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究，臨床治療效果的評(píng)估，疾病的篩查與早期診斷問(wèn)題，以及疾病自然病史及其轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)等問(wèn)題。正是在這樣的背景下，臨床流行病學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。臨床流行病學(xué)異軍突起隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)隨

16、機(jī)分組和盲法的應(yīng)用，徹底的、完美的簡(jiǎn)單的的解決了長(zhǎng)期干擾干預(yù)研究中的混雜問(wèn)題。臨床實(shí)踐中的問(wèn)題：病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸。臨床流行病學(xué)以RCT作為研究方法的旗艦，為在人群中研究各類臨床問(wèn)題提供了科學(xué)的方法論。流行病學(xué)研究方法及其主要應(yīng)用領(lǐng)域研究方法主要應(yīng)用領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理模式效果、常見(jiàn)副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對(duì)照研究病因、罕見(jiàn)副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理20世紀(jì)70年代：人類已經(jīng)完成大量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但這些科學(xué)研究產(chǎn)生的大量醫(yī)學(xué)新知識(shí)被靜靜的埋沒(méi)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。原因：文獻(xiàn)檢索方法的限制 人們

17、對(duì)這些科研結(jié)果意義認(rèn)識(shí)不足循證醫(yī)學(xué)的誕生20世紀(jì)80年代末，更多的學(xué)者看到了臨床研究結(jié)果巨大的潛在價(jià)值，開(kāi)始尋找將這些研究證據(jù)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法和途徑。1992美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志刊登了加拿大麥克馬斯特大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“Evidence-based medicine, medical practice of a new mode of teaching”的文章，循證醫(yī)學(xué)一詞首次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中出現(xiàn)。該文指出，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)生應(yīng)不斷的直接從醫(yī)學(xué)科研論文中學(xué)習(xí)新知識(shí)。要做到這一點(diǎn)，醫(yī)生首先必須掌握檢索閱讀理解和應(yīng)用人群應(yīng)用性科學(xué)研究報(bào)告的能力。切中醫(yī)學(xué)教育中的這一缺陷。同時(shí)預(yù)示一種新

18、的醫(yī)學(xué)模式正在興起出于對(duì)以上問(wèn)題討論的回應(yīng)，首任牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)主任David Sackett 教授和牛津大學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究院創(chuàng)院院長(zhǎng)Muir Gray爵士于1996年通過(guò)英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志對(duì)什么是循證醫(yī)學(xué)作了澄清、補(bǔ)充和修訂。David SackettMuir Gray循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)踐。evidence-based clinical practice循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證

19、據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)踐過(guò)去的臨床實(shí)踐也是基于證據(jù)，但不是指“現(xiàn)有最好的證據(jù)”非系統(tǒng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是證據(jù)，但相對(duì)來(lái)講是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)無(wú)對(duì)照病例系列個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究高質(zhì)量低質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量由低到高循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人意見(jiàn)進(jìn)行實(shí)踐低質(zhì)量系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)無(wú)對(duì)照病例系列個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究高質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量由低到高循證醫(yī)學(xué)在證據(jù)的意義上與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐則有本質(zhì)的不同。只有在計(jì)算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代才有可能獲得

20、現(xiàn)有世界上最好的證據(jù)科研結(jié)果源于群體比較，醫(yī)生要審慎地考慮具體病人特殊性，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，作出最適合的選擇。經(jīng)驗(yàn)在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代還有著不可取代的作用。現(xiàn)有最好的證據(jù)資源分配的價(jià)值取向現(xiàn)有可用的資源醫(yī)學(xué)決策三要素當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)可能是現(xiàn)有最好的證據(jù)，是決策的唯一依據(jù)，如中醫(yī)治療多是依賴于前人或醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)行。系統(tǒng)綜述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)無(wú)對(duì)照病例系列個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究高質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量由低到高第三階段（20世紀(jì)90年代至今）流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)

