介入治療指南與老年冠心病介入治療課件

1、介入治療指南與老年冠心病介入治療高煒北京大學(xué)第三醫(yī)院我們面臨的問題人口的老齡化是全球性問題，中國老齡化進(jìn)展速度更快老齡人口明顯增加 冠心病發(fā)病率明顯增加老年患者介入治療需求增加, 對介入治療接受的程度增加臨床指南對老年人群大多無特殊界定大多數(shù)臨床試驗(yàn)除外高齡人群預(yù)后相關(guān)研究少，治療的獲益難以確定UA/NSTEMI患者TIMI危險(xiǎn)積分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)年齡65歲 3CAD危險(xiǎn)因素既往有冠脈狹窄50 %

2、 ST 偏移24h內(nèi)心絞痛2發(fā)作1周內(nèi)使用ASA心臟標(biāo)志物升高年齡是ACS風(fēng)險(xiǎn)評估的重要指標(biāo) J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157EHJ. 2007;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心梗或其他AS史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛20min靜息痛20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時間增加；低運(yùn)動量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動過緩或過速年齡70歲心電圖

3、伴ST段變化0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時ST段壓低0.1ng/mL輕度升高，如0.1TNT0.01正常 GRACE 危險(xiǎn)積分年齡的增加相對危險(xiǎn)性增加 變量相對危險(xiǎn)性年齡1.7 per 10 yKillip class2.0 per class收縮壓1.4 per 20 mm Hg ST-段壓低2.4心跳驟停4.3Cr1.2 per 1-mg/dL 心臟標(biāo)志物陽性1.6心率1.3 per 30-beat/min Anderson JL, et al. J ACC 2007;50:e1e157年齡與死亡率 院內(nèi)死亡率年齡30天死亡率年齡Alexand

4、er, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569年齡與住院期間事件發(fā)生率NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II老年患者 ACS 的風(fēng)險(xiǎn)大KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE 社區(qū)和臨床試驗(yàn)中老年人群比例NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT I

5、I-III Plus, HERO II急性冠脈綜合征 (年齡 75)N=1190721老年人左室結(jié)構(gòu)和功能改變 左室舒張末壓增加 , 舒張期充盈降低動脈僵硬度增加 后負(fù)荷 心肌肥厚 LVEF 降低心輸出量降低 老年患者冠脈病變特點(diǎn)多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的內(nèi)皮功能損傷彌漫病變多支病變 (which one is the culprit artery?)擴(kuò)張迂曲 鈣化慢性完全閉塞病變多CABG術(shù)后病變（橋血管、native)老年人心臟儲備和反應(yīng)性降低-腎上腺素能的反應(yīng)性降低 緩慢性心律失常較為常見后負(fù)荷的增加使藥物治療的難度增加 舒張功能降低導(dǎo)致心排血量增加受限老年患者特點(diǎn)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的變化: Co

6、rtisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, 生活質(zhì)量降低 認(rèn)知功能下降（患者和家屬）藥物的分布、代謝、耐受性發(fā)生改變（與腸道功能、肝和腎功能有關(guān)），出血發(fā)生率高 年齡-出血-治療 Skolnick JACC 2007No. of Recommended Therapies* AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath% Major bleeding None One Two Three Four Five 伴隨臨床情況多腎臟疾病或腎功能減退貧血 C

7、OPD 伴發(fā)糖尿病、高血壓者多腫瘤消化性疾病瓣膜病變其他需要外科手術(shù)的疾病 肌酐清除率與年齡Patient Age (Yrs)Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569Estimated creatinine clearance according to age subgroups in trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populations (NSTE ACS Populations)臨床表現(xiàn)不具特色無痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS 可能發(fā)生在其他急性疾病的同時或治療過

8、程中以心力衰竭為主要表現(xiàn)-嚴(yán)重的冠狀動脈疾病或與糖尿病、腎臟疾病、高血壓病導(dǎo)致的心肌纖維化有關(guān)就診時往往已到疾病的終末期心電圖變化不典型老年患者的介入治療具有特殊性周圍血管或主動脈病變（迂曲、狹窄、擴(kuò)張、動脈硬化等）復(fù)雜的冠脈解剖特點(diǎn)心臟儲備低下，血流動力學(xué)的代償?shù)椭委煹姆磻?yīng)性降低、并發(fā)癥率增加CABG的風(fēng)險(xiǎn)大難以達(dá)到完全血運(yùn)重建AMI時易伴發(fā)心源性休克年齡對 PCI 預(yù)后的影響Emory University experiences, Am J Cardiol 1999;84:245擇期 PCI 并發(fā)癥與年齡*P0.01 for all complicationsBachelor JACC

9、2000;36:723 老年患者介入治療建議治療的主要目的是改善生活質(zhì)量控制癥狀僅治療缺血相關(guān)的“罪犯血管”僅治療主要的血管和大的分支CTO病變？老年患者介入治療建議要考慮患者的生物學(xué)年齡、伴隨疾病，預(yù)測發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)保證操作過程的簡單和安全建議預(yù)擴(kuò)張藥物支架 or 金屬裸支架？主動脈有嚴(yán)重病變或迂曲者可選擇橈動脈徑路老年患者介入治療建議術(shù)前與患者和家屬有充分的溝通，簽署知情同意手術(shù)相關(guān)器械、材料準(zhǔn)備充分藥物支架 or 金屬裸支架？術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)減少造影劑的使用（術(shù)前水化？- 心功能/腎功能）IABP？圍術(shù)期用藥 酌情減量肝素根據(jù)體重調(diào)整劑量Bolus: 60-70 U/kg Infusion: 12-15 U/kg/hr低分子肝素: Enoxaparin根據(jù)體重調(diào)整劑量to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minGP IIb-IIIa: EptifibatideInfusion to 1.0 ug/kg, if CrCl 50 cc/minGP IIb-IIIa: TirofibanBolus to 6 ug/kg, if CrCl 30 cc/minInfusion to 0.05 ug/kg/min, if CrCl 30 cc/min參考臨床