內(nèi)鏡與功能性胃腸疾病賁門失弛緩癥課件

1、 內(nèi)鏡與功能性胃腸疾病 賁門失弛緩癥 南京市第一醫(yī)院消化科 徐曉軍內(nèi)鏡與功能性胃腸疾病 隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，胃腸動力學(xué)研究的深入，80年代末羅馬工作組確立了診斷功能性胃腸疾病(FGD)的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，提供了24種FGD和小兒有關(guān)疾病病理生理學(xué)、診斷方法和有關(guān)治療的最新信息，提高了人們對本病的認識，進一步提高了?？漆t(yī)生和一般醫(yī)生對本病的診治水平。 7個疾病組 功能性食管疾病(FED)，功能性胃十二指腸疾病(FGDD)， 功能性腸病(FBD)，功能性腹痛(FAP)，功能性膽道和胰腺疾病(FDBP)，功能性肛門直腸疾病(FDAR)，兒童功能性胃腸疾病(childhood FGD） 在以上7組24種FGD和

2、小兒相關(guān)疾病中又以功能性消化不良(FD)和腸易激綜合征(IBS)，最為常見。 內(nèi)鏡 200年 歷史：硬質(zhì)內(nèi)鏡(18051931年)，半可屈式內(nèi)鏡(19321956年)，完全可屈式內(nèi)鏡(1957年至今)，其中包括纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡 纖維內(nèi)鏡和電子內(nèi)鏡，只是在工藝設(shè)計、成像方法、分辯率和耐用性方面有所區(qū)別，而在臨床診斷疾病，包括早期胃腸道癌腫，小癌灶(直徑106mm)和微小癌灶(直徑45歲的高危人群。2來自胃腸道癌腫高發(fā)區(qū)的人群。3有明確胃腸道癌腫家族史的人群。4被是否患有嚴重致死性疾病或因恐癌癥而困惑和寢食不安的人群，5伴有無法解釋的近期體重減輕(3Kg)的人群。6伴

3、有不可解釋的貧血的人群。 7伴有消化道出血的人群。8. 伴有吞咽困難的人群。9伴有反復(fù)嘔吐的人群。10體檢觸及腹塊的人群。 11有過胃腸道炎癥、潰瘍和或HP(十)既往史的人群。12曾服用對胃腸道粘膜有損害的藥物的人群。 13癥狀持續(xù)8周以上，輾轉(zhuǎn)各個醫(yī)療單位求醫(yī)，仍未能獲得確診的人群。14伴有典型的膽石癥疼痛，但B超檢查未見膽石的人群，應(yīng)使用EUS最終排除膽結(jié)石。15伴有在IBS中常見的提肛肌綜合征(1evator syndrome)癥狀肛門疼痛，有條件應(yīng)選用EUS以證實肛門內(nèi)括約肌肥大與否。 (四)FGD內(nèi)鏡檢查之發(fā)現(xiàn) 1在FED，可見食管痙攣、胃食管反流、賁門失弛緩，未見反流性食管炎、潰瘍

4、和癌腫等OGD。2在FD僅見輕度炎癥或HP+，未見明顯胃炎、潰瘍和癌腫等OGD。3在IBS，可見結(jié)腸痙攣和或較多粘液，未見明顯炎癥、潰瘍和癌腫等OGD。 4在FAP，僅見胃腸道粘膜正常，未見炎癥、潰瘍和癌腫等OGD。5在FDBP，EUS顯示膽道無結(jié)石和胰腺結(jié)構(gòu)正常，未見炎癥、囊腫、息肉和癌腫等OGD。6在FARD，EUS顯示肛門內(nèi)括約肌肥大，未見炎癥、潰瘍和癌腫等OGD。7在小兒FGD，參見以上所見，未見炎癥、潰瘍和癌腫等OGD。 賁門失弛緩癥病因和發(fā)病機理 賁門失弛緩癥的病因還不十分清楚可能與遺傳、自身免疫、感染因素有關(guān)。 賁門失弛緩癥不是LES本身的病變，而是支配LES的肌間神經(jīng)叢中松弛L

5、ES的神經(jīng)減少或完全缺如引起。 部分賁門失弛緩癥患者食管壁內(nèi)神經(jīng)叢數(shù)量和結(jié)構(gòu)完全正常，提示外源性神經(jīng)可能起一定作用。 臨床表現(xiàn)吞咽困難 吞咽困難是賁門失弛緩癥患者最早最常見也是最突出的癥狀，幾乎所有該病患者都可出現(xiàn)程度不等的吞咽困難。 該癥狀緩慢出現(xiàn)，逐漸加重。少數(shù)患者可突然發(fā)生，常因情緒波動或攝取刺激性食物后誘發(fā)。早期吞咽困難常呈間歇性發(fā)作，后期呈持續(xù)性，癥狀時輕時重，能借吸氣、用力和大口飲水使之緩解。很少有從固體-軟食-液體食物吞咽困難的規(guī)律性發(fā)病過程，后者為惡性病變的特征。疼痛 該病患者約40-90左右伴有胸痛，尤其是胸骨后及中上腹疼痛明顯，疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘，有時可放射至頸部或背部，酷

