外科學(xué)教學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、Tuberculosis of Bone and Joint骨與關(guān)節(jié)結(jié)核目的要求(一)掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷和治療原則。(二)熟悉髖關(guān)節(jié)結(jié)核及脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)，治療原則及手術(shù)指征。(三)了解膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)，診斷及治療原則。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-發(fā)病特點(diǎn)骨結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種繼發(fā)性感染性疾病。部位：脊柱、膝、髖年齡：兒童與青少年原發(fā)病灶：肺、消化道誘發(fā)因素：外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、勞累等骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-病理類型1、單純滑膜結(jié)核2、單純骨結(jié)核（多見）3、全關(guān)節(jié)結(jié)核1.肺結(jié)核病史及家族史2.結(jié)核中毒癥狀3.病變部位疼痛4.局部表現(xiàn)：腫、壓痛 關(guān)節(jié)半屈骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-臨床表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-

2、臨床表現(xiàn)5.冷膿腫的形成及流注 寒性膿腫破潰6.混合感染、截癱、骨折7.后期畸形、功能障礙1.輕度貧血，WBC一般正常，混合感染時(shí)升高；2.CRP、ESR升高；（判斷活動(dòng)靜止的重要指標(biāo)）3.膿液涂片查找結(jié)核桿菌及培養(yǎng)、藥敏4.結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD） 早期或免疫力低下常陰性5.抗結(jié)核抗體檢測(cè) 敏感性不高6.結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè) 敏感性高、特異性強(qiáng) 重要參考骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-實(shí)驗(yàn)室檢查 病變穿刺活檢以及手術(shù)后的病理組織學(xué)是確診的重要方法骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-病理檢查骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-影像學(xué)檢查1、X線：最重要 不能早期診斷 6-8周后有改變2、CT：對(duì)顯示周圍冷膿腫有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)4、MRI：有早期診斷價(jià)值5、B超

3、：探查深部膿腫的位置和大小6、關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-治 療 綜合治療，抗結(jié)核治療貫穿整個(gè)治療過(guò)程，主導(dǎo)地位。 休息、療養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生療法、標(biāo)準(zhǔn)化療、手術(shù)治療。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-治 療（一）全身治療 1、支持療法 2、抗結(jié)核藥物治療 原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 一線藥物：異煙肼（INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-治 療療程：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核療程不少于12個(gè)月，必要時(shí)18-24個(gè)月方案：2HRZS(E)/10HRE 3HRZS(E)/9HRE副作用：肝腎、胃腸道、神經(jīng)毒性骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-治愈標(biāo)準(zhǔn)1、全身情況良好，體溫正常，食欲良

4、好2、局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合3、X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活動(dòng)已1年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo)（二）局部治療 1、局部制動(dòng) 石膏、支具、骨牽引 2、局部注射 優(yōu)點(diǎn)：藥量少、濃度高、全身反應(yīng)少 3、手術(shù)治療： （1）膿腫切開引流 （2）病灶清除術(shù)：指征、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備 （3）其它手術(shù)治療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-治 療骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-病灶清除術(shù)指征1.經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M(jìn)展2.有明顯死骨及大膿腔形成3.竇道流膿經(jīng)久不愈4.脊柱結(jié)核有脊髓、馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-病灶清除術(shù)禁忌證1、合并其他活動(dòng)性結(jié)核2、病情危重、全身狀態(tài)差3、有其

5、他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核-其他手術(shù)1.關(guān)節(jié)融合術(shù)2.截骨術(shù)3.關(guān)節(jié)成形術(shù)4.脊柱融合固定術(shù)5.脊柱畸形矯正術(shù) 占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見。 發(fā)生率：腰椎胸椎頸椎脊 柱 結(jié) 核椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種。1、中心型椎體結(jié)核： 多見于兒童，好發(fā)于 胸椎，病椎可被壓縮 成楔形。也可穿透椎間 盤而累及鄰近椎體。脊柱結(jié)核-病 理2、邊緣型椎體結(jié)核： 多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞、椎間隙變窄是本病的特征。脊柱結(jié)核-病 理1、椎旁膿腫： 膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。2、流注膿腫

6、： 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。脊柱結(jié)核-病 理1.結(jié)核全身中毒癥狀2.局部癥狀 疼痛、肌肉痙攣、神經(jīng)功能障礙；疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。脊柱結(jié)核-臨床表現(xiàn)1、頸椎結(jié)核除頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。2、腰椎結(jié)核病人在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病椎的壓力。脊柱結(jié)核-臨床表現(xiàn) 拾物試驗(yàn)（+）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物。3、少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診。脊柱結(jié)核-臨床表現(xiàn)1、X線片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。2、CT可清晰顯示病灶部位，有

7、無(wú)空洞和死骨形成。3、MRI具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。脊柱結(jié)核-影像學(xué)檢查1.強(qiáng)直性脊柱炎2.化膿性脊椎炎3.腰椎間盤突出癥4.脊柱腫瘤5.嗜酸性肉芽腫6.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)病脊柱結(jié)核-鑒別診斷包括全身治療和局部治療手術(shù)治療： 1.經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M(jìn)展 2.有明顯死骨及大膿腔形成 3.竇道流膿經(jīng)久不愈 4.脊柱結(jié)核有脊髓、馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn) 5.骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、脊柱不穩(wěn)定 6.嚴(yán)重后凸畸形脊柱結(jié)核-治療手術(shù)原則： 1.術(shù)前4-6周規(guī)范化結(jié)核化療 2.術(shù)中徹底清除病灶，解除神經(jīng)及脊髓壓迫 3.重建穩(wěn)定性 4.術(shù)后繼續(xù)完成抗結(jié)核治療。脊柱結(jié)核-治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核全身骨結(jié)

8、核第三位，病人多為兒童，單側(cè)多見髖關(guān)節(jié)結(jié)核-病理特點(diǎn)1.以單純滑膜結(jié)核多見，很少形成膿腫和竇道。2.單純骨結(jié)核好發(fā)于股骨頭邊緣及髖臼的髂骨部分，常形成膿腫和竇道，可導(dǎo)致全關(guān)節(jié)結(jié)核、病理性半脫位或脫位，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。3.骨骺板受刺激后將產(chǎn)生肢體不等長(zhǎng)，股骨頭變形。1.全身表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)：疼痛、跛行、膿腫和竇道、功能障礙、畸形 患肢屈曲、外展、外旋畸形 進(jìn)展后屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形 強(qiáng)直、不等長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)結(jié)核-臨床表現(xiàn)檢查試驗(yàn)： 1、4字試驗(yàn) 2、髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn) 3、托馬斯（Thomas）試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核-臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)結(jié)核-診斷和鑒別診斷 病史、癥狀、體征、化驗(yàn)和X線，必要時(shí)作病理檢查。 化膿性髖關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、一過(guò)性滑膜炎、股骨頭骨軟骨病、強(qiáng)直性脊柱炎。一、全身治療和局部治療同樣重要二、手術(shù)1單純