21、域的時(shí)期。微觀上:分子流行病學(xué)-與分子生物學(xué)交叉。宏觀上:強(qiáng)調(diào)分子、個(gè)體和社會(huì)多個(gè)水平; 強(qiáng)調(diào)歷史、現(xiàn)在、未來(lái)多個(gè)維度。信息化時(shí)代:循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine) 循證保健(evidence-based healthcare)。疾病防治中新問(wèn)題傳染性疾病:病原生物的多樣性和多變形；抗生素廣泛應(yīng)用產(chǎn)生的耐藥性，普通生物學(xué)、血清學(xué)方法難以獲得滿意效果。慢性病：外部暴露研究解釋生物學(xué)效應(yīng)與機(jī)制的有限性。人群易感性：傳統(tǒng)流病研究遺傳變異的難度較大?；谏胺肿由飳W(xué)進(jìn)行的病因機(jī)制及病因假設(shè)亟待需要人群研究的驗(yàn)證分子生物學(xué)的發(fā)展生物學(xué)理論發(fā)展，許多生物和醫(yī)學(xué)難題得以闡明 D

22、NA雙螺旋結(jié)構(gòu)、遺傳中心法則、RNA逆轉(zhuǎn)錄等技術(shù)創(chuàng)新，檢測(cè)鑒定水平提高 凝膠電泳技術(shù)、分子雜交、基因克隆等分子流行病學(xué)的作用從分子水平闡明發(fā)病機(jī)制，使揭開(kāi)黑箱成為可能。能更準(zhǔn)確的測(cè)量?jī)?nèi)外暴露劑量，提高危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)能力。早期掌握體內(nèi)細(xì)微形態(tài)和功能變化，縮短暴露到疾病的識(shí)別時(shí)間。識(shí)別不同個(gè)體遺傳易感性，針對(duì)性開(kāi)展個(gè)體預(yù)防干預(yù)。能清晰的描述暴露與結(jié)局事件的連續(xù)性，減少了暴露與疾病的錯(cuò)分能更好的解釋變異和效應(yīng)修飾，有利于探討疾病的流行規(guī)律及防治措施。二、臨床流行病學(xué) 的引進(jìn)與發(fā)展臨床流行病學(xué)的發(fā)展 直到上世紀(jì)80年代，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生意識(shí)到只有依靠流行病學(xué)的知識(shí)和方法，才能更全面的解決臨床上的問(wèn)題。

23、特別是90年代，隨著循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）的興起，臨床流行病學(xué)得到了前所未有的高度重視。使得流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)又重新緊密結(jié)合在一起，臨床流行病學(xué)成為了彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)之間裂痕的黏合劑。臨床流行病學(xué)的發(fā)展1938年，美國(guó)耶魯大學(xué)John R. Pual教授首先提出了臨床流行病學(xué)的概念。 20世紀(jì)70年代后期和80年代初期： Sackett DL、Feinstein AR 、Fletcher RH等人創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)1982年, 國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)的建立，使臨床流行病 學(xué)知識(shí)得到了廣泛而深入地普及。臨床流行病學(xué)的發(fā)展1982年 建立了國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)

24、絡(luò)（International clinical epidemiology network，INCLEN）。 第一期項(xiàng)目： 建立了5個(gè)國(guó)際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（clinical epidemiology resource and training center， CERTC）； 建立了22個(gè)臨床流行病學(xué)單位（clinical epidemiology unit，CEU）; INCLEN組織每年召開(kāi)一次國(guó)際學(xué)術(shù)年會(huì)； 創(chuàng)建了國(guó)際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)通訊（INCLEN News- letter）； 出版發(fā)行了臨床流行病學(xué)雜志,使臨床流行病學(xué)知識(shí)得到了廣泛而深入地普及。 臨床流行病學(xué)的發(fā)展20世紀(jì)

25、90年代初起-至今,INCLEN進(jìn)入總體計(jì)劃的第二期項(xiàng)目（phase of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康。為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)各國(guó)臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育最佳的和可靠水平的能力” 。我國(guó)臨床流行病學(xué)的引進(jìn)1980年 我國(guó)引進(jìn)臨床流行病學(xué)的概念。1983年 世界銀行貸款, 在原上海醫(yī)科大學(xué)、華西 醫(yī)科大學(xué)和廣州中醫(yī)學(xué)院建立了3個(gè)國(guó)家級(jí)DME培訓(xùn)中心。1989年，成立了中國(guó)臨床流行病學(xué)網(wǎng) （China clinical epidemiology networ

