臨床流行病學緒論課件

1、臨床流行病學Clinical Epidemiology趙本華廈門大學公共衛(wèi)生學院前言臨床流行病學是一門科學地觀察和解釋臨床問題的方法學科。它是在臨床醫(yī)學研究中，以病人群體為研究對象，應用流行病學原理和方法，觀察分析和解釋臨床醫(yī)學中的診斷、篩檢、治療、預后以及病因等醫(yī)學研究中遇到的問題，為臨床決策提供科學依據(jù)的一門方法學。其核心內(nèi)容是臨床科研的設計、測量和評價。前言現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的社會-心理-生物醫(yī)學模式轉變?yōu)榄h(huán)境生態(tài)大眾健康模式。這一模式的核心就是要求現(xiàn)代醫(yī)生要具有科學的臨床綜合能力。即為了提高臨床決策的科學性，醫(yī)生能夠以各種臨床概率數(shù)據(jù)為依據(jù)，以最新醫(yī)學科學證據(jù)為基礎，綜合考慮生命倫

2、理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學和社會價值取向等復雜因素，作出安全、有效和經(jīng)濟上可以承受的臨床診療決策。而臨床流行病學就是為醫(yī)生提供這樣的科學方法與思維。學習臨床流行病學不僅可以提高臨床醫(yī)生開展醫(yī)學科研的能力，更為重要的是使其掌握臨床科學決策的思維和方法。前言內(nèi)容利用4次課介紹流行病學的概念和理論。包括：緒論、臨床問題的提出和選題、臨床研究方法學概述、臨床研究中的誤差和控制以及臨床研究中的倫理學問題等。利用6次課重點介紹臨床流行病學的設計、實施與評價的方法。包括：診斷試驗的評價、篩檢的評價疾病預后研究、治療性研究、病因與危險因素的研究、疾病相關頻率的測量與應用、臨床經(jīng)濟學和臨床決策分析等利用2次課主要介紹臨床

3、流行病學的使用技能和應用。包括臨床研究資料的收集與整理、臨床流行病學數(shù)據(jù)的分析與結果解釋、醫(yī)學文獻的閱讀與評價、系統(tǒng)綜述與meta分析、臨床科研計劃書的撰寫、臨床科研論文的撰寫等，參考教材黃民主 主編 臨床流行病學 2013年1月 高教版李立明 主編臨床流行病學2011年3月 人衛(wèi)版黃悅勤主編臨床流行病學（第三版）2010年12月 人衛(wèi)版Patrick parfrey and Bredan Barrett. Clinical Epidemiology M. Canada: Humana Press，2009第一講 流行病學緒論【導讀】臨床流行病學是人類與疾病不斷作斗爭，為科學開展臨床醫(yī)學研究應

4、運而生的一門臨床醫(yī)學與流行病學交叉融合的新興學科。以病人群體為研究對象，應用流行病學原理和方法，觀察、分析和解釋臨床醫(yī)學中的診斷、篩檢、治療、預后以及病因等研究中所遇到的問題，并為臨床決策提供科學依據(jù)。核心內(nèi)容是臨床科研的設計、測量與評價【導讀】該學科可以為臨床研究提供科學的研究方法；為臨床診療效果的評價提供可靠的技術；為臨床決策和實踐循證醫(yī)學提供科學思路，進而在現(xiàn)代醫(yī)學模式下培養(yǎng)高質量的臨床醫(yī)生。臨床流行病學具有群體性、對比性、統(tǒng)計學、整合性、社會學及發(fā)展性的特性。內(nèi)容第一節(jié) 臨床流行病學簡史第二節(jié) 臨床流行病學定義、地位和特征第三節(jié) 臨床流行病學的研究內(nèi)容與方法第一節(jié) 臨床流行病學簡史臨床

