肝活檢的應(yīng)用

1、肝活檢簡(jiǎn)介經(jīng)皮肝穿刺是根據(jù)負(fù)壓吸引的原理，采用快速穿刺方法，從肝內(nèi)抽取少量 的肝組織，直接在顯微鏡下觀察其組織形態(tài)的改變，再結(jié)合臨床資料，作出肝病 的診斷。但由于所得標(biāo)本較小，尚難完全代表肝臟的全部病變。不過(guò)像病毒性肝 炎、脂肪肝、各種類(lèi)型的肝硬化等，其肝臟病變呈彌漫性，故雖取出的肝組織較 小，也能比較準(zhǔn)確地反映出病變的性質(zhì)和程度。同時(shí)，快速肝穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)單， 只要嚴(yán)格按照操作規(guī)程，是比較安全可靠的，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)很少。所以，肝 穿刺仍是目前診斷疾病的一個(gè)比較有價(jià)值的方法。肝穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查是確診脂肪肝的唯一方法。目前多在B超引導(dǎo)下進(jìn) 行肝穿刺，抽吸肝組織活檢，遠(yuǎn)較過(guò)去的盲目肝穿刺法準(zhǔn)確安

2、全，尤其對(duì)于局灶 性脂肪肝或彌慢性脂肪肝伴正常肝島與B超下肝癌鑒別有困難時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu) 越性。通過(guò)對(duì)活檢組織顯微鏡下觀察可以明確脂肪肝病變程度、類(lèi)型、有無(wú)合并 脂肪性肝炎和肝纖維化。這對(duì)病人的治療以及預(yù)后判斷亦有重要價(jià)值。但由于它 是一種創(chuàng)傷性檢查。病人難以接受，普及相對(duì)比較困難。醫(yī)學(xué)上對(duì)肝活檢的認(rèn)識(shí)如何？超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢是確診脂肪肝，特別是局灶性膽肪肝的主要方法，在 對(duì)取出的肝組織作形態(tài)學(xué)檢查時(shí)進(jìn)行必要的特殊染色、組織生化檢測(cè)及特殊 細(xì)胞學(xué)檢查等，可提高診斷的目的性。國(guó)外曾報(bào)道2例CT和超聲檢查提示轉(zhuǎn)移性肝癌的局灶性脂肪肝，肝活檢 證明為局部脂肪浸潤(rùn)。脂肪肝可見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)充滿脂滴，胞核偏邊

3、，只有妊娠 期和四環(huán)素脂肪肝的肝細(xì)胞內(nèi)脂滴微小，均勻散布而胞核有位于中央。多數(shù) 疾病的脂肪浸潤(rùn)分布于小葉中央?yún)^(qū)，也有位于小葉周邊區(qū)者。有的還伴有肝 細(xì)胞壞死，膽淤或纖維化。主要應(yīng)用肝活檢有創(chuàng)傷性，患者有時(shí)難以接受，故目前主要用于：局灶性脂肪肝與腫瘤 區(qū)別；為探明某些少見(jiàn)疾病，如膽固醇酯貯積病、糖原貯積病等；無(wú)癥狀性 可疑非酒精性脂肪肝(NASH),肝活檢是唯一診斷手段；戒酒后ALD或ALD有 不能解釋的臨床或生化異常表現(xiàn)者;肥胖減少原有體重10%后肝酶學(xué)異常仍持 續(xù)者，需肝活檢尋找其他原因；任何懷疑不是單純肝細(xì)胞脂變或疑有多病因引 起者。肝活檢術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)檢查血小板數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝

4、血酶原時(shí)間，如有異常，應(yīng)肌注 維生素Kllom9，每日1次，3天后復(fù)查，如仍不正常，不應(yīng)強(qiáng)行穿刺(對(duì)于凝血 酶原時(shí)間不符合穿刺條件者，術(shù)前應(yīng)給予23u的新鮮干凍血漿;對(duì)于血小板低 者應(yīng)輸血小板)。（1）穿刺前應(yīng)測(cè)血壓、脈搏并進(jìn)行胸部x線檢查，觀察有無(wú)肺氣腫、胸膜肥 厚，驗(yàn)血型，以備必要時(shí)輸血。術(shù)前l(fā)小時(shí)可服地西泮10mg。（2）術(shù)前應(yīng)檢查血小板數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，如有異常， 應(yīng)肌注維生素Kllom9，每日1次，3天后復(fù)查，如仍不正常，不應(yīng)強(qiáng)行穿刺（對(duì) 于凝血酶原時(shí)間不符合穿刺條件者，術(shù)前應(yīng)給予23u的新鮮干凍血漿;對(duì)于血 小板低者應(yīng)輸血小板）。 推薦閱讀：乙肝患者檢查項(xiàng)目有哪

