冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治課件

1、冠心病穩(wěn)定型心絞痛診治 卒中5.5m冠心病 7.2m癌癥 7.1m外傷 5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結(jié)核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 心血管疾病是人類健康的第一殺手m：百萬這是最好的時(shí)代?！這是最壞的時(shí)代? 美國3中國2經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化 1900-1996 美國標(biāo)化死亡率(1/10萬)冠心病腦卒中總的心血管疾病10020030040050001900192019

2、401960199019960306090120150198519901995200020052010 (年)腦卒中冠心病3.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6562.中國心血管病報(bào)告2005未來我國冠心病患病率中國心血管疾病流行趨勢極為嚴(yán)峻年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030（萬人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自 WHO 全球健康報(bào)告慢性穩(wěn)定

3、型心絞痛概念心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起疼痛發(fā)作，休息或含服硝酸甘油可緩解。心絞痛也可發(fā)生在瓣膜病(尤其主動脈瓣病變)、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢迸、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動脈正常者也可由于冠狀動脈痙攣或內(nèi)皮功能障礙等原因發(fā)生心絞痛。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者。勞累心絞痛 1-3月內(nèi)無變化。疼痛由體力勞

4、動，情緒激動，或其他增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關(guān)系。發(fā)作持續(xù)時(shí)間與程度相對固定胸痛發(fā)作在勞力時(shí)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油迅速緩解不穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)勞力型心絞痛，病程在1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛但最近半年沒有發(fā)生心絞痛）、惡化勞力型心絞痛 病情突然加重，表現(xiàn)為發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長，誘發(fā)心絞痛閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在兩月以內(nèi)靜息心絞痛心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長，含化硝酸甘油效果欠佳，病程在一月以內(nèi)梗死后心絞痛，指在急性心肌梗死小時(shí)至一月內(nèi)發(fā)生的心絞痛變異型心絞痛指休息或一般活動時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示段抬高型冠

5、心病診斷胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，并依據(jù)病史、體格檢查、相關(guān)的無創(chuàng)檢查及有創(chuàng)檢查結(jié)果作出診斷一、病史及體格檢查 易患因素心絞痛特點(diǎn) (1)部位：(2)性質(zhì)：(3)誘因：(4)持續(xù)時(shí)間： (5)緩解方式：冠心病診斷二、基本實(shí)驗(yàn)室檢查 1 了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。2 了解有無貧血(可能誘發(fā)心絞痛):血紅蛋白。3 甲狀腺:必要時(shí)檢查甲狀腺功能。4 行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(HIV)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動脈造影前進(jìn)行。5 胸痛較明顯患者，

6、需查血心肌肌鈣蛋白(CTnT CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。冠心病診斷IVRS 冠脈內(nèi)超聲，F(xiàn)FR 血流儲備分?jǐn)?shù) 是評價(jià)冠脈缺血的重要手段（“金標(biāo)準(zhǔn)”），對指導(dǎo)臨界病變、多支病變、分叉病變等復(fù)雜病變的介入治療具有重要意義，OCT 光學(xué)相干斷層成像 粥樣斑塊的穩(wěn)定性 不規(guī)則狹窄或功能性狹窄 血流儲備情況心電圖 靜息心電圖 負(fù)荷試驗(yàn) 運(yùn)動試驗(yàn) 負(fù)荷超聲心動圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像) 藥物負(fù)荷試驗(yàn)冠心病診斷冠脈血管成像（多排CT） 陰性預(yù)測值較高 可以進(jìn)行血管鈣化評分。隨著CT技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠脈CTA將應(yīng)用的越來越廣泛，但是冠脈CTA在評價(jià)