5、流行病學是應用流行病學的原理和方法解決臨床醫(yī)學問題的一門古老而又年輕的學科，它的思想萌發(fā)于18世紀，但學科的形成不足百余年。正是由于臨床流行病學的應用與發(fā)展，使得人類對疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸的規(guī)律有了更深刻的認識；正是由于臨床診療技術評價性研究的大量開展，使得現(xiàn)代醫(yī)學的臨床診療效果有了更多科學證據(jù)的支持，從而為循證醫(yī)學提供了重要的方法學保證。第一節(jié) 臨床流行病學簡史一、流病發(fā)展簡史及臨床流病的問世二、我國臨床流行病學的引進與發(fā)展一、流病發(fā)展簡史及臨床流病的問世任何一門學科的出現(xiàn)，都會有其歷史發(fā)展的需要與必然性，流行病學也不例外。是人類與疾病斗爭的過程中逐漸發(fā)展起來的。從觀察疾病現(xiàn)象開始針對性開

6、展干預減少推遲疾病發(fā)生隨著人類對病因及危險因素認識的不斷深化防治策略與措施不斷完善流行病學學科發(fā)展的必然軌跡。在這條歷史長河中，許多流行病學先驅尤其是一些具有敏銳觀察力和科學精神的臨床醫(yī)生功不可沒。（一）學科形成前期(公元前500年至18世紀末) 特點：學科尚未形成，有自發(fā)的防病要求和尚不成熟的思想古希臘著名醫(yī)師希波克拉底(Hippocrates)生活在 公元前460-377年。著名的空氣、水和地點是至今為止最早的關于白然環(huán)境與健康和疾病關系的系統(tǒng)表述。而流行(epidemic)也是他最早提出的。 在我國也有“疫”、“時段”、“疫癘”的文字記載。說文解字中“疫者，民皆病也”。Epidemic

7、Epidemic （On Airs, Waters and Places）中國：“疫”、“時疫”、“疫癘”（一）學科形成前期(公元前500年至18世紀末) 特點：學科尚未形成，有自發(fā)的防病要求和尚不成熟的思想 15世紀中葉，意大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)。要求外來船舶必須在港外停留檢疫40天。這成為最早的檢疫(quarantine)。 在我國隋朝就開設了“癘人坊”以隔離麻風病人。這些均是早期的隔離、檢疫實踐。（一）學科形成前期(公元前500年至18世紀末) 特點：學科尚未形成，有自發(fā)的防病要求和尚不成熟的思想 （一）學科形成前期(公元前500年至18世紀末) 特點：學科尚未形成，有自發(fā)

8、的防病要求和尚不成熟的思想 1662年英國的葛郎特(John Graunt)，首次進行死亡分布及規(guī)律性研究，并創(chuàng)制了第一張壽命表。用生存概率和死亡概率來描述死亡。同時提出了設立比較組的思想。 將統(tǒng)計學引入流行病學領域（二）學科形成期（18世紀末至20世紀初）在這期間，西方開始了工業(yè)革命，資本主義得到了空前發(fā)展，人群向城市聚居。為傳染病的大面積流行提供了可能。傳染病的流行使流行病學的誕生成為了必然。特點：以傳染病為主的流行病學學科的形成。（二）學科形成期（18世紀末至20世紀初）（1）1747年英國海軍外科醫(yī)生詹姆士林德在“Salisburg”號海船上，建立了一個由維生素C缺乏引起的壞血病病因假

9、說。 并將12名患者分為6個組進行了對比治療試驗，開創(chuàng)了流行病學臨床試驗的先河。(James Lind)（二）學科形成期（18世紀末至20世紀初） （2）1796年英國醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預防天花，從而使天花這一烈性病得到了有效的控制。為傳染病的控制開創(chuàng)了主動免疫的先河。（二）學科形成期（18世紀末至20世紀初）（3） 18世紀法國革命對流行病學產(chǎn)生了深遠影響。路易斯(PCA Louis)被喻為現(xiàn)代流行病學先驅之一。通過放血療法對炎癥性疾病的療效對比觀察，利用壽命表對結核病的遺傳研究。確立了在該領域的地位。和英國統(tǒng)計總監(jiān)法爾(William Farr)在英國首創(chuàng)了人口和死亡