5、些（3）向患者解釋穿刺目的，練習(xí)屏氣方法（在深呼氣末屏氣片刻）。有咳嗽者， 術(shù)前l(fā)小時(shí)給服可待因0.039。（4）用品準(zhǔn)備：無(wú)菌肝活檢包、高彈力腹帶、消毒手套、2%利多卡因、生理 鹽水、標(biāo)本固定液等。術(shù)者應(yīng)熟悉操作程序并仔細(xì)檢查器械。（5）詳細(xì)詢問(wèn)病史、用藥情況。如有使用抗凝藥物，至少應(yīng)在穿刺前72小 時(shí)停用。肝活檢病理組織學(xué)檢查結(jié)果可為各種肝病或原因不明的肝脾腫大提供診斷 依據(jù)，有助于確定、補(bǔ)充或糾正臨床診斷，有助于肝纖維化、早期肝硬化的發(fā)現(xiàn)， 也有助于判斷治療效果及預(yù)后，了解疾病的演變過(guò)程。另外，肝活檢活組織也是 一種治療手段。肝膿腫病人可通過(guò)肝活檢抽出膿液，同時(shí)還可通過(guò)穿刺針注入藥 物治

6、療。肝活檢用于肝細(xì)胞癌（HCC ）診斷的網(wǎng)上資料美國(guó)圣路易斯大學(xué)Bialecki等報(bào)告，在肝細(xì)胞癌（HCC）的診斷方法中，肝活 檢的敏感性優(yōu)于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，特別是對(duì)于直徑較小的腫瘤。美國(guó)圣路易斯大學(xué)Bialecki等報(bào)告，在肝細(xì)胞癌（HCC）的診斷方法中，肝 活檢的敏感性優(yōu)于無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)，特別是對(duì)于直徑較小的腫瘤。因而在診斷HCC 疑似病人時(shí)，推薦進(jìn)行影像學(xué)指導(dǎo)下的肝活檢。目前美國(guó)的HCC診療指南不要求用活檢來(lái)證實(shí)診斷。近3年來(lái)，美國(guó)HCC 的發(fā)病率成倍增長(zhǎng)，對(duì)高危人群的頻繁篩查提高了疾病的早期檢出率。臨床常用 的HCC診斷方法包括，血清甲胎蛋白水平檢測(cè)以及超聲、磁共振成像、CT和血 管造影等

7、影像學(xué)方法。臨床表現(xiàn)明顯的HCC是否需要進(jìn)行活檢來(lái)確診一直存在 爭(zhēng)議，反對(duì)進(jìn)行活檢的原因?yàn)?，現(xiàn)有無(wú)創(chuàng)方法的準(zhǔn)確率非常高，同時(shí)也擔(dān)憂穿刺 活檢會(huì)造成腫瘤沿穿刺針孔在肝內(nèi)播散。該項(xiàng)回顧性研究比較了 118例HCC疑似病人的肝臟穿刺活檢結(jié)果和影像學(xué) 檢查結(jié)果。結(jié)果顯示，118例病人中，74例（63%）經(jīng)活檢診斷為HCC，另有10例在 隨訪中被診斷為HCC。活檢結(jié)果陽(yáng)性與結(jié)果陰性的病人相比，血清甲胎蛋白水 平較高（P=0。14），但兩組病人其他的檢查項(xiàng)目，如肝功能指標(biāo)、影像學(xué)檢查 顯示的肝臟腫塊大小以及Child-Pugh分級(jí)都沒(méi)有明顯差別。病人均未出現(xiàn)腫瘤 細(xì)胞沿活檢孔道播散的現(xiàn)象。在32例腫瘤直徑

8、5 cm的病人中，有25例最終被確診為HCC，24例首次 活檢時(shí)即被準(zhǔn)確診斷，1例漏診病人在隨訪中被正確診斷。而根據(jù)歐洲肝病學(xué)會(huì) （EASL）和美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）的無(wú)創(chuàng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別有26例 和29例病人被診斷為HCC。其中4例為其他病變被誤診為HCC。在17例腫瘤直徑1.9 cm的病人中，6例通過(guò)活檢被診斷為HCC,無(wú)1例 被漏診；而根據(jù)EASL和UNOS的無(wú)創(chuàng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)1例被診斷為HCC。肝臟穿刺活檢的敏感性為89.1%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%， 陰性預(yù)測(cè)值為77。3%。UNOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為76.3%，特異性為51.4%， 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.3%，陰性預(yù)測(cè)值為50.0%。研究顯示，對(duì)于直徑5 cm的腫瘤，肝活檢診斷的敏感性與無(wú)創(chuàng)性診斷相似， 但對(duì)于直徑較小或非常?。? cm）的腫瘤，肝活檢能檢出更多的HCC。在美國(guó)的腫瘤診療指南中，大多規(guī)定腫瘤經(jīng)活檢病理診斷后方可治療，HCC 是少數(shù)不需要活檢就可以診斷并進(jìn)行手術(shù)或化療的腫瘤。主因可能是肝癌的影像 學(xué)診斷方法成熟，敏感性和準(zhǔn)確性較高。該回顧性研究納入的是接受肝臟穿刺活檢的病人，所以對(duì)于肝活檢的作用 是正相放大的。但我們還是可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)直徑較大的肝臟病變的影像學(xué)表現(xiàn)為非 特異性時(shí)，肝臟穿刺可以排除假陽(yáng)性病人；對(duì)于直徑較小的肝臟病變，影像學(xué)檢 查容易漏診。研究者建議，對(duì)于直