7、病人血管重建方面無法取代有創(chuàng)的冠脈造影，尤其在血管造影術(shù)和血管成形術(shù)同時(shí)需要的時(shí)候，不過，病人臨床上或經(jīng)濟(jì)上不適合行有創(chuàng)血管造影檢查時(shí)，冠脈CTA不失是良好的的選擇。冠脈造影： 血管狹窄冠狀動脈狹窄程度TIMI分級： 0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流 級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能完全充盈 級：冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢 級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈和消除，類似正常冠狀動脈血流. 冠心病分型（1）隱匿型冠心?。河械墓谛牟』颊哂行幕拧⑿貝灐⒈餁?、胸疼等癥狀，而有些人沒有什么癥狀，但體檢或其他疾病就診時(shí)，經(jīng)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌缺血的心電圖改變。經(jīng)過全

8、面檢查診斷為冠心病，但因?yàn)槠綍r(shí)并沒有什么癥狀，所以稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病，這也是一種常見的冠心病分型。（2）心絞痛型冠心?。阂园l(fā)作性的胸骨后疼痛為特點(diǎn)的冠心病稱為“心絞痛型冠心病”。（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠狀動脈閉塞，導(dǎo)致心肌急性缺血而壞死，表現(xiàn)為劇烈的胸痛，就稱為“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一時(shí)供血不足引起。（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通過檢查發(fā)現(xiàn)心臟增大，心力衰竭、心律失常，就稱為“心力衰竭和心律失常型冠心病”。（5）猝死型冠心?。河捎诠谛牟《鴮?dǎo)致心臟猝死然后停止了跳動，患者猝然死亡，就稱為猝死型冠心13穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛是最常見的冠心病類型穩(wěn)定型心絞

9、痛不一定穩(wěn)定 許多ACS發(fā)生在穩(wěn)定型冠心病患者身上 無癥狀性心肌缺血與穩(wěn)定型心絞痛心肌缺血總負(fù)荷指所有的心肌缺血發(fā)作,即疼痛性發(fā)作（心絞痛）加無疼痛性發(fā)作（SMI）只有心肌缺血總負(fù)荷才較完整地估價(jià)冠心病患者的全部缺血過程因而與有癥狀性心肌缺血相比，此“無聲殺手”更具危險(xiǎn)性CAD患者心肌缺血大部分時(shí)間表現(xiàn)為SMI冠脈造影示有超過50狹窄的CAD患者中有4275會出現(xiàn)SMI不穩(wěn)定型心絞痛患者 ，有1166的心肌缺血是無癥狀的MI后的30天內(nèi)，有3040的患者會出現(xiàn)SMIMI后急性期出現(xiàn)SMI提示預(yù)后不良進(jìn)行血運(yùn)重建的MI患者中，無癥狀性心肌缺血是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀性心肌缺血的診斷

10、 運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（TET） 動態(tài)心電圖（DCG） 心肌灌注顯像（ECT） 心率變異性（HRV）多層螺旋CT(MSCT) 冠脈造影（重視臨界病變 無癥狀、易忽略、易破裂、易猝死）17穩(wěn)定型冠心病的治療策略慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療 主要目的是:1 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存;使穩(wěn)定型冠心病保持穩(wěn)定（穩(wěn)定斑塊、減少急性冠脈事件、降低死亡率、延長生命） 2 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。（減少心絞痛、改善運(yùn)動耐量、提高生活質(zhì)量） 在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建治療 兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。CABG PCILive l

11、onger live betterr31%的穩(wěn)定型心絞痛患者會發(fā)生斑塊破裂235名患者，急性心?；颊撸ˋMI, n=122）和穩(wěn)定型心絞痛患者（SAP, n=113），AMI患者中1個(gè)斑塊破裂的比例達(dá)69%；對SAP患者，這一比例也高達(dá)31%。用IVUS檢測，穩(wěn)定型心絞痛患者冠脈中至少一個(gè)斑塊破裂的發(fā)生率31Circulation 2004;110:928-933穩(wěn)定心絞痛的二級預(yù)防：防止不穩(wěn)定斑塊破裂，減少“穩(wěn)定”CHD向ACS轉(zhuǎn)換慢性CHDACS門診病房大部分時(shí)間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)PC I/CABG術(shù)后冠心病的治療 標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療 經(jīng)皮冠脈