26、k， CHINACLEN），這是中國(guó)發(fā)展臨床流行病學(xué)的重要里程碑。1993年, 成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)，這是我國(guó)臨床流行病學(xué)發(fā)展的第二個(gè)里程碑。58二、臨床流行病學(xué)的定義、地位與特征59臨床流行病學(xué)的定義John R. Paul認(rèn)為：傳統(tǒng)上的流行病學(xué)是研究人群中疾病的分布及其影響因素，而臨床流行病學(xué)則是為臨床醫(yī)師和研究者提供重要的方法學(xué)，以病人為對(duì)象開(kāi)展研究工作。 美國(guó)學(xué)者Robert H. Fletcher則認(rèn)為：臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床，以解決臨床上遇到的問(wèn)題。因此，臨床流行病學(xué)是一門(mén)科學(xué)地觀察和解釋臨床問(wèn)題的方法學(xué)。加拿大臨床流行病學(xué)家David L. S

27、ackett教授認(rèn)為：臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一門(mén)藝術(shù)，是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)。 60臨床流行病學(xué)的定義以臨床為背景的學(xué)者所下的定義：臨床流行病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)方法相結(jié)合、相交叉的一門(mén)新興學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科。以流行病學(xué)為背景的流行病學(xué)學(xué)者所下的定義：臨床流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法科學(xué)的觀察和解釋臨床診斷、治療和判斷預(yù)后等問(wèn)題以及支持臨床決策的方法學(xué)科?，F(xiàn)代流行病學(xué)詞典對(duì)臨床流行病學(xué)給出的定義：臨床流行病學(xué)是研究在臨床醫(yī)學(xué)中進(jìn)行科學(xué)觀察并對(duì)其結(jié)果做出解釋的一門(mén)方法學(xué)。其任務(wù)是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，去觀察分析和解釋臨床醫(yī)學(xué)中的診斷、篩檢

28、、治療、預(yù)后以及病因等研究中所遇到的問(wèn)題。61臨床流行病學(xué)的定義2011臨床流行病學(xué)教材：在臨床醫(yī)學(xué)研究中，以病人群體為研究對(duì)象，應(yīng)用流行病學(xué)原理和方法，觀察分析和解釋臨床醫(yī)學(xué)中的診斷、篩檢、治療、預(yù)后以及病因等醫(yī)學(xué)研究中遇到的問(wèn)題，為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)的一門(mén)方法學(xué)。其核心內(nèi)容是臨床科研的設(shè)計(jì)（design）、測(cè)量（measurement）與評(píng)價(jià)（evaluation）。著名的臨床流行病學(xué)家Robert H. Fletcher認(rèn)為：臨床流行病學(xué)是對(duì)單個(gè)患者作預(yù)測(cè)的科學(xué)，它運(yùn)用研究幾組患者的嚴(yán)格的科學(xué)方法，對(duì)許多有類似臨床情況的患者加以測(cè)量，以保證對(duì)單個(gè)患者預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。臨床流行病學(xué)的地位和作

29、用（一）為臨床醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)的研究思路與方法醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是人，具有自然和社會(huì)的雙重屬性。每個(gè)人遺傳形狀不同、生長(zhǎng)、生活環(huán)境和方式各異同樣的疾病在臨床上的表現(xiàn)千差萬(wàn)別同樣的藥物對(duì)相同的病人有效、無(wú)效并存給診療帶來(lái)無(wú)盡的困擾臨床流行病學(xué)從設(shè)計(jì)、測(cè)量、評(píng)價(jià)（DME）三個(gè)環(huán)節(jié)為臨床工作者提供科學(xué)的研究方法，以解決上述問(wèn)題（二）為臨床診療效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)方法與手段臨床實(shí)踐四大問(wèn)題：病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)為臨床診療效果的評(píng)價(jià)提供了科學(xué)可靠的研究手段。臨床流行病學(xué)的地位和作用（三）為臨床決策和循證實(shí)踐提供科學(xué)思維與證據(jù)臨床流行病學(xué)通過(guò)大量的科學(xué)研究產(chǎn)生證據(jù)以支持臨床決策和循證實(shí)踐。證據(jù)不是

