醫(yī)學(xué)專(zhuān)題腰脊神經(jīng)后支痛

1、腰脊神經(jīng)后支痛南充東方醫(yī)院劉 彬12021/7/20 星期二 引起腰腿痛的椎管外傷害性刺激，脊神經(jīng)后支是其主要的傳入中樞通路。近年來(lái)，隨著對(duì)急、慢性非特異性腰腿痛的研究不斷深入，源于脊神經(jīng)后支的疼痛問(wèn)題，越來(lái)越受到重視。此類(lèi)疼痛發(fā)病率高，約占非特異性腰腿痛的80%，并且疼痛性質(zhì)、分布區(qū)域通常不象脊神經(jīng)前支那樣明顯，常常造成診斷上的困難。常規(guī)療法效果較差，且病情容易反復(fù)發(fā)作。如何正確認(rèn)識(shí)此類(lèi)疾病，對(duì)臨床疼痛治療具有極其重要的意義。22021/7/20 星期二 一、應(yīng)用解剖 脊神經(jīng)共有31對(duì)，出椎間孔后，迅速分為前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支經(jīng)椎間孔返入椎管分布于脊膜，交通支連接脊神經(jīng)與交

2、感干。一般來(lái)講脊神經(jīng)前支較粗而后支較細(xì)，后支穿過(guò)橫突間隙向后行，分布于項(xiàng)部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮膚，很多鄰近脊神經(jīng)的前后支相互交通成網(wǎng)，有利于脊柱活動(dòng)的協(xié)調(diào)及保持脊柱的穩(wěn)定性。但同時(shí)也因其較為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分布，造成了脊神經(jīng)后支性疼痛主訴定位的不精確，給診斷及治療帶來(lái)一定的困難。臨床上可根據(jù)解剖結(jié)合疼痛區(qū)域，大體確定脊神經(jīng)后支受損范圍。32021/7/20 星期二2021/7/20 星期二脊神經(jīng)的分支： 1、前支粗大，除胸神經(jīng)前支在胸、腹部保持明顯的節(jié)段性分布外，其余脊神經(jīng)前支相互交織，形成神經(jīng)叢，由叢發(fā)出分支分布到頭頸、上肢和下肢。脊神經(jīng)叢有：頸叢、臂叢、腰叢和骶叢。頸叢臂叢腰叢骶叢

3、胸神經(jīng)脊神經(jīng)交通支交感干后支前支脊髓42021/7/20 星期二2、后支 經(jīng)相鄰椎骨的橫突之間向后走行（骶神經(jīng)后支經(jīng)骶后孔），分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。分布于項(xiàng)、背、腰、 骶部的肌肉和皮膚。3、脊膜支 細(xì)小，返回椎管，分布于脊髓被膜。4、交通支 連接脊髓與交感干之間的細(xì)支。起于脊髓連于交感干的叫白交通支，起于交感干連于脊髓的叫灰交通支。 脊神經(jīng)交通支交感干后支前支脊髓5 腰部脊神經(jīng)后支近年來(lái)研究比較多，該后支較細(xì)，上腰段約在椎間孔外側(cè)1.5cm、下腰段約在椎間孔外側(cè)2cm處從脊神經(jīng)分出，其主干長(zhǎng)約0.51cm。后支主干從下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，以60角分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。6

4、2021/7/20 星期二 內(nèi)側(cè)支較細(xì)，緊貼橫突根部骨纖維孔下行，并沿下位椎體上關(guān)節(jié)突外緣向下進(jìn)入乳突與附突之間長(zhǎng)約3mm的骨纖維管。出管后即發(fā)出細(xì)小分枝支配同位及下位下關(guān)節(jié)、棘肌、回旋肌、棘間韌帶及棘突。內(nèi)側(cè)支主干則繼續(xù)向下、內(nèi)、背側(cè)行走，下行3個(gè)椎體平面后在后正中線附近穿深筋膜至皮下。由于后內(nèi)側(cè)支前段恒定行于下位椎骨上關(guān)節(jié)突外側(cè)，使該處成為阻滯及術(shù)中探查后內(nèi)側(cè)支的理想部位。臨床上多選擇L24棘突向外側(cè)23cm處進(jìn)行穿刺，阻滯L13后支內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近穿刺，阻滯L45后支內(nèi)側(cè)支。由于后內(nèi)側(cè)支在走行過(guò)程中緊鄰椎間關(guān)節(jié)及橫突間韌帶，又要通過(guò)骨纖維管，故腰椎椎間的關(guān)節(jié)病變、