12、介入治療（PCI） 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）生活方式的改變、運(yùn)動。飲食和危險(xiǎn)因素控制 飲食控制包括限制熱量攝入、限鹽、限酒以及食用魚類等，危險(xiǎn)因素的控制措施則包括戒煙、控制體重、適量運(yùn)動、進(jìn)行心臟康復(fù)治療，以及管理血脂、血壓和血糖等。冠心病的治療目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療治療SAP藥物分類 改善預(yù)后阿司匹林/氯吡格雷 受體阻滯劑 調(diào)脂治療 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑改善癥狀受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣拮抗劑其他 心肌代謝藥物 尼可地爾: 一種鉀通道開放劑，中華心血管病雜志 2007,35(3):193-206改善預(yù)后的藥物治療建議類：無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹

13、林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標(biāo)值190 mg/dL，包括家族性高膽固醇血癥患者，治療推薦同上；糖尿病患者，年齡4075歲、LDL-C介于70189 mg/dL之間、無動脈粥樣硬化性心血管疾病證據(jù)，采用中等強(qiáng)度他汀類治療使LDL-C水平降低30%49%；無心血管疾病或糖尿病證據(jù)但LDL-C介于70189 mg/dL之間且動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者，采用中等或高強(qiáng)度他汀類治療。對于動脈粥樣硬化性心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%的患者中，高強(qiáng)度他汀類藥物治療則為合理選擇。無癥狀冠心病對無創(chuàng)檢查提示心肌缺血達(dá)到高危

14、標(biāo)準(zhǔn)者，如DUke活動平板評分達(dá)到高危、負(fù)荷試驗(yàn)顯示大面積心肌灌注缺損、心率不高時(shí)超聲心動圖出現(xiàn)廣泛室壁運(yùn)動障礙等應(yīng)考慮冠狀動脈造影。對確定的無癥狀冠心病患者應(yīng)使用藥物治療預(yù)防心肌梗死或死亡，并治療相關(guān)危險(xiǎn)因素，其治療建議同慢性穩(wěn)定性心絞痛。對慢性穩(wěn)定性心絞痛患者血管重建改善預(yù)后的建議也可適用于無癥狀冠心病患者，但目前尚缺乏直接證據(jù)。頑固性心絞痛的非藥物治療 對于藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術(shù)的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛可試用以下治療方法:(1)外科激光血運(yùn)重建術(shù):目前己有6個(gè)關(guān)于外科激光血運(yùn)重建術(shù)的研究，多數(shù)研究均顯示該方法能改善患者的癥狀，但機(jī)制尚有爭議。(2)增強(qiáng)型體外反搏:冠心病慢性穩(wěn)

15、定性心絞痛患者可接受增強(qiáng)型體外反搏治療，一般每天1小時(shí)，12小時(shí)為一療程。(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩(wěn)定性心絞痛對藥物、介人及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨床研究顯示脊髓電刺激能改善患者的癥狀且無明顯不良反應(yīng)。冠心病二級預(yù)防新理念H2H 做好冠心病患者的二級預(yù)防 冠心病患者二級預(yù)防新模式H2H2h The Houspital to Home( H2H) 出院前患者教育的重要性not a moment but a periond From Home to hospital (H2h)增加患者治療的依從性對住院患者做好出院前教育，出院后定期隨診提高患者治療依從性，改善患者預(yù)后，即重視做好從醫(yī)院到家（The hospital to home H2H）環(huán)節(jié)的工作，保證患者定期隨診加強(qiáng)冠心病患者的門診管理,多靶點(diǎn)全面治療冠心病目前仍是綜合、系統(tǒng)、終身治療缺血性心臟病藥物治療血流動力學(xué)藥物改善代謝類藥物血運(yùn)重建PCICABG改善生活方式 健康飲食 戒煙限酒 體育鍛煉中藥穩(wěn)定性心絞痛的患者介入治療僅僅能夠改善這些患者的心絞痛的癥狀，提高運(yùn)動的耐量，但是確實(shí)不能改善愈后，盡管對于嚴(yán)重的病人，比如說多支血管病變或者左主冠病變，