6、似心絞痛，服用硝酸甘油制劑后可獲緩解，酷似冠心病,不因體力活動誘發(fā)，心電圖等可資鑒別。 疼痛發(fā)生的機理可由于食管平滑肌強烈收縮，或食物滯留性食管炎所致。食物反流 發(fā)生率可達90，隨著吞咽困難的加重，相當(dāng)量的內(nèi)容物可潴留在食管內(nèi)達數(shù)小時或數(shù)日之久，從食管反流出來的內(nèi)容物因未進入過胃腔，故無胃內(nèi)嘔吐物的特點。實驗室檢查食道鋇餐檢查 典型患者食管體部缺乏蠕動波，食管下端呈漏斗狀狹窄，邊緣光滑平整，呈梭形或鳥嘴狀。 滯留于食管內(nèi)的鋇劑可因吸入亞硝酸異戊酯或吞下含消心痛5-10mg引起下括約肌開放，而突然迅速地進入胃內(nèi)，此法可鑒別本病與賁門部器質(zhì)性狹窄。內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查為賁門失弛緩癥患者重要的診斷方法

7、。即使有典型的X線結(jié)果，也應(yīng)行內(nèi)鏡進一步證實。 目的：排除其他疾患，特別是腫瘤； 有否潴留性食管炎的存在，及嚴重程度； 對病程長的患者應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。 食管壓力測定 是本病重要和具有確診價值的檢查手段。這種檢查對X線結(jié)果陰性的患者尤為重要。 表現(xiàn)為： 1食管體部正常蠕動消失，代之以同步低振幅收縮，即非推動性收縮； 2吞咽時食管下括約肌無松弛反應(yīng)，或松弛不完全，個別患者雖有完全性松弛，但時間比正常人明顯縮短； 3LES靜息壓正常或高壓； 4食管內(nèi)壓力高于胃內(nèi)壓； 5賁門肌層切開術(shù)后雖可降低食管體部和食管下括約肌靜息壓，但食管正常蠕動 仍不能恢復(fù)，恢復(fù)正常蠕動者僅屬個別的患者。食管通過時間測定 吞

8、咽食管通過時間 核素食管通過時間 鋇餐食管排空測定診斷 咽下困難、食物反流和胸骨后疼痛為本病的典型臨床表現(xiàn)。若再經(jīng)食管吞鋇X線檢查，發(fā)現(xiàn)具有本病的典型征象，就可作出診斷。 壓力測定能證實或幫助本病確診，尤其在X線表現(xiàn)正常、胃鏡檢查難以下結(jié)論時，更有價值。但壓力測定對早期不典型病例幫助不大，特別不能鑒別繼發(fā)或原發(fā)性失弛緩癥。并發(fā)癥吸入性呼吸道感染 食管反流物被吸入氣道時可引起嗆咳或吸入性肺炎，有時可出現(xiàn)肺膿腫、肺不張、胸腔積液等。局部并發(fā)癥 可繼發(fā)出現(xiàn)食管炎、食管潰瘍、壓出型憩室、自發(fā)性食管破裂等。癌變 賁門失弛緩癥被認為是一癌前變狀態(tài)，食管癌的發(fā)生率約為2-7。病理類型為鱗癌，好發(fā)于食管中段，

9、是否因潴留性食管炎引起的細胞異型性改變?yōu)榛A(chǔ)發(fā)生癌變，尚難斷言。一般認為病程達10年以上者，應(yīng)定期行內(nèi)鏡檢查，癥狀重新出現(xiàn)或進行性加重者應(yīng)高度警惕癌變的可能性。治療 目前對于賁門失弛緩癥所產(chǎn)生的神經(jīng)變性仍無特殊的辦法進行矯正。臨床治療的目的主要是針對食管下括約肌，根據(jù)食管下括約肌松弛障礙的程度，應(yīng)用各種不同的治療方法使食管下括約肌壓力降低，便于食物順利通過食管進入胃腔，以減少滯留食物及分泌物對食管粘膜的慢性刺激，避免食管潰瘍、管腔炎性疤痕、狹窄、癌變，甚至肺部并發(fā)癥的發(fā)生。降低食管下括約肌壓力可行的方法 藥物、擴張、肉毒桿菌毒素、內(nèi)鏡、外科手術(shù)。 每一種方法在治療賁門失弛緩癥中都各有其特點。除

10、注意飯后1-2小時不宜臥位，睡眠體位以高枕臥位，流質(zhì)飲食、少量多餐，避免過冷和刺激性食物外，對精神緊張和情緒不穩(wěn)定者可予鎮(zhèn)靜劑。藥物治療 藥物治療研究近年來無突破性進展，現(xiàn)有的兩種選擇是鈣離子通道拮抗劑和硝酸鹽制劑。其它如抗膽堿能藥、茶堿類、腎上腺能激動劑等因作用不充分，臨床上認為并無多大療效，相對較少應(yīng)用。(一) 鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑治療賁門失弛緩癥，主要是松弛食管下括約肌，降低食管下括約肌壓力而改善癥狀。其藥理作用與其抑制Ca2+內(nèi)流減少，平滑肌松弛。其藥物包括消苯地平(心痛定)、維拉帕米(異搏定)等。心痛定舌下含服明顯降低LES壓力達1小時以上。部分患者用藥后似乎很快減輕癥狀，但其