30、決策，研究證據(jù)只是影響臨床決策的因素之一。依據(jù)證據(jù)、資源和價(jià)值觀進(jìn)行決策。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)需要證據(jù)，證據(jù)需要通過(guò)科學(xué)研究獲得。臨床流行病學(xué)的地位和作用（四）培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的人才臨床流行病學(xué)的科學(xué)方法與思維，不僅提高醫(yī)生進(jìn)行科研的能力，更為重要的是掌握臨床科學(xué)決策的思想和方法。臨床流行病學(xué)的地位和作用67臨床流行病學(xué)的特征群體性特征對(duì)比性特征 統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 整合性特征社會(huì)學(xué)特征 發(fā)展性特征 經(jīng)典的臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的是病人個(gè)體的診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸。臨床流行病學(xué)則關(guān)注的根據(jù)研究目的所確定的某種特定臨床疾病的一組人群，其分母通常是患有某種疾病或具備某種特征的研究人群。68臨床流行病學(xué)的特征群體性特征對(duì)

31、比性特征 統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 整合性特征社會(huì)學(xué)特征 發(fā)展性特征 臨床流行病通過(guò)比較兩組病例使用的診斷方法或者藥物，進(jìn)而判斷診斷方法或者藥物療效的優(yōu)劣。69臨床流行病學(xué)的特征群體性特征對(duì)比性特征 統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 整合性特征社會(huì)學(xué)特征 發(fā)展性特征 生物群體最大的特征就是其具有生物學(xué)變異，所以人群中的現(xiàn)象通常用頻率（率或比）加以表達(dá)。臨床中應(yīng)用的各種生理、生化檢驗(yàn)的正常值范圍，其實(shí)就是一定人群的平均數(shù)加減和標(biāo)準(zhǔn)差而形成的，這些都是頻率指標(biāo)。只要開(kāi)展人群研究，就要堅(jiān)持統(tǒng)計(jì)學(xué)和概率論的觀點(diǎn)。70臨床流行病學(xué)的特征群體性特征對(duì)比性特征 統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 整合性特征社會(huì)學(xué)特征 發(fā)展性特征 醫(yī)學(xué)整合（integrating）是

32、近年提出的新概念。如慢病是目前威脅人類健康的主要衛(wèi)生問(wèn)題，按以往堅(jiān)持依靠治療為主的辦法無(wú)法遏制慢病快速上漲勢(shì)頭，這就需要預(yù)防與治療整合，社區(qū)醫(yī)院的居民健康管理、疾病管理與上級(jí)綜合、?？漆t(yī)院疾病管理的整合與良性轉(zhuǎn)診的建立；行為危險(xiǎn)因素的控制與臨床藥物治療的整合；生理、病理治療與心理治療的整合等；這些都會(huì)體現(xiàn)在臨床流行病學(xué)研究中。71臨床流行病學(xué)的特征群體性特征對(duì)比性特征 統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 整合性特征社會(huì)學(xué)特征 發(fā)展性特征 疾病的發(fā)生、發(fā)展、療效及轉(zhuǎn)歸不僅是個(gè)體遺傳因素、生理病理問(wèn)題，還涉及病人家庭與社區(qū)生活環(huán)境、社會(huì)支持情況等諸多因素，因此開(kāi)展臨床流行病學(xué)研究，應(yīng)全面考察病人社會(huì)學(xué)特征，注意研究病人社