5、韌帶損傷或骨纖維孔內(nèi)徑的改變，均可能刺激、壓迫該神經(jīng)而引起后正中旁一側(cè)疼痛和壓痛，疼痛還可放射至椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等部位。72021/7/20 星期二骨纖維孔：又稱(chēng)脊神經(jīng)后支骨纖維孔。位于椎間孔的后外方，開(kāi)口向后，與椎間孔的方向垂直。其上外側(cè)界為橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣，下界為下位椎骨橫突的上緣，內(nèi)側(cè)界為下位椎骨上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣。其體表投影相當(dāng)于同序數(shù)腰椎棘突外側(cè)的下述兩點(diǎn)連線上：上位點(diǎn)在第l腰椎平面后正中線外側(cè)2.3cm，下位點(diǎn)在第5腰椎平面后正中線外側(cè)3.2cm。骨纖維孔有腰神經(jīng)后支通過(guò)。 82021/7/20 星期二脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管骨纖維孔 上外側(cè)界：橫突

6、間韌帶的內(nèi)側(cè)緣 下界：下位橫突的上緣 內(nèi)側(cè)界：下位上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣 內(nèi)容：腰神經(jīng)后支92021/7/20 星期二骨纖維管：又稱(chēng)腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支骨纖維管。位于腰椎乳突與副突間的骨溝處，自外上斜向內(nèi)下。前壁為乳突副突間溝，后壁為上關(guān)節(jié)突副突韌帶，上壁為乳突，下壁為副突。管的前、上、下壁為骨質(zhì)，后壁為韌帶，有時(shí)后壁韌帶骨化形成完全的骨管。其體表投影在同序數(shù)腰椎棘突下外的兩點(diǎn)連線上：上位點(diǎn)在第 l 腰椎平面后正中線外側(cè)約2.1cm，下位點(diǎn)在第5腰椎平面后正中線外側(cè)約2.5cm。管內(nèi)有腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支通過(guò)。 腰神經(jīng)后支及其分出的內(nèi)、外側(cè)支在各自的行程中，都分別經(jīng)過(guò)骨纖維孔、骨纖維管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情

7、況下，這些孔、管或裂隙有保護(hù)通過(guò)其內(nèi)的血管神經(jīng)的作用。但由于孔道細(xì)小，周?chē)Y(jié)構(gòu)堅(jiān)韌缺乏彈性，且腰部活動(dòng)度大，易拉傷，或因骨質(zhì)增生使孔道變形變窄，壓迫通過(guò)的血管神經(jīng)，而導(dǎo)致腰腿痛。 102021/7/20 星期二脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管 骨纖維管 前壁：乳突副突間溝 后壁：上關(guān)節(jié)突副突韌帶 上壁：乳突 下壁：副突 內(nèi)容：腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支體表投影：連接L1平面后正中線外側(cè)2.1cm與L5平面后正 中線外側(cè)2.5cm兩點(diǎn)，骨纖維管投影于同序數(shù)腰椎棘突下外方該兩點(diǎn)的連線上。112021/7/20 星期二脊柱腰區(qū)的骨纖維孔和骨纖維管骨纖維孔上外側(cè)界：橫突間韌帶的內(nèi)側(cè)緣下界：下位橫突的上緣內(nèi)側(cè)界：下位上

8、關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣內(nèi)容：腰神經(jīng)后支骨纖維管骨纖維孔橫突間韌帶脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支上關(guān)節(jié)突副突韌帶脊神經(jīng)后外側(cè)支脊神經(jīng)前支投影：連接L1平面后正中線外側(cè)2.3cm與L5平面后正中線外側(cè)3.2cm兩點(diǎn)。該 孔即投影在同序數(shù)腰椎棘突外側(cè)該兩點(diǎn)的連線上。122021/7/20 星期二 外側(cè)支較粗，沿橫突背面下行，也向同位及下位小關(guān)節(jié)發(fā)出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背側(cè)穿行。外側(cè)支主干于骶棘肌中間束和外側(cè)束之間出筋膜，并在骶棘肌外側(cè)束表面繼續(xù)下降兩個(gè)錐體平面至皮下。外側(cè)支皮下行程較內(nèi)側(cè)支長(zhǎng)，供應(yīng)廣泛。L13、4后外側(cè)支與T12后外側(cè)支組成臀上皮神經(jīng)，越過(guò)髂嵴抵過(guò)臀部皮膚，有時(shí)可達(dá)股骨大轉(zhuǎn)子平面。132021/7

