醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)

1、.醫(yī)療保險(xiǎn)PAGE ：.；PAGE 7第一章 概述1、疾病風(fēng)險(xiǎn)：狹義：指由于人身所患疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、生理、心思等損失的風(fēng)險(xiǎn) 廣義：包括人身的疾病、生育以及損傷等方面存在或引起的風(fēng)險(xiǎn)2、社會(huì)保險(xiǎn)：是根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定，由勞動(dòng)者所在單位、社區(qū)或政府多方共同籌資，在勞動(dòng)者及其親屬或遺屬遭遇工傷、疾病、生育、年老、死亡和失業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，給予物質(zhì)協(xié)助 ，以保證其根本生活需求的一種社會(huì)保證制度，是社會(huì)保證體系的中心和最根本的內(nèi)容。3、社會(huì)保險(xiǎn)的功能：保證勞動(dòng)者的根本生活促進(jìn)社會(huì)安定促進(jìn)勞動(dòng)力合理流動(dòng)有利于調(diào)整消費(fèi)構(gòu)造，積累建立資金，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)開展廢除養(yǎng)兒防老的舊觀念，對(duì)控制人口和方案生育有積極作用4、醫(yī)療保險(xiǎn)

2、：普通以為以社會(huì)保險(xiǎn)方式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險(xiǎn)制度。 詳細(xì)說(shuō)來(lái)是經(jīng)過(guò)國(guó)家立法，強(qiáng)迫性由國(guó)家、單位、個(gè)人集資建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因病接受必需的醫(yī)療效力時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。5、醫(yī)療保險(xiǎn)的根本原那么：社會(huì)化原那么 強(qiáng)迫性原那么全員參保原那么 保證性原那么費(fèi)用分擔(dān)原那么 公平與效率原那么屬地管理原那么第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)1、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)：是一個(gè)以維持醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的，主要由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、參保人群、醫(yī)療效力的提供者和有關(guān)政府部門構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、醫(yī)療效力的提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付功能的有機(jī)整體。2、現(xiàn)

3、代醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成的根本方式：由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、效力方和政府組成的立體的三角四方關(guān)系P16,圖2-43、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：指在醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)中，詳細(xì)擔(dān)任承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付等醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)，即醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的保險(xiǎn)方4、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的分類 政府主導(dǎo)型：主要是保證政府保險(xiǎn)政策目的的落實(shí)，根本上按照政府的有關(guān)方案和規(guī)定行事，沒有獨(dú)立的運(yùn)營(yíng)余地。代表：加拿大獨(dú)立運(yùn)營(yíng)型：總體上按照國(guó)家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)辦事，接受國(guó)家的監(jiān)視，但在運(yùn)營(yíng)上根本獨(dú)立，有運(yùn)營(yíng)決策權(quán)，對(duì)運(yùn)營(yíng)對(duì)象有選擇權(quán)，自傲盈虧，可以開展，也可以倒閉。代表：美國(guó) 管理式醫(yī)療保險(xiǎn)美國(guó) 安康維護(hù)組織HMO本人興辦醫(yī)院，招聘醫(yī)生，為患者提

4、供效力優(yōu)先提供者組織PPO代表投保人的利益，可以針對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)展談判，自在度較HMO大中間型：一方面，接受政府的一致規(guī)劃，另一方面，有相對(duì)的運(yùn)營(yíng)自主權(quán)。5、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能：參與制定有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法規(guī)、政策和方案籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金保證醫(yī)療效力的提供支付被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)療效力提供者和被保險(xiǎn)人進(jìn)展監(jiān)視和控制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理6、被保險(xiǎn)方分類方式：按經(jīng)濟(jì)收入分類 按職業(yè)分類按年齡分類 按安康情況分類7、醫(yī)療效力提供方：狹義指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需求支付其提供的各類與治療疾病有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等效力費(fèi)用 廣義是按照安康保險(xiǎn)概念來(lái)解釋的，除上述人員和部門外，還包括提供各種衛(wèi)生保健等效力的衛(wèi)生部門人員和