10、的常規(guī)資料收集，提出了如標化死亡率、人年、劑量反應關系、患病率=發(fā)病率病程等許多重要的流行病學概念。為流行病學的定量研究、對照研究打下了堅實的理論基礎。Pierre Charles Alexandre LouisWilliam Farr (1807-1883)（二）學科形成期（18世紀末至20世紀初）1850年全球首個流行病學學會“英國倫敦流行病學學會”成立，標志著流行病學學科的形成。同年，倫敦流行病學中心成立，負責霍亂流行的醫(yī)學信息發(fā)布，標志著以傳染病控制為主的流行病學誕生了。London Epidemiological Society (1850)（二）學科形成期（18世紀末至20世紀初）

11、（4） 1848-1854年英國著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(John Snow)針對倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標點地圖法，對其流行與不同供水區(qū)居民霍亂死亡率進行了調(diào)查分析，首次提出了“霍亂是介水傳播”的科學論斷，并通過干預成功地控制了進一步流行，成為流行病學現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的典范。John Snow (1848-1854)倫敦寬街霍亂爆發(fā)標點地圖法霍亂是介水傳播流行病學現(xiàn)場調(diào)查、 分析與控制的經(jīng)典實例（三）學科發(fā)展期（20世紀中葉至今）這一時期也稱為現(xiàn)代流行病學(modern epidemiology)時期。主要特點:從研究傳染病擴大到所有疾病和健康。方法學的完善，定量與定性相結合

12、，宏觀與微觀結合。從“流行”發(fā)展為“分布”，動靜態(tài)結合，與醫(yī)學模式轉變結合 。 分支學科不斷涌現(xiàn)?，F(xiàn)代流行病學又可分為三個階段（三）學科發(fā)展期（20世紀中葉至今）這一時期也稱為現(xiàn)代流行病學(modern epidemiology)時期。第一階段(20世紀40-50年代)創(chuàng)造了對慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險度的估計方法。英國的Do11和Hi11的吸煙與肺癌關系的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領域。Richard Doll & Austin Bradford Hill第一階段(20世紀40-50年代)美國的弗諾明漢(Framingham)心血管病研究，通過對同一批人群的長期隨訪觀察，以分析心血

13、管病及 其影響因素。 通過兩代研究者的努力，發(fā)表了1000多篇科學論文，確定了冠心病、腦卒中和其他疾病的重要危險因素，并為進一步的臨床試驗提供了依據(jù)。 帶來了預防醫(yī)學的革命，改變了醫(yī)學界與公眾對疾病起源的認識。Framingham Heart StudyOriginal CohortYou Changed Americas HeartThird Generation Cohort (Gen III)Offspring Cohort第一階段(20世紀40-50年代)1951年康費爾德(Cornfield)提出了相對危險度、比值比等影響深遠的測量指標。1959年Mentel和 Haenszel提出

14、了著名的分層分析法，這些成就使方法學及病因學的研究得到了長足的發(fā)展。Nathan Mantel & William Haenszel分層分析法第一階段(20世紀40-50年代)脊髓灰質炎疫苗現(xiàn)場試驗（1954）現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭研究對象：13年級兒童1. 觀察對照設計 近100萬人2. 安慰劑對照設計 40余萬人 結果：保護率 60-90%第二階段（20世紀60-80年代）是流行病學分析方法長足發(fā)展的時期，如混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用、病例對照設計的實用性發(fā)展。1979年Sackett總結了35種潛在的偏倚，Miettien 于1985年進一步將其分為選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三大類。

15、康費爾德(Cornfield)在弗諾明漢心血管病研究中，建立了第一個多變量模型。Logistic回歸模型成為常用的分析手段。一批有代表性的流行病學教科書和專著面世。如MacMahon (1970年)，Lilienfeld(1980年)，Rothman(1985年)。1983年Last出版了第一本流行病學辭典。病因流行病學的局限性病因學的研究并沒有解決疾病防治的所有問題。比如，流行病學研究就忽略了臨床醫(yī)學中的許多問題。像醫(yī)療衛(wèi)生需求的研究，臨床治療效果的評估，疾病的篩查與早期診斷問題，以及疾病自然病史及其轉歸預測等問題。正是在這樣的背景下，臨床流行病學應運而生。臨床流行病學異軍突起隨機對照實驗隨

