人身保險核保與理賠(上)課件

1、人身保險核保與理賠（上） 秦蓉蓉第一章 核保原理第二章 人壽保險核保環(huán)節(jié)和過程第四章 風險因素分析第五章 核保中的風險分類第三章 壽險核保的資料第1頁，共109頁。課程概述先修課程： 保險學 人身保險 經濟學（宏觀、微觀） 統計學第2頁，共109頁。課程概述課程教材保險核保與理賠，張洪濤、王國良等編著，中國人民大學出版社參考書人壽與健康保險 肯尼思、哈羅德(美) 經濟科學出版社 人壽保險核保概論閻粟主編，中國金融出版社人壽保險理賠概論歐陽天娜主編，中國金融出版社第3頁，共109頁。課程概述課程目標掌握人身保險核保和理賠的基本原理、概念、實務等能運用相關知識分析相關案例對未來不同職業(yè)目標達成不同

2、的學習結果課程評價課堂表現20%期末考試80%學習要求參與、互動第4頁，共109頁。基本框架共兩大部分：核保和理賠核保 個人業(yè)務和團體業(yè)務、健康險業(yè)務 醫(yī)學核保和財務核保理賠 理賠調查和法律適用 第5頁，共109頁。第一章 核保原理核保的含義核保的必要性核保的指導原則核保的歷史及發(fā)展第6頁，共109頁。第一節(jié) 核保的含義核保的含義： 在人身保險中，保險人必須對投保的保險標的（即人的生命或身體）風險加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保，承保的條件如何，采用何種費率，以使同風險類別的個體危險達到一致（同質化），從而維護保費的公平合理，這一危險選擇的過程叫核保。第7頁，共109頁。第一節(jié) 核保的

3、含義核保的含義隱含兩個要素： 選擇（selection)：是保險公司評估每件投保申請并確定準被保險人的風險程度的過程。 分類(classification)：是將準被保險人分配到期望損失概率與其最接近的被保險人一組。核保處理的是可能性而不是確定性。核保不是精確的科學。第8頁，共109頁。第二節(jié) 核保的必要性核保是保單公平價格的需求核保是解決客戶逆向選擇的有效辦法核保是保險公司競爭的需要第9頁，共109頁。1、核保是保單公平價格的需求精算公平價格的產生 在任何保險計劃中，每個被保險人向共同基金繳費，由它向遭受損失的被保險人支付賠償。計劃要在自愿的基礎上順利運行，則需要每一被保險人向基金繳納可以反

4、映其潛在期望損失的費用。即精算公平價格。核保要確定潛在期望損失，并選定最能反映這一損失的價格。這一過程是達到精算公平的過程。第10頁，共109頁。1、核保是保單公平價格的需求強制保險與自愿保險對于社會保險來說 ，核保是不必要的。要使保險基金順利運行的條件是： 繳費數額至少必須等于受益數額。 達成這一目的的方法是強制執(zhí)行。 自愿保險只可以通過價格吸引不同風險的人群。第11頁，共109頁。1、核保是保單公平價格的需求公平價格與補貼在自愿保險市場上，如果一些被保險人繳納的保費不足以補償他們的損失，其他被保險人就須彌補這一缺口。未遭受損失的被保險人總是在“補貼”遭受損失的被保險人。在不存在道德風險的情

5、況下這種事后補貼是公平的，因為它是隨機的。第12頁，共109頁。公平定價必要性的一個例子100位船主自愿組成一個保險集合，約定如果任何一只船損壞，集合將賠償。每位船主都是技術嫻熟且駕駛安全的，船只也保存完好。該集合預期平均每年損壞一只船，即每位船主的損失概率為1%。每只船的價值為10000美元，所以每個人向集合繳納100美元。大衛(wèi)得知有這樣一個團體并希望加入。核保調查顯示，大衛(wèi)有不安全駕駛的記錄。他被發(fā)現大約每3年損壞一只船，損失概率為每年33%。請說明如果他們同意大衛(wèi)加入，則年均賠付應為多少？如果要對其他人公平，應對大衛(wèi)收取多少保費？如果無視大衛(wèi)的高風險，保費將是多少？第13頁，共109頁。

6、公平定價必要性的一個例子如果大衛(wèi)能夠每年繳132美元然后平均每3年就獲得10000美元的賠付，對他來說是不錯的交易。實際上其他技術水平和他相當的船主也非常希望加入該團體。加入有100名“大衛(wèi)”加入，則保費須升為每位船主1717美元。后果是，隨著時間推移，安全的船主將推出集合，保費上升；集合中較安全的船主退出，保費又一輪上升。這一過程將一直持續(xù)，直至整個集合中只留下風險較大的船主相互為保，最后整個集合崩潰。第14頁，共109頁。2、核保是解決客戶逆向選擇的有效辦法逆向選擇：指經濟活動的當事人在信息部全面的時候做出的有利于自己的選擇。只要一個人可以自由決定是否購買、選擇多少保險金額以及是否續(xù)保，逆