9、/20 星期二 腰神經(jīng)后支及其分支在行走過(guò)程中，均分別通過(guò)各自的骨纖維孔、骨纖維管或穿約胸腰筋膜間隙。在生理狀況下，這些通道結(jié)構(gòu)具有保護(hù)其內(nèi)神經(jīng)、血管的作用機(jī)制。但由于這些通道結(jié)構(gòu)本身比較窄小，而相鄰組織堅(jiān)韌缺乏彈性，再加上腰部負(fù)重程度及活動(dòng)度較大，很容易因腰椎退行性變使得上述通道結(jié)構(gòu)發(fā)生變形、變窄、粘連等改變，影響其中的神經(jīng)血管而導(dǎo)致腰腿痛。脊神經(jīng)后支不僅支配脊柱后側(cè)的韌帶、肌肉和椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱正?；顒?dòng)，還可將韌帶的神經(jīng)傳導(dǎo)、韌帶的本體感覺(jué)傳入中樞，反射性地引起肌肉收縮，以保持脊柱穩(wěn)定及防止損傷。另外腰神經(jīng)后支尚能通過(guò)神經(jīng)反射調(diào)節(jié)腰骶部肌肉的緊張度，與腹直肌保持平衡。由于腰神經(jīng)后支及其分

10、支之間形成極為復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，互相吻合，故可將其視為腰后叢，所以單個(gè)后支的分支的神經(jīng)纖維，常含有附近23個(gè)脊髓節(jié)的成分，使疼痛的定位診斷更為困難。142021/7/20 星期二 大體上講，可沿上下腰椎小關(guān)節(jié)左右各做一條連線，發(fā)生于兩線中間區(qū)域的疼痛，多考慮為來(lái)源于后支內(nèi)側(cè)支，而連線外側(cè)區(qū)域的疼痛則多為后支外側(cè)支痛。內(nèi)側(cè)支在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方，外側(cè)支在橫突背面，后支總干則位于椎間孔處。最近幾年來(lái)有關(guān)腰神經(jīng)后支性疼痛的研究很多，如采用外科切斷、神經(jīng)阻滯、化學(xué)毀損、激光、高頻電凝及冷凍術(shù)方法進(jìn)行治療，均取得了較好的效果。152021/7/20 星期二二、臨床表現(xiàn)1、癥狀：間歇發(fā)作的慢性腰骶部

11、疼痛，可伴有臀部及下肢痛，但下肢痛局限于大腿，向下不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，無(wú)下肢感覺(jué)、反射及肌力異常。2、體征：主訴痛區(qū)上方2-3節(jié)段處存在棘突及椎旁壓痛。其特征為該椎體棘突、痛側(cè)小關(guān)節(jié)、橫突部位壓痛，疼痛向主訴區(qū)放散。橫突根部壓痛點(diǎn)（邵氏點(diǎn)）有特殊診斷意義，該點(diǎn)為脊神經(jīng)后支主干跨過(guò)下位椎體橫突點(diǎn)體表投影點(diǎn)。3、輔助檢查：腰椎影像學(xué)檢查無(wú)明顯異常，有時(shí)可見(jiàn)生理曲度改變及椎體旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。162021/7/20 星期二三、診斷符合以下四個(gè)條件者可以診斷：1、病史：可發(fā)生在搬物、突然扭腰等動(dòng)作之后，有時(shí)繼發(fā)于腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)或椎體壓縮性骨折。有的患者無(wú)明確的外傷史，甚至發(fā)生了壓縮性骨折并不知道，經(jīng)拍x片才證實(shí)

12、。2、癥狀：常有急、慢性腰痛，無(wú)神經(jīng)根癥狀。急性腰痛發(fā)作癥狀重，翻身、行走困難，體位改變加重，尤其是晨起時(shí)疼痛劇烈，疼痛區(qū)域局限或模糊不清；可伴有髖部、臀部及股后外側(cè)放散痛，疼痛不超過(guò)膝關(guān)節(jié)。172021/7/20 星期二3、體征：（1）腰部活動(dòng)受限，有時(shí)向某一個(gè)或兩個(gè)方向運(yùn)動(dòng)時(shí)可使疼痛加重。（2）無(wú)神經(jīng)根體征。（3）在主訴痛區(qū)的同側(cè)面沿脊神經(jīng)后支的走行上溯三個(gè)節(jié)段的椎體有壓痛。其特點(diǎn)是該椎體的棘突、患側(cè)小關(guān)節(jié)、患側(cè)橫突三點(diǎn)壓痛，并向主訴區(qū)域放散。其中以小關(guān)節(jié)外側(cè)橫突根部最明顯。該點(diǎn)是脊神經(jīng)后支主干越過(guò)下位椎體橫突的體表投影（邵氏點(diǎn)）。（4）急性患者有時(shí)可見(jiàn)患側(cè)邵氏點(diǎn)水平節(jié)段性的腰肌痙攣，這是