16、機分組和盲法的應用，徹底的、完美的簡單的的解決了長期干擾干預研究中的混雜問題。臨床實踐中的問題：病因、診斷、治療和轉歸。臨床流行病學以RCT作為研究方法的旗艦，為在人群中研究各類臨床問題提供了科學的方法論。流行病學研究方法及其主要應用領域研究方法主要應用領域隨機對照試驗干預、篩檢、診斷和管理模式效果、常見副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預后、診斷、疾病的機理病例對照研究病因、罕見副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結果的總結和整理20世紀70年代：人類已經(jīng)完成大量的隨機對照實驗，但這些科學研究產(chǎn)生的大量醫(yī)學新知識被靜靜的埋沒在醫(yī)學文獻的海洋里。原因：文獻檢索方法的限制 人們

17、對這些科研結果意義認識不足循證醫(yī)學的誕生20世紀80年代末，更多的學者看到了臨床研究結果巨大的潛在價值，開始尋找將這些研究證據(jù)用到醫(yī)學實踐的方法和途徑。1992美國醫(yī)學會雜志刊登了加拿大麥克馬斯特大學循證醫(yī)學工作組一篇題名為“Evidence-based medicine, medical practice of a new mode of teaching”的文章，循證醫(yī)學一詞首次在醫(yī)學文獻中出現(xiàn)。該文指出，由于醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，醫(yī)生應不斷的直接從醫(yī)學科研論文中學習新知識。要做到這一點，醫(yī)生首先必須掌握檢索閱讀理解和應用人群應用性科學研究報告的能力。切中醫(yī)學教育中的這一缺陷。同時預示一種新

18、的醫(yī)學模式正在興起出于對以上問題討論的回應，首任牛津大學循證醫(yī)學主任David Sackett 教授和牛津大學衛(wèi)生科學研究院創(chuàng)院院長Muir Gray爵士于1996年通過英國醫(yī)學雜志對什么是循證醫(yī)學作了澄清、補充和修訂。David SackettMuir Gray循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見進行實踐。evidence-based clinical practice循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證

19、據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見進行實踐過去的臨床實踐也是基于證據(jù)，但不是指“現(xiàn)有最好的證據(jù)”非系統(tǒng)臨床經(jīng)驗總結，也是證據(jù)，但相對來講是不可靠的、低質量的證據(jù)系統(tǒng)綜述隨機對照試驗非隨機對照實驗無對照病例系列個人經(jīng)驗和觀點實驗室基礎研究高質量低質量方法學質量由低到高循證醫(yī)學是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人意見進行實踐低質量系統(tǒng)綜述隨機對照試驗非隨機對照實驗無對照病例系列個人經(jīng)驗和觀點實驗室基礎研究高質量方法學質量由低到高循證醫(yī)學在證據(jù)的意義上與傳統(tǒng)的醫(yī)學實踐則有本質的不同。只有在計算機和互聯(lián)網(wǎng)時代才有可能獲得

20、現(xiàn)有世界上最好的證據(jù)科研結果源于群體比較，醫(yī)生要審慎地考慮具體病人特殊性，并根據(jù)臨床經(jīng)驗，綜合把握和平衡研究證據(jù)、醫(yī)療條件和病人的選擇，作出最適合的選擇。經(jīng)驗在循證醫(yī)學時代還有著不可取代的作用。現(xiàn)有最好的證據(jù)資源分配的價值取向現(xiàn)有可用的資源醫(yī)學決策三要素當高質量的研究證據(jù)不存在時，個人的臨床經(jīng)驗可能是現(xiàn)有最好的證據(jù)，是決策的唯一依據(jù)，如中醫(yī)治療多是依賴于前人或醫(yī)生個人的經(jīng)驗而進行。系統(tǒng)綜述隨機對照試驗非隨機對照實驗無對照病例系列個人經(jīng)驗和觀點實驗室基礎研究高質量方法學質量由低到高第三階段（20世紀90年代至今）流行病學與其他學科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學科，擴大流行病學應用領