7、向選擇就會發(fā)生。當逆向選擇發(fā)生在投保之后，可能造成逆向選擇螺旋。第15頁，共109頁。逆向選擇的效果顯現第16頁，共109頁。核保是保險公司競爭的需要出于競爭的原因，保險公司必須核保。競爭激勵普通企業(yè)不斷尋找比較優(yōu)勢，保險公司也是如此。精算師和核保師對影響死亡率和患病率的因素的理解越深，保險公司的定價和核保越準確。第17頁，共109頁。二節(jié)小結美國精算學會認為，一個風險分類體系應努力達到以下三個目標：保護保險公司財務穩(wěn)健公平允許經濟激勵發(fā)揮作用，以鼓勵產生更加廣泛的保險供給。第18頁，共109頁。第三節(jié) 核保的指導原則1、大的標準體群體 足夠大的標準體群體可以保證死亡率的統計穩(wěn)定、可預測，并使

8、對不同類別進行管理的成本最小化。2、平衡次標準體群體的規(guī)模次標準體等級或風險分級，是兩方面需要的一個均衡結果，一方面，為了死亡率和患病率的穩(wěn)定及管理效率，等級應盡量少，另一方面，為避免競爭劣勢和追求公平，等級應盡量多。第19頁，共109頁。第三節(jié) 核保的指導原則3、每個等級內的平衡 使得每一類別中整體損失情況接近于預期的平均水平。4、被保險人之間的公平 同一類別中最差風險和最好風險之差不能太大。每一類別的寬窄取決于可得到的次標準體生命資料的可靠性及競爭。第20頁，共109頁。第三節(jié) 核保的指導原則5、社會接受保險公司使用的分類因素應是社會可接受的。這一原則與精算公平不一致。（如按照種族分類是受

9、到抵制的）6、認識基礎損失假設。保險統計表明，隨著承保年限的增加，被保險人的死亡率和患病率會逐漸改善，保險公司可以承保一些次標準體，提高競爭能力。第21頁，共109頁。第四節(jié) 核保的歷史及發(fā)展核保的歷史 經驗主義時期：純主觀性工作 生物統計時期：開始利用臨床體檢報告 臨床生物統計時期：圍繞死亡率統計和研究第22頁，共109頁。第四節(jié) 核保的歷史及發(fā)展核保體系的電子化 分次投保累計保額的總體控制 核保過程中的查詢 核保結論的電子化管理 核保規(guī)程和核保手冊的電子化 核保資料的電子化管理 理賠結論在核保電子化中的應用 承保資料的統計查詢 行業(yè)協會規(guī)范核保的電子化體系第23頁，共109頁。保險醫(yī)學基礎

10、高血壓高血壓日：10月8日我國有1.1億高血壓患者，且每年增25%。分類收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想12080正常13085正常偏高 -高（輕度）-高（中度）-高（重度）第24頁，共109頁。保險醫(yī)學基礎高血壓所謂血壓是指血液在血管內流動，對血管壁產生的側壓力。是一種以動脈壓增高為特征的疾病，用血壓計在肱動脈上測得的數值來表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位，這就是血壓。平時說的血壓包含收縮壓和舒張壓。收縮壓是指心臟在收縮時，血液對血管壁的側壓力；舒張壓是指心臟在舒張時，血管壁上的側壓力。醫(yī)生記錄血壓時，如為12080mmHg，則120mmHg為收縮壓，80mmH

11、g為舒張壓。診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓的平均值在90mmHg(120kPa)或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪觀察。 高血壓是世界最常見的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心（冠心?。?、腦（80%腦血栓90%腦出血）、腎等臟器的并發(fā)癥。高血壓病人平均壽命會減少15-20年。第25頁，共109頁。保險醫(yī)學基礎高血壓高血壓病患者由于動脈壓持續(xù)性升高，引發(fā)全身小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應，造成各種嚴重的后果，成為高血壓病的并發(fā)癥。一、腦血管意外 腦血管意外亦稱中風，病勢兇猛，致死率極度高，即使不死，也大多數致殘，是急性腦血管病中