33、會(huì)行為、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)和保障等因素。72臨床流行病學(xué)的特征群體性特征對(duì)比性特征 統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 整合性特征社會(huì)學(xué)特征 發(fā)展性特征 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)科技手段的不斷更新，人類面臨的衛(wèi)生問(wèn)題不斷變化，疾病譜也在不斷改變，這就要求臨床流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容和方法不斷更新和變化。73主要內(nèi)容二、臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容與方法流行病學(xué)研究的獨(dú)特性：如何制定一份高質(zhì)量的臨床科研設(shè)計(jì)方案？如何客觀、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和應(yīng)用臨床數(shù)據(jù)和信息資料？對(duì)研究的結(jié)果如何進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)并得出有價(jià)值的結(jié)論應(yīng)用于臨床實(shí)踐？設(shè)計(jì)（design）測(cè)量（measurement）評(píng)價(jià)（evaluation）流行病學(xué)研究核心內(nèi)容臨

34、床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容75臨床流行病學(xué)的研究方法明確研究目的確定科學(xué)的研究方案確定研究對(duì)象及其分組確定研究指標(biāo)及其獲取方法確定研究的質(zhì)量控制一、設(shè)計(jì)（design）設(shè)計(jì)指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì)，是臨床科研實(shí)施前最重要的內(nèi)容，直接決定科研的成敗1、明確研究目的研究目的是設(shè)計(jì)的核心依據(jù)研究目的可以是臨床工作中遇到的問(wèn)題，文獻(xiàn)綜述中給出的科學(xué)啟示和問(wèn)題，上級(jí)提出要求要解決的問(wèn)題目的是所有設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，一要明確、二要具體。切記目的很大、空泛，不利于設(shè)計(jì)和實(shí)施2、確定科學(xué)的研究方案據(jù)不同目的、性質(zhì)選擇相應(yīng)的設(shè)計(jì)方案研究方法主要應(yīng)用領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理模式效果、常見(jiàn)副作用前瞻性研究病因

35、、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對(duì)照研究病因、罕見(jiàn)副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理3、確定研究對(duì)象研究對(duì)象包括總體和樣本二部分，總體根據(jù)研究目的確定，樣本是總體中選擇的有代表性的一部分，實(shí)際中主要確定樣本的大小及代表性。樣本的可靠性的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：抽樣隨機(jī)、樣本足夠量，診斷標(biāo)準(zhǔn)明確統(tǒng)一。4、分組只有真正的隨機(jī)分配才能使兩組除研究因素之外的其他影響因素分布均衡可比。5、確定研究指標(biāo)一般據(jù)研究目的確定。診斷試驗(yàn)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)新藥評(píng)價(jià)有效率、改善率、病死率、不良反應(yīng)率疫苗評(píng)價(jià)保護(hù)率、血清抗體水平變化等預(yù)后評(píng)價(jià)并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、康復(fù)率等在設(shè)計(jì)階段就要明確規(guī)定

36、何時(shí)測(cè)？用何法測(cè)？如何保證指標(biāo)獲得真實(shí)性與可靠性？6、確定資料收集與分析方法收集客觀、準(zhǔn)確的信息是科研成敗的關(guān)鍵。規(guī)范的語(yǔ)言、盲法應(yīng)用以確保研究信息的真實(shí)性據(jù)研究方法、收集數(shù)據(jù)的性質(zhì)，選擇正確的分析方法。7、確定研究質(zhì)量的控制方法有效的控制選擇、信息和混雜偏倚。83測(cè)量就是在臨床流行病學(xué)研究中對(duì)各種臨床現(xiàn)象進(jìn)行測(cè)量，可以采用定量的和定性的測(cè)量方法。但是，無(wú)論什么方法，都要求要有較好的靈敏度和特異度。測(cè)量的指標(biāo)可以有硬指標(biāo)和軟指標(biāo)之分。臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容和方法二、測(cè)量（measurement）測(cè)量 數(shù)據(jù)的真實(shí)性評(píng)價(jià)不能僅依據(jù)臨床研究過(guò)程中某些環(huán)節(jié)是否做得好，而應(yīng)將整個(gè)臨床信息收集、整理、儲(chǔ)存