21、域的時期。微觀上:分子流行病學-與分子生物學交叉。宏觀上:強調(diào)分子、個體和社會多個水平; 強調(diào)歷史、現(xiàn)在、未來多個維度。信息化時代:循證醫(yī)學(evidence-based medicine) 循證保健(evidence-based healthcare)。疾病防治中新問題傳染性疾病:病原生物的多樣性和多變形；抗生素廣泛應用產(chǎn)生的耐藥性，普通生物學、血清學方法難以獲得滿意效果。慢性?。和獠勘┞堆芯拷忉屔飳W效應與機制的有限性。人群易感性：傳統(tǒng)流病研究遺傳變異的難度較大?；谏胺肿由飳W進行的病因機制及病因假設亟待需要人群研究的驗證分子生物學的發(fā)展生物學理論發(fā)展，許多生物和醫(yī)學難題得以闡明 D

22、NA雙螺旋結構、遺傳中心法則、RNA逆轉錄等技術創(chuàng)新，檢測鑒定水平提高 凝膠電泳技術、分子雜交、基因克隆等分子流行病學的作用從分子水平闡明發(fā)病機制，使揭開黑箱成為可能。能更準確的測量內(nèi)外暴露劑量，提高危險度評價能力。早期掌握體內(nèi)細微形態(tài)和功能變化，縮短暴露到疾病的識別時間。識別不同個體遺傳易感性，針對性開展個體預防干預。能清晰的描述暴露與結局事件的連續(xù)性，減少了暴露與疾病的錯分能更好的解釋變異和效應修飾，有利于探討疾病的流行規(guī)律及防治措施。二、臨床流行病學 的引進與發(fā)展臨床流行病學的發(fā)展 直到上世紀80年代，越來越多的臨床醫(yī)生意識到只有依靠流行病學的知識和方法，才能更全面的解決臨床上的問題。

23、特別是90年代，隨著循證醫(yī)學（evidence-based medicine）的興起，臨床流行病學得到了前所未有的高度重視。使得流行病學與臨床醫(yī)學又重新緊密結合在一起，臨床流行病學成為了彌補臨床醫(yī)學與流行病學之間裂痕的黏合劑。臨床流行病學的發(fā)展1938年，美國耶魯大學John R. Pual教授首先提出了臨床流行病學的概念。 20世紀70年代后期和80年代初期： Sackett DL、Feinstein AR 、Fletcher RH等人創(chuàng)建了臨床流行病學1982年, 國際臨床流行病學網(wǎng)絡的建立，使臨床流行病 學知識得到了廣泛而深入地普及。臨床流行病學的發(fā)展1982年 建立了國際臨床流行病學網(wǎng)

24、絡（International clinical epidemiology network，INCLEN）。 第一期項目： 建立了5個國際臨床流行病學資源和培訓中心（clinical epidemiology resource and training center， CERTC）； 建立了22個臨床流行病學單位（clinical epidemiology unit，CEU）; INCLEN組織每年召開一次國際學術年會； 創(chuàng)建了國際臨床流行病學網(wǎng)絡通訊（INCLEN News- letter）； 出版發(fā)行了臨床流行病學雜志,使臨床流行病學知識得到了廣泛而深入地普及。 臨床流行病學的發(fā)展20世紀

25、90年代初起-至今,INCLEN進入總體計劃的第二期項目（phase of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的臨床依據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而改善人民健康。為達此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計師及社會學家須共同奮斗，以建立和維持科學研究和醫(yī)學教育最佳的和可靠水平的能力” 。我國臨床流行病學的引進1980年 我國引進臨床流行病學的概念。1983年 世界銀行貸款, 在原上海醫(yī)科大學、華西 醫(yī)科大學和廣州中醫(yī)學院建立了3個國家級DME培訓中心。1989年，成立了中國臨床流行病學網(wǎng) （China clinical epidemiology networ

26、k， CHINACLEN），這是中國發(fā)展臨床流行病學的重要里程碑。1993年, 成立了中華醫(yī)學會臨床流行病學學會，這是我國臨床流行病學發(fā)展的第二個里程碑。58二、臨床流行病學的定義、地位與特征59臨床流行病學的定義John R. Paul認為：傳統(tǒng)上的流行病學是研究人群中疾病的分布及其影響因素，而臨床流行病學則是為臨床醫(yī)師和研究者提供重要的方法學，以病人為對象開展研究工作。 美國學者Robert H. Fletcher則認為：臨床流行病學是將流行病學的原理和方法應用到臨床，以解決臨床上遇到的問題。因此，臨床流行病學是一門科學地觀察和解釋臨床問題的方法學。加拿大臨床流行病學家David L. S