12、最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風的發(fā)生率越高。高血壓病人都有動脈硬化的病理存在，如腦動脈硬化到一定程度時，再加上一時的激動或過度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運動等，使血壓急驟升高，腦血管破裂出血，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時，病人立即昏迷，傾跌與地，所以俗稱中風。凡高血壓病患者在過度用力、憤怒、情緒激動的誘因下，出現頭暈、頭痛、惡心、麻木、乏力等癥狀，要高度懷疑中風的可能，此時，應立即將病人送往醫(yī)院檢查。 二、腎動脈硬化和尿毒癥 高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟有著密切而復雜的關系，一方面，高血壓引起腎臟損害；另一方面腎臟損害加重高血壓病。高血壓與腎臟損害可相互影

13、響，形成惡性循環(huán)。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌漫性病變，導致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展為尿毒癥。 三、高血壓性心臟病 動脈壓持續(xù)性升高，增加心臟負擔，形成代償性左心肥厚。高血壓患者并發(fā)左心室肥厚時，即形成高血壓性心臟病。該病最終導致心力衰竭。 四、冠心病 血壓變化可引起心肌供氧量和需氧量之間的平穩(wěn)失調。高血壓患者血壓持續(xù)升高，左室后負荷增強，心肌強力增加，心肌耗氧隨之增加，合并冠狀動脈粥樣硬化時，冠狀動脈血流儲備功能降低，心肌供氧減少，因此出現心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。 第26頁，共109頁。保險醫(yī)學基礎高血壓高血壓發(fā)病與遺傳、超重、高鹽飲食、吸煙喝酒、地區(qū)因素、長期精神緊張

14、或超負荷工作有關。壽險公司的調查表明，高血壓程度與壽命密切相關。男性30-39組，當血壓為150/90時，死亡危險性是常人1.4倍；為160/95時，死亡危險性是常人2.5倍；為165/105時，死亡危險性是常人3.5倍第27頁，共109頁。保險醫(yī)學基礎高血壓高血壓病并發(fā)癥盡管發(fā)病急驟，病情兇險，但并不是不可預防。預防高血壓病并發(fā)癥要注意： 1、血壓要控制在一個比較穩(wěn)定的范圍內。近年來資料表明，只要適當控制高血壓，上述高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率可明顯降低。要使血壓穩(wěn)定，就要長期服藥。 2、要排除一切危險因素，戒除不良生活習慣。 3、控制食鹽用量，合理膳食結構。 4、堅持體育鍛煉，定期進行健康檢查。第

15、28頁，共109頁。人身保險核保與理賠人壽保險核保環(huán)節(jié)和過程第29頁，共109頁。人壽保險核保環(huán)節(jié)和過程第一次危險選擇代理人第二次危險選擇體檢醫(yī)師第四次危險選擇核保人第三次危險選擇生存調查第30頁，共109頁。第一次危險選擇業(yè)務員在業(yè)務拓展過程中所作的危險選擇，稱為“第一次危險選擇”。由于業(yè)務人員與客戶接觸最直接、最密切，且了解并參與全部投保過程，因此業(yè)務人員對客戶的投保信息最清楚。所以第一次危險選擇是整個核保過程中最重要的環(huán)節(jié)。第31頁，共109頁。1、第一次危險選擇的內容面晤觀察詢問了解經濟能力報告第32頁，共109頁。銷售人員核保的意義避免逆選擇提高工作效率減少保險糾紛第33頁，共109

16、頁。銷售人員核保要求（注意事項）排除道德風險初步判斷需否體檢準確填寫投保書解說保險條款完成業(yè)務報告書銷售人員核保的可靠性是核保部門應該考慮的問題第34頁，共109頁。2、第二次危險選擇的意義健康危險因素存在的要求 健康危險因素對死亡率的影響極大 被保險人往往選擇隱藏其健康缺陷核保工作的需要第35頁，共109頁。壽險醫(yī)學與臨床醫(yī)學的異同種類壽險醫(yī)學臨床醫(yī)學相同均是運用醫(yī)學知識和技術了解受檢者既往病史、現癥及身體狀況等并對健康做出評價。不同對象被保險人集團疾病患者目的了解對死亡率的影響疾病的減輕或治愈第36頁，共109頁。體檢醫(yī)師的工作內容聽取報告進行身體檢查完成體檢報告，提出核保建議第37頁，共