13、因脊神經(jīng)后支的運(yùn)動(dòng)支受到影響引起。無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀核體征。182021/7/20 星期二4、輔助檢查：x片往往見(jiàn)壓痛處椎體旋轉(zhuǎn)征象。具體表現(xiàn)為：（1）正位片上雙側(cè)面椎弓根距同側(cè)椎體外緣的距離不等、小關(guān)節(jié)間隙不等。（2）側(cè)位片可見(jiàn)椎體后緣有雙重影。（3）x片、ct、mri、無(wú)椎體炎癥、腫瘤、結(jié)核、椎間盤(pán)突出、椎體滑脫等征象。192021/7/20 星期二四、治療 1. 腰部脊神經(jīng)后支阻滯術(shù) 完善的脊神經(jīng)后支阻滯既可直接緩解疼痛，又能松弛腰部過(guò)于緊張的肌肉，改善其血液循環(huán)，特別對(duì)由肌肉緊張、小關(guān)節(jié)病變等引起的后支卡壓癥狀，具有立竿見(jiàn)影的效果。常用神經(jīng)阻滯消炎鎮(zhèn)痛液組成：0.5%1%利多卡因

14、510ml，內(nèi)含維生素B12 0.51mg、糖皮質(zhì)激素如氫化潑尼松25mg或得寶松7mg等，如患者合并糖尿病、高血壓等，可將上述配方中的糖皮質(zhì)激素制劑用賴(lài)氨酸阿司匹林復(fù)鹽(來(lái)比林0.9或阿沙吉爾0.9)替代。202021/7/20 星期二 穿刺前應(yīng)仔細(xì)閱讀腰部正位、側(cè)位及斜位X線片(要求等大X線片)，精確測(cè)量、定位橫突根部的各項(xiàng)參數(shù)，以確定后支位置及體表投影。如前所述，大體上在橫突背面可以找到外側(cè)支，在上關(guān)節(jié)突的外側(cè)面或其內(nèi)下方可找到內(nèi)側(cè)支，在椎間孔處可以找到后支主干。臨床上定位方法如下：平L24棘突向外23cm，可分別阻滯L13后支的內(nèi)側(cè)支。在L5棘突與髂后上棘連線中點(diǎn)附近，可分別阻滯L45

15、后支的內(nèi)側(cè)支。平L25棘突向外3.54cm，可分別阻滯L14后支的外側(cè)支。進(jìn)行上述阻滯時(shí)，深度為45cm。緊貼髂后上棘內(nèi)側(cè)面扇形刺入34cm，可阻滯L5后支的外側(cè)支。選用7號(hào)10cm長(zhǎng)穿刺針，垂直于皮膚穿刺，針到位時(shí)，患者常主訴在疼痛區(qū)域內(nèi)有放散痛感或酸脹感，有時(shí)形容有水流流過(guò)?；爻闊o(wú)血及腦脊液后，緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液35ml。注藥后患者多立即感到病側(cè)腰骶部輕松，局部肌肉明顯較治療前放松。若穿刺困難，應(yīng)在放射線引導(dǎo)下進(jìn)行，避免反復(fù)穿刺造成副損傷。一般消炎鎮(zhèn)痛液治療，每周一次，經(jīng)過(guò)13次治療后可獲得較滿意療效。212021/7/20 星期二 2. 椎間孔脊神經(jīng)后支主干阻滯術(shù) 脊神經(jīng)后支主干長(zhǎng)約0.