27、ackett教授認為：臨床流行病學是臨床醫(yī)學的一門藝術，是臨床醫(yī)學的基礎科學。 60臨床流行病學的定義以臨床為背景的學者所下的定義：臨床流行病學是臨床醫(yī)學與流行病學和生物統(tǒng)計學方法相結合、相交叉的一門新興學科，是臨床醫(yī)學的新興學科。以流行病學為背景的流行病學學者所下的定義：臨床流行病學是流行病學的一個分支學科，是應用流行病學的原理和方法科學的觀察和解釋臨床診斷、治療和判斷預后等問題以及支持臨床決策的方法學科。現(xiàn)代流行病學詞典對臨床流行病學給出的定義：臨床流行病學是研究在臨床醫(yī)學中進行科學觀察并對其結果做出解釋的一門方法學。其任務是應用流行病學的原理和方法，去觀察分析和解釋臨床醫(yī)學中的診斷、篩檢

28、、治療、預后以及病因等研究中所遇到的問題。61臨床流行病學的定義2011臨床流行病學教材：在臨床醫(yī)學研究中，以病人群體為研究對象，應用流行病學原理和方法，觀察分析和解釋臨床醫(yī)學中的診斷、篩檢、治療、預后以及病因等醫(yī)學研究中遇到的問題，為臨床決策提供科學依據(jù)的一門方法學。其核心內(nèi)容是臨床科研的設計（design）、測量（measurement）與評價（evaluation）。著名的臨床流行病學家Robert H. Fletcher認為：臨床流行病學是對單個患者作預測的科學，它運用研究幾組患者的嚴格的科學方法，對許多有類似臨床情況的患者加以測量，以保證對單個患者預測的準確性。臨床流行病學的地位和作

29、用（一）為臨床醫(yī)學研究提供科學的研究思路與方法醫(yī)學研究的對象是人，具有自然和社會的雙重屬性。每個人遺傳形狀不同、生長、生活環(huán)境和方式各異同樣的疾病在臨床上的表現(xiàn)千差萬別同樣的藥物對相同的病人有效、無效并存給診療帶來無盡的困擾臨床流行病學從設計、測量、評價（DME）三個環(huán)節(jié)為臨床工作者提供科學的研究方法，以解決上述問題（二）為臨床診療效果評價提供科學方法與手段臨床實踐四大問題：病因、診斷、治療和轉歸。隨機對照實驗為臨床診療效果的評價提供了科學可靠的研究手段。臨床流行病學的地位和作用（三）為臨床決策和循證實踐提供科學思維與證據(jù)臨床流行病學通過大量的科學研究產(chǎn)生證據(jù)以支持臨床決策和循證實踐。證據(jù)不是

30、決策，研究證據(jù)只是影響臨床決策的因素之一。依據(jù)證據(jù)、資源和價值觀進行決策。實施循證醫(yī)學需要證據(jù)，證據(jù)需要通過科學研究獲得。臨床流行病學的地位和作用（四）培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學模式發(fā)展的人才臨床流行病學的科學方法與思維，不僅提高醫(yī)生進行科研的能力，更為重要的是掌握臨床科學決策的思想和方法。臨床流行病學的地位和作用67臨床流行病學的特征群體性特征對比性特征 統(tǒng)計學特征 整合性特征社會學特征 發(fā)展性特征 經(jīng)典的臨床醫(yī)學關注的是病人個體的診斷、治療及其轉歸。臨床流行病學則關注的根據(jù)研究目的所確定的某種特定臨床疾病的一組人群，其分母通常是患有某種疾病或具備某種特征的研究人群。68臨床流行病學的特征群體性特征對