17、109頁。體檢報告及轉達要求體檢報告書 體檢報告的作用與內容體檢的注意事項 查驗身份 說明如實告知的法律意義 如實填寫體檢報告 不可將體檢結論暗示投保人 替客戶保密 檢驗結果的遞送 第38頁，共109頁。3、第三次危險選擇生存調查生存調查的概念生存調查的目的1、高額保件或高風險保件的增加2、對投保單或體檢不能發(fā)現的風險進行評估3、一定程度上解決營銷員核保的不確定性第39頁，共109頁。生存調查的內容投保事項投保動機，保險利益健康狀況財務狀況道德風險職業(yè)和環(huán)境習慣和嗜好第40頁，共109頁。生存調查的方法間接調查法較客觀，應注意：1、保證消息的深入性及可靠性2、消息的來源和數量具權威性3、消息查

18、證的方法適當直接調查法可靠程度差1、不會引起客戶反感2、粗略、經濟、時效快第41頁，共109頁。生存調查中應注意的問題準備要充分，訪問重點要明確態(tài)度要誠懇，語言要親善 訪問時間長短要適中調查地點最好在被保險人家中生存調查報告內容要翔實、要有時效性第42頁，共109頁。4、第四次危險選擇核保員核保人員是代表公司對要保合同做出承諾與否表示的有最終決定權的人，是在保險公司中主持危險選擇工作的人。核保人員的基本職責是使得被保險人集團的實際死亡率控制在精算部門所預測的安全范圍內。第43頁，共109頁。核保部門的工作程序初審繼續(xù)收集資料查定核保手冊確定承保條件投保單填寫了解情況索取資料保額審核健康資料財務

19、資料綜合分析確定評點標準體拒保體越權上報次標準體第44頁，共109頁。你是我胸口永遠的痛心電圖ST-T改變 心電圖是檢查心臟情況的重要和常用的方法。其原理是透過心臟收縮和擴張運動所產生的弱電流，當此電流流經全身時，可由安置在手腳、胸壁上的電極，轉移到電流計，再以波紋記錄在紙帶上，此即為心電圖。當心電圖出現異常波形時，醫(yī)生可依據波形的變化來推斷心臟可能罹患的疾病，如冠心病、心律失常、心房心室增大、電解質代謝失衡等。第45頁，共109頁。案例王先生今年46歲，在某公司投保20萬元壽險，體檢時因心電圖有ST-T改變，公司告訴他需要加費才能承保。王先生始終弄不明白ST-T改變是個什么東西？它到底對身體

20、有什么危險？為什么要加費。第46頁，共109頁。什么是ST-T改變？心電圖上的T波是心肌復極化時的復極向量在心電圖上的反映，正常情況下，T波的方向與QRS波群的主波方向一致。ST 段是心肌除QRS波與復極波T波之間的一段等電位險。在正常情況下，ST段可以有輕微的向上或向下的偏移，但在任何一個導聯的向下偏移不應超過0.05毫伏，向上偏移不能超過0.1毫伏。當ST段的偏移超過以上標準時即稱為ST段壓低或抬高。而T波改變是指在正常情況下T波應該直立的導聯上。出現了T波低平、雙向或倒立 的情況。這兩種改變統稱為ST-T波改變。第47頁，共109頁。ST-T改變的意義當人們感覺胸悶、心慌，而給予心電圖檢

21、查，常發(fā)現“ST-T”改變。在醫(yī)生密切給合臨床進行評價時，ST-T改變是診斷心絞痛、心肌缺血的重要指標。在診斷心臟的危急重癥急性心肌梗塞時，結合同時存在的典型的臨床表現或肯定的心肌酶譜改變，則ST-T改變更具有決定意義。于是，心電圖ST-T改變和冠心病密切相連在一起。但是，心電圖ST-T改變并不等于是患上了冠心病。ST-T改變本身并不具有診斷的特異性，影響STT改變的疾病與因素是多方面的、復雜的。包括：檢查技術上的原因，如心電基線不穩(wěn)，上下飄移；呼吸與進餐的影響；藥物的影響；電解質影響，如血鉀過低；植物神經功能紊亂，精神心理狀態(tài)的壓抑與焦慮；心血管疾病，如高血壓、冠心病、左心室肥厚、二尖瓣脫垂

22、、束支傳導阻滯、預激綜合征、心肌炎、心肌病等；神經系統疾病，如腦血管意外、腦腫瘤、腦外傷、中樞神經系統感染等。第48頁，共109頁。ST-T改變時有什么癥狀？ST-T 改變的臨床癥狀一般隨導致ST-T 改變的病因不同而不同，有的甚至沒有癥狀。但最常見的癥狀是心絞痛，表現為胸悶、胸骨后絞痛，大多在勞動、情緒激動、飽餐或受冷時發(fā)作，停止活動、休息或服用血管擴張藥后可緩解。ST-T改變通常加費或延期或拒保，視嚴重程度而定。ST-T 改變是確診冠心病的主要方法之一。第49頁，共109頁。壽險核保的資料第50頁，共109頁。1、核保資料的來源投保單業(yè)務員報告書體檢報告病史資料特殊健康問卷生存調查報告同業(yè)