16、51cm，L13脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)1.5cm處、L13脊神經(jīng)后支主干約從距椎間孔外側(cè)2cm處的從脊神經(jīng)根分出。主干的體表定位為：下位椎體橫突的上緣、上關(guān)節(jié)突的外側(cè)，椎間孔的背側(cè)淺層。若患者脊神經(jīng)后支病變累及內(nèi)、外側(cè)支，或后支主干本身受到刺激，此時(shí)應(yīng)選擇后支主干阻滯術(shù)。 222021/7/20 星期二 患者可取側(cè)臥位或俯臥位，腰椎棘突比較平坦且無(wú)明顯的傾斜，棘突與同位椎間孔基本上處于相同水平面上。精確測(cè)量等大腰椎正側(cè)位X片，以確定后支主干體表定位。一般穿刺點(diǎn)可定在腰椎棘突間隙中點(diǎn)外側(cè)33.5cm處。常規(guī)皮膚消毒后，用7號(hào)10cm長(zhǎng)帶管芯穿刺針垂直穿刺，緩慢進(jìn)針直達(dá)所擬阻滯階段橫突背面

17、。通常從皮膚到橫突的距離約為34cm，針尖抵達(dá)橫突后，可退針少許更改進(jìn)針?lè)较?，向?5、向內(nèi)20繼續(xù)進(jìn)針，尋找橫突根部上緣。穿刺到位時(shí)，患者常訴說(shuō)輕度相應(yīng)后支區(qū)域放射痛，此時(shí)穿刺針尖應(yīng)位于所擬阻滯神經(jīng)階段的下位椎體橫突根部上緣、上關(guān)節(jié)突外側(cè)?；爻闊o(wú)血及腦脊液后，可緩慢注入消炎鎮(zhèn)痛液35ml。每周一次，23次為一療程。232021/7/20 星期二穿刺及注藥時(shí)，穿刺針針尖斜面應(yīng)向內(nèi)而不可向外，可減少神經(jīng)血管的損傷，并有利于藥物向后支主干擴(kuò)散。注意：一旦針尖抵達(dá)橫突根部上緣，即停止進(jìn)針。若針尖滑過(guò)橫突上緣繼續(xù)進(jìn)針超過(guò)11.5cm時(shí)，則形成脊神經(jīng)根(包括前、后支)阻滯。如要阻滯多個(gè)階段的后支主干，可

18、用同樣方法進(jìn)行穿刺。如果病灶在側(cè)隱窩部位則脊神經(jīng)根就會(huì)受到刺激，多出現(xiàn)前、后支區(qū)域疼痛，但有時(shí)也可僅表現(xiàn)為后支痛。此時(shí)可行側(cè)隱窩穿刺進(jìn)行神經(jīng)阻滯，通常5ml消炎鎮(zhèn)痛液即可阻滯35個(gè)節(jié)段的單側(cè)脊神經(jīng)根。242021/7/20 星期二 3. 神經(jīng)毀損或切除術(shù) 對(duì)于一些頑固性的腰神經(jīng)后支疼痛患者，經(jīng)常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛液神經(jīng)阻滯療效不明顯或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者，可考慮進(jìn)行神經(jīng)毀損或切除術(shù)。常用的方法有：應(yīng)用酚甘油、無(wú)水乙醇、冷凍、高頻熱凝等手段毀損或手術(shù)切除病變脊神經(jīng)后支，多可取得較為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。神經(jīng)破壞性治療應(yīng)在X-線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，嚴(yán)防破壞性治療侵及脊神經(jīng)前支而造成下肢運(yùn)動(dòng)麻痹等嚴(yán)重后果。252021/7

19、/20 星期二 4. 局部痛點(diǎn)阻滯 可緩解局部肌肉緊張及疼痛，有時(shí)可收到顯著效果。成功的關(guān)鍵在于要注射到位，多數(shù)病人可具體講出“病變”的具體地方，此為注射之靶位，可引出較強(qiáng)的“針感”?？蛇M(jìn)行多處注射，消炎鎮(zhèn)痛液配方中的局部麻醉藥宜用低濃度，如用0.25%0.5%的利多卡因即可。本方法常需反復(fù)注射，除疼痛急性發(fā)作期并用糖皮質(zhì)激素外，在疼痛慢性期治療，可單用局麻藥加維生素B12，也可合并應(yīng)用來(lái)比林等。262021/7/20 星期二 5. 物理治療 適當(dāng)?shù)奈锢懑煼▽?duì)脊神經(jīng)后支性疼痛有效?？捎行Ц纳蒲拷┯哺?，解除局部肌肉及末梢血管痙攣狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，加快病灶炎性代謝產(chǎn)物的清除。有些治療如激光或超激光，照射神