31、比性特征 統(tǒng)計學特征 整合性特征社會學特征 發(fā)展性特征 臨床流行病通過比較兩組病例使用的診斷方法或者藥物，進而判斷診斷方法或者藥物療效的優(yōu)劣。69臨床流行病學的特征群體性特征對比性特征 統(tǒng)計學特征 整合性特征社會學特征 發(fā)展性特征 生物群體最大的特征就是其具有生物學變異，所以人群中的現(xiàn)象通常用頻率（率或比）加以表達。臨床中應用的各種生理、生化檢驗的正常值范圍，其實就是一定人群的平均數(shù)加減和標準差而形成的，這些都是頻率指標。只要開展人群研究，就要堅持統(tǒng)計學和概率論的觀點。70臨床流行病學的特征群體性特征對比性特征 統(tǒng)計學特征 整合性特征社會學特征 發(fā)展性特征 醫(yī)學整合（integrating）是

32、近年提出的新概念。如慢病是目前威脅人類健康的主要衛(wèi)生問題，按以往堅持依靠治療為主的辦法無法遏制慢病快速上漲勢頭，這就需要預防與治療整合，社區(qū)醫(yī)院的居民健康管理、疾病管理與上級綜合、專科醫(yī)院疾病管理的整合與良性轉診的建立；行為危險因素的控制與臨床藥物治療的整合；生理、病理治療與心理治療的整合等；這些都會體現(xiàn)在臨床流行病學研究中。71臨床流行病學的特征群體性特征對比性特征 統(tǒng)計學特征 整合性特征社會學特征 發(fā)展性特征 疾病的發(fā)生、發(fā)展、療效及轉歸不僅是個體遺傳因素、生理病理問題，還涉及病人家庭與社區(qū)生活環(huán)境、社會支持情況等諸多因素，因此開展臨床流行病學研究，應全面考察病人社會學特征，注意研究病人社

33、會行為、社會環(huán)境和社會衛(wèi)生服務和保障等因素。72臨床流行病學的特征群體性特征對比性特征 統(tǒng)計學特征 整合性特征社會學特征 發(fā)展性特征 隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)學科技手段的不斷更新，人類面臨的衛(wèi)生問題不斷變化，疾病譜也在不斷改變，這就要求臨床流行病學研究內(nèi)容和方法不斷更新和變化。73主要內(nèi)容二、臨床流行病學的研究內(nèi)容與方法流行病學研究的獨特性：如何制定一份高質量的臨床科研設計方案？如何客觀、準確地收集、整理、分析和應用臨床數(shù)據(jù)和信息資料？對研究的結果如何進行科學的評價并得出有價值的結論應用于臨床實踐？設計（design）測量（measurement）評價（evaluation）流行病學研究核心內(nèi)容臨

34、床流行病學的研究內(nèi)容75臨床流行病學的研究方法明確研究目的確定科學的研究方案確定研究對象及其分組確定研究指標及其獲取方法確定研究的質量控制一、設計（design）設計指臨床研究方案和觀察方法的設計，是臨床科研實施前最重要的內(nèi)容，直接決定科研的成敗1、明確研究目的研究目的是設計的核心依據(jù)研究目的可以是臨床工作中遇到的問題，文獻綜述中給出的科學啟示和問題，上級提出要求要解決的問題目的是所有設計的基礎，一要明確、二要具體。切記目的很大、空泛，不利于設計和實施2、確定科學的研究方案據(jù)不同目的、性質選擇相應的設計方案研究方法主要應用領域隨機對照試驗干預、篩檢、診斷和管理模式效果、常見副作用前瞻性研究病因

35、、副作用、疾病預后、診斷、疾病的機理病例對照研究病因、罕見副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結果的總結和整理3、確定研究對象研究對象包括總體和樣本二部分，總體根據(jù)研究目的確定，樣本是總體中選擇的有代表性的一部分，實際中主要確定樣本的大小及代表性。樣本的可靠性的三個標準：抽樣隨機、樣本足夠量，診斷標準明確統(tǒng)一。4、分組只有真正的隨機分配才能使兩組除研究因素之外的其他影響因素分布均衡可比。5、確定研究指標一般據(jù)研究目的確定。診斷試驗公認的金標準新藥評價有效率、改善率、病死率、不良反應率疫苗評價保護率、血清抗體水平變化等預后評價并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率、康復率等在設計階段就要明確規(guī)定