23、公會記錄第51頁，共109頁。投保單一般分為兩個部分 投保人基本資料 1、投保人、被保險人和受益人的主要信息 2、投保的內容 3、備注欄，如關于保險責任的約定、補充說明等。 被保險人的健康及財務告知 包括有關被保險人擁有的所有保單的相關記錄、健康狀況及財務狀況。投保不同險種將面臨不同的問題。第52頁，共109頁。業(yè)務員報告書被保險人與業(yè)務員關系、交往年限被保險人的外形有無缺陷被保險人的收入來源及其他副業(yè)被保險人的婚姻狀況被保險人的嗜好投保單是否由各當事人親自簽章受益人與被保險人的關系第53頁，共109頁。體檢報告書被保險人告知及健康聲明醫(yī)師健康檢查（常規(guī)化驗的增加）體檢醫(yī)師評估建議（如果不能確

24、定風險的大小，可要求加驗某些項目）體檢不可能準確無誤，一般而言，出于費用的考慮，對健康險投保所使用的體檢的頻率和詳細程度都沒有壽險高。第54頁，共109頁。病史資料病史資料在一般國家是被保護的，因此，被保險人在填寫投保單時就會簽署一份授權書，同意向醫(yī)師獲得信息。在中國是交納查詢費用。病史資料是了解被保險人既往癥和現癥的主要資料；可以發(fā)掘被保險人隱瞞的事項；可以了解被保險人的不良生活習慣等。第55頁，共109頁。特別健康問卷保險公司對某些具有較大潛在風險的疾病和癥狀設計健康問卷。在不需要調閱病例時使用，成本低廉。主要問卷有：高血壓、慢性肺部疾患、肝病、消化道疾病、精神系統疾病等調查問卷；以及駕駛

25、問卷、高保額問卷、職業(yè)問卷等。健康問卷與投保書具有同樣的法律責任。第56頁，共109頁。同業(yè)公會行業(yè)支持數據庫美國的醫(yī)療信息局是美國激活所有壽險公司的一個會員協會，其宗旨是幫助其會員公司發(fā)現逆向選擇。醫(yī)療信息局是一個保密資料儲藏庫，主要是醫(yī)療方面的資料，范圍涉及曾經向會員公司申請投保人壽或健康保險的幾百萬人。第57頁，共109頁。2、資料來源的注意事項一、核保人在評估危險之前，必須先要有下列幾個觀念： 1被保險人是否自信健康狀況良好?有無隱匿未告知或告不實之現象，即所提供的資料可信度如何? 2被保險人的投保觀念是否合理?有無逆選擇的因素? 3被保險人目前雖然符合承保的條件，但被保險人是否自覺自

26、何不適的癥狀或其他疾病?此外，被保險人是否有任何不良的習慣、嗜好?或職業(yè)危險的因素存在? 4被保險人有無其他非健康狀況的危險因素存在? 5經核保評估后的結果，恰與被保險人的健康自信相反，則被保險人心理會有何感受?第58頁，共109頁。2、資料來源的注意事項資料的可信度 除故意隱瞞之外，投保人疏忽告知的可能原因有： 確實遺忘 認為告知事項對其而言不是重要的 不了解壽險公司詢問的問題第59頁，共109頁。2、資料來源的注意事項核保的成本：核保人員在獲取有關核保資料時，必須考慮的因素有： 1、取得此補充資料的成本是否劃算 2、補充資料的取得時間是否符合公司作業(yè)規(guī)定及客戶的理解 3、此資料對被保險人死

27、亡率的評估有無幫助 4、為取得此資料，是否會增加業(yè)務員及客戶不便第60頁，共109頁。2、資料來源的注意事項常見的核保成本降低方式有： 免體檢額度的厘定 免生調額度的厘定 授權業(yè)務單位當地核保 金融機構柜臺直銷 低保額保件電腦核保注意保證投保人的隱私權第61頁，共109頁。ECT檢查(同位素檢查)正常范圍：人體各系統（心血管系統、骨骼系統、內分泌系統、神經系統、消化系統、泌尿系統、呼吸系統）均有各自的檢查專案和主要適應癥。檢查介紹：檢查專案很多，幾乎遍及人體所有器官和組織。適于疾病的早期診斷和療效觀察。第62頁，共109頁。ECT檢查(同位素檢查)臨床意義：是目前最重要的核醫(yī)學儀器，它集伽瑪照