11、長期療效不顯著。(二) 硝酸鹽類藥物 硝酸鹽類藥物臨床上主要用于治療心絞痛，由于此類藥物對消化道平滑肌也有顯著的松弛作用，因而也用來治療賁門失弛緩癥。研究認為該類藥物通過降低產(chǎn)生No來發(fā)揮其內(nèi)皮衍生舒張因子的擴張作用。該類藥物包括有硝酸甘油、消心痛等。文獻報道使用消心痛治療賁門失弛緩癥取得了較滿意的效果。擴張療法 賁門失弛緩癥的擴張技術(shù)是在藥物治療效果不甚滿意或者并有食管下段炎癥性狹窄時所行的一種治療方法。此療法開展已有半個世紀之久，其擴張技術(shù)頗多，常有技術(shù)有探條擴張、內(nèi)鏡下氣囊(水囊、鋇囊)擴張等。通過擴張使LES部分撕裂，降低食管下括約肌壓力，改善食管排空，緩解其梗阻癥狀?！白灾健笔彻軘U

12、張的擴張子由美國pilling weck公司醫(yī)用高分子材料制成。形狀呈由細漸粗的細長紡錘形，質(zhì)韌而富有彈性，依管徑粗細分不同型號，遇唾液后表面十分光滑便于順利通過食道進行有效的擴張。方法：取坐位，初次擴張使用擴張子的型號根據(jù)鋇餐、胃鏡結(jié)果，以通過狹窄段有明顯阻力但仍可通過為宜。最初幾次操作在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助：術(shù)者執(zhí)擴張子尾端自病人口腔插入食道，到達食道狹窄段時，稍用力推進，或邊旋轉(zhuǎn)邊用力推進，多可通過狹窄部，保持2040min再拔出。每日擴張12次，一般37d即需要更換更大型號的擴張子繼續(xù)擴張，至能正常進食。一般經(jīng)過13次醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助擴張后，大部分病人均可獨立完成。此后病人可帶擴張子回家，按上述

13、方法行“自助式”擴張。 擴張術(shù)并發(fā)癥有出血、穿孔、感染以及敗血癥，發(fā)生率為3-9，其死亡率為0.2，其中穿孔是最嚴重的并發(fā)癥。已有穿孔史或肌層切開術(shù)史者，應(yīng)屬禁忌。肉毒桿菌毒素治療 肉毒桿菌毒素(BT)是一種神經(jīng)肌肉膽堿能阻滯劑。賁門失弛緩癥的LES壓力增高是由于支配LES的神經(jīng)受損，興奮性膽堿能神經(jīng)相對占優(yōu)勢引起，局部注射BT，BT在神經(jīng)肌肉接突處，與乙酰膽堿神經(jīng)末梢突觸結(jié)合，阻斷膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而松弛LES。 肉毒桿菌毒素現(xiàn)有成品供應(yīng)，每支lOOu，用5-10ml生理鹽水稀釋后注射，在內(nèi)鏡下直接注射，沿LES區(qū)域分四點注射，每個點注射20-25u，總量80-100u。總有效率為8

14、5，但持續(xù)時間較短，約50的患者在半年之后癥狀復(fù)發(fā)。遠期療效不盡人意。有報道反復(fù)注射肉毒桿菌毒素使以后的手術(shù)更為困難，且術(shù)后療效不好，因此肉毒桿菌毒素治療適用于那些年齡較大，不宜手術(shù)或拒絕創(chuàng)傷性治療的患者。內(nèi)鏡治療 應(yīng)用激光或微波在內(nèi)鏡下治療消化道狹窄是借助于激光、微波作用于狹窄部，以其小范圍的高溫達到凝固、氣化、破壞局部組織，使管腔擴大，消除梗阻。其目的是治療賁門失弛緩癥所導(dǎo)致的食管下括約肌炎性狹窄或瘢痕狹窄，改善其臨床癥狀。 另一種內(nèi)鏡下治療方法就是短期放置記憶金屬支架,1-2w后再取出。內(nèi)鏡下治療操作簡便、周圍組織損傷小，患者無不適反應(yīng)，且效果顯著，故值得推廣。缺點是設(shè)備配備要齊全，醫(yī)師專業(yè)技術(shù)要求高。我院已積累了較多的經(jīng)驗并取得令人滿意的效果。手術(shù)治療 賁門失弛緩癥手術(shù)治療包括外科直視下括約肌切開或內(nèi)鏡下(腹腔鏡、胸腔鏡)括約肌切開。臨床無論采用哪一種手術(shù)方式，其目的是將狹窄的食管段即賁門部縱行切開，粘膜層保持完整，以使食管下括約肌壓力下降，改善食管的排空。 外