醫(yī)學(xué)專題腰腿痛的辨析和處理

1、腰腿痛的辨析和處理建甌市立醫(yī)院 陳飛邱建斌楊俊斌2021/7/20 星期二1腰腿痛多發(fā) 疼痛門診占20.21% 疼痛病房占35.71% 原因繁多 病情復(fù)雜 療效難以保證 診斷困難 為確保療效 必須診斷明確 從繁多的病因復(fù)雜的病情中辨析發(fā)病規(guī)律選擇有效的治療方法2021/7/20 星期二21、辨別清楚腰腿痛的科室歸屬，避免延誤診治 2、針對疼痛的原因及病情特點(diǎn)，采取特效安全的治療方法 3、知曉病人全身狀況，確保治療安全 2021/7/20 星期二3 各臨床科室均有引起腰腿痛的疾病， 只有辨別清楚腰腿痛的科室歸屬，才能將到疼痛科就醫(yī)而不屬于疼痛科治療的腰腿痛病人正確地轉(zhuǎn)到相關(guān)科室，避免延誤治療。

2、辨別清楚腰腿痛的科室歸屬避免延誤診治 2021/7/20 星期二4辨別清楚腰腿痛的科室歸屬避免延誤診治 1） 良性腫瘤： 椎管內(nèi)脂肪瘤 脊膜瘤 畸胎瘤 椎體血管瘤 椎體骨髓瘤2021/7/20 星期二52021/7/20 星期二62021/7/20 星期二72021/7/20 星期二82021/7/20 星期二9辨別清楚腰腿痛的科室歸屬避免延誤診治 2） 惡性腫瘤 股骨轉(zhuǎn)移瘤 多發(fā)性骨髓瘤 肝癌骨轉(zhuǎn)移 腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 2021/7/20 星期二102021/7/20 星期二112021/7/20 星期二12 多發(fā)性骨髓瘤 男，71歲，診斷為腰椎間盤突出癥，行推拿治療后疼痛加重，一般情況惡化，

3、請?zhí)弁纯茣\，查骨髓象異常漿細(xì)胞占80%。血漿球蛋白升高，尿本周氏蛋白陽性。腰椎MR顯示彌漫性和灶性浸潤，矢狀面T1加權(quán)像示椎體信號廣泛減低，在低信號背景中可見多個結(jié)節(jié)狀或斑片狀更低信號影。矢狀面STIR像示：椎體信號不均勻性升高，并見多個結(jié)節(jié)狀或斑片狀更高信號影。診斷為多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)血液內(nèi)科行積極化療和支持療法。2021/7/20 星期二132021/7/20 星期二142021/7/20 星期二15辨別清楚腰腿痛的科室歸屬避免延誤診治 3）骨性腰椎管狹窄癥： 有馬尾神經(jīng)受壓缺血表現(xiàn)，間歇跛行，腰腿痛，但癥狀體征分離，可借助CT確診。 這種病例，大多數(shù)可行非手術(shù)治療緩解癥狀，但我科有20%

4、病例保守治療無效，轉(zhuǎn)骨科行椎管擴(kuò)大手術(shù)治療，癥狀緩解。2021/7/20 星期二162021/7/20 星期二17辨別清楚腰腿痛的科室歸屬避免延誤診治 4） 真性腰椎滑脫癥： 女，45歲，韓國人。X線斜位片、CT片均示腰椎峽部裂并I腰椎滑脫，腰椎椎間關(guān)節(jié)半脫位，回韓國行手術(shù)治療。2021/7/20 星期二182021/7/20 星期二19辨別清楚腰腿痛的科室歸屬避免延誤診治 5） 腰椎間盤突出癥合并 骨性椎管狹窄或 間盤鈣化或 馬尾神經(jīng)綜合征2021/7/20 星期二202021/7/20 星期二21針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 1）明確產(chǎn)生疼痛的原因以便采用對因治療。 神經(jīng)阻滯

5、療法是治療疼痛的有效措施，同時還可打破病情發(fā)展的惡性循環(huán)，為治愈疾病提供條件。但是實(shí)踐證明，尚有不少病例，神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果不持久，必須明確病因，采取對因治療，才能從根本上解除疼痛。2021/7/20 星期二22針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 急性感染引起的疼痛，必須積極有效 的抗感染治療，才能徹底永久地解除疼痛。典型病例一：女，52歲，丹毒。典型病例二：男，46歲，脊柱炎。2021/7/20 星期二232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二25針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 （2）腰椎TB：曾誤診為腰椎間盤突出癥，來我院疼痛門診，問出午后低熱、盜汗史

6、?；?yàn)： ESR 87mm/hCT示: L45間盤和L4、L5椎體破壞2021/7/20 星期二262021/7/20 星期二272021/7/20 星期二28針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 （3）肌筋膜疼痛綜合癥（MFPS） 范圍局限，痛點(diǎn)明確：病史短者痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液或激光治療，病史長者再加用針刀療法，均配用NSAIDs。 范圍彌散，痛點(diǎn)不明確者：采用中藥汽療，SSP，范圍局限查到壓痛點(diǎn)后，再用注射和/或針刀療法。2021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二312021/7/20 星期二32針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法