28、相、移動式全身顯像和斷層掃描于一身，主要用于各種疾病的功能性顯像診斷。與超聲、線攝片、等“解剖對比”影像不同，利用示蹤劑在體內參予特定生理或生化過程的原理，以圖像的方式顯示臟器功能資訊的空間分布，并經電腦處理提取定量分析參數供診斷分析，其本質是“生理對比”影像，由于許多疾病的功能改變早于解剖學結構的改變，如心肌缺血、短暫性腦缺血、腫瘤骨轉移、移植腎排異反應等，顯像靈敏地反映這些疾病所導致的組織功能改變，故能達到早期診斷的目的，較其他影像學方法發(fā)現異常早，靈敏度高；系列觀察臨床治療前、后臟器功能的變化，可用于療效觀察。第63頁，共109頁。風險因素分析人身保險核保與核賠.第四章第64頁，共109

29、頁。壽險核保因素（一）年齡性別體格健康狀況藥物、毒品濫用家族史第65頁，共109頁。1、壽險核保因素年齡年齡與死亡率之間的關系 年齡是影響人類死亡率的首要因素，也是最重要的因素。對年齡的準確判斷，是人身保險中決定是否承保及適用何種費率的重要環(huán)節(jié)，尤其對壽險更為重要。（生命表）第66頁，共109頁。1、壽險核保因素年齡未成年人的投保已成年的被保險人一般被分成三類：15-40，年輕人（收入與保險需求之間關系） 40-60，中年人（投保動機 ） 60以上，老年人第67頁，共109頁。1、壽險核保因素年齡人壽保險對投保年齡加以限制的原因：1、投保年齡過高的被保險人身體狀況較差，死亡率較高，風險過大。2

30、、收入來源減少，而此時投保費率相當高，保費交納成為問題。3、多數由子女供養(yǎng)，成為家庭的經濟支出對象。第68頁，共109頁。1、壽險核保因素年齡在醫(yī)學上，年齡對于判斷疾病的發(fā)生率、病種及預后有一定的價值： 兒童多發(fā)?。贺E病、先天性疾病、麻疹、白喉等急性傳染病，預后較好。 中老年多發(fā)?。焊哐獕骸⒐谛牟?、肝病、肺部疾患等慢性病，疾病預后不理想。第69頁，共109頁。1、壽險核保因素年齡意外傷害保險與年齡的關系不及于職業(yè)的關系重要但并不是沒有： 在因意外傷害住院的人員中，男性15-19歲組最高，30-34歲最低，35歲以上隨年齡遞增，女性則隨年齡緩慢上升。第70頁，共109頁。壽險核保因素性別死亡率

31、：男大于女（女性妊娠期除外）重大疾病患病率：男大于女意外發(fā)生率：男大于女（3：1） 某些疾病的患病率各有不同壽險的需求性方面兩性也不相同。第71頁，共109頁。壽險核保因素體格體格就是體型，通過身高和體重兩個指標綜合體現。體重指數肥胖癥與體重過輕青少年體格第72頁，共109頁。壽險核保因素體格肥胖者與正常體重者死亡率比較100%死亡原因男女心血管及腎病149177糖尿病383372肝硬化249177闌尾炎223195膽石癥206284癌97100白血病及何杰金氏病100110肺炎102129胃及十二指腸潰瘍67意外事故115135第73頁，共109頁。壽險核保因素現癥及既往癥現癥患者要延期承保

32、慢性疾病患者可按次標準體承保第74頁，共109頁。壽險核保因素藥物/毒品濫用可能被濫用的藥物： 麻醉劑 致幻覺藥物 興奮劑 鎮(zhèn)靜劑某些藥物和毒品無嚴格的區(qū)分，在治療疾病時就是藥物，用于非疾病使用時就是毒品。第75頁，共109頁。壽險核保因素藥物/毒品濫用藥物毒品濫用的原因：1、身體需要，如鎮(zhèn)痛劑2、精神需要，如吸毒3、迫于壓力，如運動員使用興奮劑4、頑固性失眠，安定5、長期口服避孕藥6、長期用于治病的藥物的副作用第76頁，共109頁。壽險核保因素藥物/毒品濫用藥物毒品濫用問卷：1被保險人姓名 身份證號 2您以前或現在使用的是何種藥品?您自己是否意識到屬于非正常使用藥品?何時開始使用?使用了多長