36、何時測？用何法測？如何保證指標獲得真實性與可靠性？6、確定資料收集與分析方法收集客觀、準確的信息是科研成敗的關鍵。規(guī)范的語言、盲法應用以確保研究信息的真實性據(jù)研究方法、收集數(shù)據(jù)的性質，選擇正確的分析方法。7、確定研究質量的控制方法有效的控制選擇、信息和混雜偏倚。83測量就是在臨床流行病學研究中對各種臨床現(xiàn)象進行測量，可以采用定量的和定性的測量方法。但是，無論什么方法，都要求要有較好的靈敏度和特異度。測量的指標可以有硬指標和軟指標之分。臨床流行病學的研究內(nèi)容和方法二、測量（measurement）測量 數(shù)據(jù)的真實性評價不能僅依據(jù)臨床研究過程中某些環(huán)節(jié)是否做得好，而應將整個臨床信息收集、整理、儲存

37、、分析的過程作為一個總體看待，只要其中的一個環(huán)節(jié)出了問題，其他環(huán)節(jié)做得再好也是低質量的研究。水桶模型這一觀點可以用水桶模型進行描述:一個木制的水桶，由許多木條圍成捅壁，水桶能盛水多少由最短的木條決定。提高研究質量方法就是尋找最短的木條在臨床研究中，如果把臨床信息經(jīng)過的每個環(huán)節(jié)看成水桶上的一個木條，研究者提高研究質量的方法之一是尋找最短的木條。只要找到質量最差、最容易出問題的環(huán)節(jié)，就可以采取必要的措施進行改進，達到提高臨床研究質量的目的。用這一觀點評價目前在影響因子很高雜志上發(fā)表的臨床研究論文，其中多數(shù)論文沒有說明數(shù)據(jù)庫錄人是否采用了數(shù)據(jù)二次錄入核對的方法，無法確認數(shù)據(jù)錄人過程的質量如何。沒有寫

38、視同沒有做根據(jù)“沒有寫視同沒有做”這一評價論文的基本原則，這些論文中數(shù)據(jù)的真實性是不可靠的，試問這樣的論文是高質量的嗎?因此在理論指導下，可以重新評估現(xiàn)有的“慣例”，找出缺陷，予以改進。臨床研究的設計實施可以做到系統(tǒng)規(guī)范，達到“事半功倍”的結果。88評價就是運用科學的方法，根據(jù)研究目的，制定出科學、客觀的標準，并運用這些標準來評價各種臨床數(shù)據(jù)、實驗室數(shù)據(jù)和臨床研究結論，以檢驗其真實性、可靠性和可行性。臨床流行病學的研究內(nèi)容和方法三、評價（evaluation）診斷試驗的評價標準是否將該試驗與金標準作過對比研究？對比研究是否采用了盲法？被檢查的病例是否包括各型病例（輕、重、治療、未治療）及個別易

39、于混淆的病例？還是僅觀察了病程中某一時期的病例？對照組只有正常人對照組而有無相關疾病組？正常參考范圍及臨界值確定是否可靠、合理？該試驗臨床應用價值在不同單位應用的再現(xiàn)性如何？是否提供了敏感度、特異度有陽性似然比的數(shù)據(jù)（或提供了運算的數(shù)據(jù)）？并考察這些數(shù)據(jù)的來源及可靠性？是否進行了分組或作出分層的分析和計算？該試驗在本單位是否可以開展，并能正確進行檢測？該試驗實用價值如何？其結果是否有助于我們對病人的處理病因和因果關系研究的評價標準該論斷是否從真正的臨床人體實驗研究中獲得？暴露于該因素和發(fā)生疾病之間的聯(lián)系強度如何？不同作者、不同地區(qū)，用同樣的研究方法所獲得的結論是否相同？因果關系是否合理，及是否是先暴露于該因素而后發(fā)?。渴欠裼袆┝啃P系？其聯(lián)系是否有流行病學意義？其聯(lián)系是否有醫(yī)學上的意義？其聯(lián)系是否有特異性？這種聯(lián)系是否和以往已被證實的病因聯(lián)系相類似？防治措施效果的評價是否用真正的隨機化方法將觀察對象分配到治療組和對照組？是否報告了所有臨床上有關的結局是否介紹了研究對象的臨床情況，如診斷標準、病例來源等？是否同時考慮了統(tǒng)