37、、分析的過(guò)程作為一個(gè)總體看待，只要其中的一個(gè)環(huán)節(jié)出了問(wèn)題，其他環(huán)節(jié)做得再好也是低質(zhì)量的研究。水桶模型這一觀點(diǎn)可以用水桶模型進(jìn)行描述:一個(gè)木制的水桶，由許多木條圍成捅壁，水桶能盛水多少由最短的木條決定。提高研究質(zhì)量方法就是尋找最短的木條在臨床研究中，如果把臨床信息經(jīng)過(guò)的每個(gè)環(huán)節(jié)看成水桶上的一個(gè)木條，研究者提高研究質(zhì)量的方法之一是尋找最短的木條。只要找到質(zhì)量最差、最容易出問(wèn)題的環(huán)節(jié)，就可以采取必要的措施進(jìn)行改進(jìn)，達(dá)到提高臨床研究質(zhì)量的目的。用這一觀點(diǎn)評(píng)價(jià)目前在影響因子很高雜志上發(fā)表的臨床研究論文，其中多數(shù)論文沒(méi)有說(shuō)明數(shù)據(jù)庫(kù)錄人是否采用了數(shù)據(jù)二次錄入核對(duì)的方法，無(wú)法確認(rèn)數(shù)據(jù)錄人過(guò)程的質(zhì)量如何。沒(méi)有寫(xiě)

38、視同沒(méi)有做根據(jù)“沒(méi)有寫(xiě)視同沒(méi)有做”這一評(píng)價(jià)論文的基本原則，這些論文中數(shù)據(jù)的真實(shí)性是不可靠的，試問(wèn)這樣的論文是高質(zhì)量的嗎?因此在理論指導(dǎo)下，可以重新評(píng)估現(xiàn)有的“慣例”，找出缺陷，予以改進(jìn)。臨床研究的設(shè)計(jì)實(shí)施可以做到系統(tǒng)規(guī)范，達(dá)到“事半功倍”的結(jié)果。88評(píng)價(jià)就是運(yùn)用科學(xué)的方法，根據(jù)研究目的，制定出科學(xué)、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，并運(yùn)用這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和臨床研究結(jié)論，以檢驗(yàn)其真實(shí)性、可靠性和可行性。臨床流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容和方法三、評(píng)價(jià)（evaluation）診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否將該試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)作過(guò)對(duì)比研究？對(duì)比研究是否采用了盲法？被檢查的病例是否包括各型病例（輕、重、治療、未治療）及個(gè)別易

39、于混淆的病例？還是僅觀察了病程中某一時(shí)期的病例？對(duì)照組只有正常人對(duì)照組而有無(wú)相關(guān)疾病組？正常參考范圍及臨界值確定是否可靠、合理？該試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值在不同單位應(yīng)用的再現(xiàn)性如何？是否提供了敏感度、特異度有陽(yáng)性似然比的數(shù)據(jù)（或提供了運(yùn)算的數(shù)據(jù)）？并考察這些數(shù)據(jù)的來(lái)源及可靠性？是否進(jìn)行了分組或作出分層的分析和計(jì)算？該試驗(yàn)在本單位是否可以開(kāi)展，并能正確進(jìn)行檢測(cè)？該試驗(yàn)實(shí)用價(jià)值如何？其結(jié)果是否有助于我們對(duì)病人的處理病因和因果關(guān)系研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)該論斷是否從真正的臨床人體實(shí)驗(yàn)研究中獲得？暴露于該因素和發(fā)生疾病之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何？不同作者、不同地區(qū)，用同樣的研究方法所獲得的結(jié)論是否相同？因果關(guān)系是否合理，及是否是先暴露于該因素而后發(fā)??？是否有劑量效應(yīng)關(guān)系？其聯(lián)系是否有流行病學(xué)意義？其聯(lián)系是否有醫(yī)學(xué)上的意義？其聯(lián)系是否有特異性？這種聯(lián)系是否和以往已被證實(shí)的病因聯(lián)系相類似？防治措施效果的評(píng)價(jià)是否用真正的隨機(jī)化方法將觀察對(duì)象分配到治療組和對(duì)照組？是否報(bào)告了所有臨床上有關(guān)的結(jié)局是否介紹了研究對(duì)象的臨床情況，如診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例來(lái)源等？是否同時(shí)考慮了統(tǒng)