33、時間?何種原因使您對此藥品產生依賴性?是醫(yī)療原因還是非醫(yī)療原因? 3現在身體有何不適、癥狀?做過檢查嗎?在使用期間有無不良行為發(fā)生? 4以前是否曾戒斷過?有沒有戒斷?若沒有戒斷，何時又重新使用?戒斷的方法措施如何? 5將來是否還要做戒斷措施，大概何時?第77頁，共109頁。壽險核保因素家族史壽命：基因與自然因素疾病：提醒核保人員對某些疾病的診斷 被保險人已出現遺傳疾病時要合理加點 家族背景家庭習慣第78頁，共109頁。壽險核保因素（二）職業(yè)駕駛出國旅游國外居留軍人特殊愛好移民和外國人疾病 、交通事故、社會穩(wěn)定、自然狀況、人體極限 戰(zhàn)爭除外、限制保額特殊運動、飲食和煙酒嗜好不了解其背景資料、病史

34、、來我國目的及道德信譽、是否會回國、語言不易溝通第79頁，共109頁。壽險核保因素（二）職業(yè)職業(yè)危險等級及人身意外傷害保險費率表檔次工種費率一機關團體、事業(yè)單位、一般工商企業(yè)單位人員0.2%二從事建筑、冶煉、勘探、航海、伐木、裝卸、筑路、地面采礦、汽車駕駛、高空作業(yè)等行業(yè)人員0.4%三從事井下采礦、海上鉆探、海上打撈、海上捕魚、航空執(zhí)勤等行業(yè)人員0.7%第80頁，共109頁。壽險核保因素（二）職業(yè)較多罹患職業(yè)病的行業(yè)：1、煤業(yè)：塵肺病及相關疾病2、釀酒業(yè)：慢性肝炎，體重增加，高血壓3、采礦業(yè)：呼吸系統疾病4、核能工作者和光操作員：放射性疾病5、低氣壓工作環(huán)境：高山病和航空病第81頁，共109頁

35、。壽險核保因素（二）駕駛駕駛風險產生于客觀原因和主觀原因客觀：路況、天氣、車輛多少、車輛性能等主觀：駕駛技術、性格、飲酒和藥物、年齡、疾病等人身保險核保時往往從駕駛能力、車輛型號、駕駛區(qū)域等方面考核風險第82頁，共109頁。壽險核保因素（二）駕駛被保險人駕駛能力加費標準（+/1000元）：駕齡無事故有事故偶爾經常小于1年57.5101-2年27.5152-525155年以上0520駕齡、駕程、駕時第83頁，共109頁。核保與基因基因是遺傳的基本單位。人類大約有10萬個基因，它們組成不同的染色體。我們從父親和母親那里分別繼承了23對染色體?；虼篌w可以分為兩大類，遺產性的（來自父母）和后天性的（

36、因年齡或環(huán)境引起的變異導致的）。大多數疾病源于遺傳性和后天性基因異常的綜合影響。例如冠心病、糖尿病、癌癥等，核保師對此特別感興趣。第84頁，共109頁。核保與基因公眾的擔心知道自己攜帶致病基因的被保險人擔心保單被取消或保費被提高。準投保人擔心接受基因測試，得不到保障。人們擔心遺傳信息的隱私問題對其家庭成員造成影響。公眾認為保險公司在對某些或所有人壽和健康保險進行核保時， 不應考慮遺傳信息，即社會不可接受。第85頁，共109頁。核保與基因公眾的擔心1998年佐治亞州立大學的一個研討會上，林肯國民再保險公司的首席核保師引用 一篇文章說明基因在以下方面與其它醫(yī)療信息不同：1、個人性有什么能比DNA更

37、具個人性的？2、預測性基因測試能告訴健康人有關潛在風險的信息。3、影響力基因測試信息有力量改變一個人的生活、計劃和行為。第86頁，共109頁。核保與基因公眾的擔心4、隱私性如何以及向誰保守基因信息的秘密是一個不確定的問題。誰有權獲得信息？雇主？未來的婚姻伴侶？保險公司？5、家族敏感性信息不僅影響被測試者本人，而且影響他的家庭成員。6、持久性除非基因治療改變一個人的染色體，否則基因測試結果將是持久性的。7、偏見性即使是潛在疾病的一點蛛絲馬跡，也可能造成歧視和不良烙印。第87頁，共109頁。核保與基因保險公司反應反對限制它們使用遺傳信息，它們特別提到，保險公司在核保中使用遺傳信息已經有很長歷史了。