7、（4）脊神經(jīng)后支卡壓綜合征（SPRCS）： 腰腿痛不過膝，小關(guān)節(jié)外緣投影處壓痛，放射至臀或股后可確立診斷。 可行阻滯療法、針刀療法、冷凍療 法、射頻療法等治療。 2021/7/20 星期二332021/7/20 星期二34針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 （5）小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征（FJDS）： 有外傷史，腰屈曲到某一固定角度受限且疼痛加重，小關(guān)節(jié)投影處叩擊痛。行小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，針刀行關(guān)節(jié)腔減壓，再行手法矯治。2021/7/20 星期二352021/7/20 星期二36針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 （6）強(qiáng)直性脊柱炎（AS）： 綜合治療：可行中藥汽療，針刀松解，手法矯治，

8、NSAIDs和特殊藥物（火把花根，轉(zhuǎn)移因子，SASP，MTX）治療以及功能鍛煉等。2021/7/20 星期二37針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法（7）痛風(fēng)：急性發(fā)作期：秋水仙堿、消炎痛；非發(fā)作期：減少尿酸生成藥別嘌呤 加速尿酸排泄藥丙磺舒2021/7/20 星期二382021/7/20 星期二39針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法 2）分析疼痛特點(diǎn)，確定病變位置。 對于需要注射藥物或針刀松解治療的腰腿痛疾病，只有對病變準(zhǔn)確定位，才能確保治療到位，收到針到病除的效果。 僅舉三種疾病為例：2021/7/20 星期二40針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法（1）腰椎間盤突出癥

9、： 首先根據(jù)病人疼痛的分布區(qū)域和體征確定受累的脊神經(jīng)，再沿該脊神經(jīng)徑路尋找病變，符合規(guī)律可明確診斷并確定病變位置。根據(jù)X-線平片或CT片測量準(zhǔn)確定位，穿刺到位后將膠原酶溶液集中注射到椎間盤突出的部位，收到滿意的溶盤效果。 2021/7/20 星期二412021/7/20 星期二422021/7/20 星期二43針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法（2）神經(jīng)根炎： 確診、定位方法和程序同椎間盤 突出癥，只是CT發(fā)現(xiàn)的病變是變粗的 神經(jīng)根，注射的藥物是消炎鎮(zhèn)痛液。2021/7/20 星期二442021/7/20 星期二45針對疼痛的原因及特點(diǎn)采取特效安全的治療方法（3）神經(jīng)根粘連：溶盤術(shù)后或

10、神經(jīng)根炎側(cè)隱窩注射后，疼痛消失或緩解，但約60%的病人仍有酸脹、麻木等不適，甚至近20%的病人下床后仍有根性疼痛。這多因神經(jīng)根受壓或發(fā)炎致水腫、滲出后，周圍纖維組織增生，引起神經(jīng)根粘連所致。以往處理較困難。現(xiàn)采用椎間孔內(nèi)口或/和外口針刀松解治療，可收到立竿見影的效果。2021/7/20 星期二462021/7/20 星期二472021/7/20 星期二482021/7/20 星期二492021/7/20 星期二502021/7/20 星期二512021/7/20 星期二522021/7/20 星期二53知曉病人全身狀況確保治療安全 為確保滿意安全的治療效果，在明確腰腿痛的原因及病變特點(diǎn)和部位的

11、同時，還必須了解病人的全身情況，重要臟器功能，有無過敏史，對所計(jì)劃進(jìn)行的治療能否承受以及可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)，如何進(jìn)行預(yù)防和處理等。 2021/7/20 星期二54知曉病人全身狀況確保治療安全 對合并高血壓、冠心病、糖尿病的病人，必須經(jīng)過充分準(zhǔn)備，待血壓、心功能、血糖接近正常范圍后再實(shí)施特效的治療方法。治療中要嚴(yán)密監(jiān)測，做好搶救的各種準(zhǔn)備。對嚴(yán)重神經(jīng)根炎引起的劇烈腰腿痛病人，必須充分估計(jì)到側(cè)隱窩注射可能引起的藥物滲透反應(yīng)。 2021/7/20 星期二55知曉病人全身狀況確保治療安全 我們已遇到7例劇烈腰腿痛的病人，側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液30分鐘后致阻滯高平面（達(dá)T4），血壓下降，嚴(yán)密觀察，吸氧和加快輸液，血壓在10 分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。這些病人在穿刺時均很順利，回抽無腦脊液，快速注藥時有明顯的神經(jīng)根刺激反射，即劇烈放射痛至主訴區(qū)域。 2021/7/20 星期二56知曉病人全身狀況確保治療安全 我們分析，發(fā)炎神經(jīng)根的鞘膜通透性增加，在高壓注射消炎鎮(zhèn)痛液時，藥液可緩慢滲入硬膜下腔乃至蛛網(wǎng)膜下腔。因此，現(xiàn)在我們規(guī)定，對