38、例如保險公司要求被保險人測試血液以發(fā)現有無可能帶有遺傳成分的疾病?；虻氖褂门c已經使用的與核保有關的每一科學創(chuàng)新的結果并無二致。對于相關信息了解越多，必然會使分類越精確。第88頁，共109頁。核保與基因目前的情況作為公共物品的醫(yī)療費用保險被認為是“生命、自由及追求幸福”權力的延伸，而且公民擁有更加健康的身體，則社會作為整體可從中受益。如果社會認可獲得充分醫(yī)療保健的權力，它就必須同樣支持位醫(yī)療保健進行融資的權力。任何嚴重干預這一權力的事情，包括因基因測試被拒保，與公共物品的性質都是不相符的。這一理論提供了在醫(yī)療費用保險方面禁止使用基因測試的理論基礎。第89頁，共109頁。核保與基因目前的情況以上

39、理論不適用于壽險及傷殘收入保險1、社會保障已經為大部分公民提供了基本水平的傷殘收入給付；不應被視作公共物品。2、壽險及傷殘收入保險與醫(yī)療保險的逆選擇有差異第90頁，共109頁。核保與基因目前的情況1、醫(yī)保一般以團體方式簽發(fā)，壽險及傷殘險以 個人方式簽發(fā)，逆選擇的機會不同。2、即使逆選擇發(fā)生了，醫(yī)?？梢砸越M群為基礎提高費率，而后者不可。3、醫(yī)保通常以補償為基礎，因此在醫(yī)保下想獲得比經濟損失更多的給付要難得多。4、醫(yī)保被視作一種必需品，而后者不是，對產品的購買越具有任意性，就越容易產生逆向選擇問題。5、前者比后者的有先期長，逆向選擇的影響更長。第91頁，共109頁。核保與基因展望目前尚無任何保險公

40、司要求進行基因測試，有一個原因是費用昂貴且難于解釋。一般認為只要保險公司尋求超過對手的競爭優(yōu)勢，就可能會發(fā)起。保險公司在兩類測試之間劃了一條明顯的界限，一類是保險公司發(fā)起的測試，另一類是已經進行過且被試者已知結果的測試。保險公司擔心的是準被保險人擁有基因測試信息而保險公司沒有。信息不對稱必然導致逆向選擇。第92頁，共109頁。問題思考：1、如果在商業(yè)、自愿的人壽與健康保險市場上沒有核保的話，可能出現什么不利結果？社會從核保中如何獲得好處？2、在美國精算學院發(fā)布的有關核保的風險分類原則說明中，他們認為一個風險分類體系應當尋求（1）保護保險公司的財務穩(wěn)?。?）公平（3）有適當的經濟激勵，從而鼓勵推

41、廣保險供給。在實踐中保險公司是如何在這些目標之間進行權衡的？第93頁，共109頁。問題思考：3、從核保角度看，有哪些主要因素影響生命風險？技術進步如何改變這些因素在核保中的重要性和使用？第94頁，共109頁。病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見傳染病，具有傳染性強、傳播途徑復雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點。臨床上主要表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現蕁麻疹、關節(jié)痛或上呼吸道癥狀。我國是個肝炎大國，病毒性肝炎發(fā)病數位居法定管理傳染病的第一位，僅慢性乙型肝炎病毒感染者就達1.2億。慢性乙型肝炎病程遷延，如得不到及時的治療，將會發(fā)展

42、為肝硬化甚至肝癌，嚴重危害人類健康。只有采取以切斷傳播途徑為主的綜合防治措施，做好易感人群的保護，才能減少疾病發(fā)生。第95頁，共109頁。乙肝的預防一.乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的應用二.切斷傳播途徑 重點在于防止通過血液和體液傳播。措施為：注射器、針頭、針炙針、采血針等應高壓蒸氣消毒或煮沸20min；預防接種或注射藥物要1人1針1筒，使用1次性注射器；嚴格篩選和管理供血員，采用敏感的檢測方法；嚴格掌握輸血和血制品指征；食具、洗漱刮面用具專用；接觸患者后用肥皂和流水洗手；HBsAg攜帶者不能從事飲食行業(yè)、食品加工、自來水管理及托幼機構工作。第96頁，共109頁。核保中的風險分類第97頁，共109頁。核保中的風險分類風險分類的方法 判斷法、評點系統、電子核保核保結論 標準體、次標準體、拒保體、延期承保第98頁，共109頁。風險分類方法判斷法判斷法：歷史悠久，目前在健康險核保中仍有使用。在這種方法下，保險公司依靠能勝任此項工作的醫(yī)學、精算及其他方面的人員的綜合判斷作出核保結論。在只有一個不利因素需要考慮時，以及所做的決定只是是否使用標準體承保時適用。涉及次標準體的分類時則不適用。第99頁，共109頁。風險分類方法評點系統原理是：大量因素進入風險組