5、機(jī)構(gòu)，如防疫、婦幼、安康教育。8、醫(yī)療效力提供方的分類 按經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分類：營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu) 非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按舉行主體分類：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu) 私立或民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按主要功能分類：以診療疾病為中心的機(jī)構(gòu)：醫(yī)院、門診部、診所、醫(yī)務(wù)室以預(yù)防疾病為主體的機(jī)構(gòu)：婦幼保健院、結(jié)核病防治所以康復(fù)療養(yǎng)為重點(diǎn)的機(jī)構(gòu)：療養(yǎng)院按功能、義務(wù)的不同分類： 一級(jí)醫(yī)院，直接為一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、安康教育、方案生育技術(shù)指點(diǎn)效力的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效力站； 二級(jí)醫(yī)院，向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療效力和承當(dāng)一定教學(xué)、科研義務(wù)的地域性醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院，是向幾個(gè)地域提供高程度?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生效力和承當(dāng)高等醫(yī)學(xué)教育和科研義務(wù)

6、的區(qū)域性以上的醫(yī)院9、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：是指符合勞動(dòng)保證部門規(guī)定的資歷與條件，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署合同，為參保人提供醫(yī)療效力并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 定點(diǎn)零售藥店：是指符合勞動(dòng)保證部門規(guī)定的資歷與條件，并與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署合同，為參保人提供處方外配效力，并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。10、政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)和作用 加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度承當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宏觀管理：設(shè)計(jì)、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開展監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)轉(zhuǎn)參與和彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的缺乏做好醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的相關(guān)配套改革：實(shí)施醫(yī)藥分別運(yùn)營(yíng)對(duì)醫(yī)療效力機(jī)構(gòu)進(jìn)展合理補(bǔ)償改革醫(yī)院現(xiàn)行的運(yùn)營(yíng)方式推進(jìn)醫(yī)療機(jī)

7、構(gòu)的認(rèn)識(shí)制度和分配制度推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用率提高醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理與管理體制1、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍：狹義指醫(yī)療保險(xiǎn)所承當(dāng)?shù)尼t(yī)療效力工程，以及這些工程提供的數(shù)量、方式與限制等。 廣義包括醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生效力工程；即指醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群和該人群詳細(xì)享遭到的醫(yī)療保證程度。2、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的影響要素 一是國(guó)家財(cái)政的支持才干 二是經(jīng)濟(jì)開展程度 三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健全程度3、根本醫(yī)療界定：順應(yīng)大多數(shù)參保職工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療效力機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以償付的醫(yī)療效力4、醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制：指國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)

8、構(gòu)采取的管理制度、法規(guī)和方法的總稱。5、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理的內(nèi)容：醫(yī)療保險(xiǎn)的立法制定醫(yī)療保險(xiǎn)的詳細(xì)政策制定醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)久開展規(guī)劃督促檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)情況設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)配備與培訓(xùn)醫(yī)療保險(xiǎn)職能人員監(jiān)視和檢查醫(yī)療保險(xiǎn)法令、規(guī)章支付實(shí)施受理醫(yī)療保險(xiǎn)方面的申訴，進(jìn)展調(diào)理和行政性仲裁6、醫(yī)療保險(xiǎn)效力管理的內(nèi)容：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理對(duì)定點(diǎn)零售藥店的管理對(duì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的管理推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生效力的開展7、三種醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門和衛(wèi)生部門分工協(xié)作方式社會(huì)保證部門主管方式衛(wèi)生部門主管方式定義政府在普通情況下，并不直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理，而只是經(jīng)過(guò)制定相關(guān)法律，經(jīng)由主管部門進(jìn)展宏

9、觀調(diào)控社會(huì)保證部門一致制定有關(guān)方針、政策，所屬社會(huì)保險(xiǎn)組織擔(dān)任籌集和管理基金，同時(shí)組織提供醫(yī)療效力國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)方案和政策經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門來(lái)觀測(cè)和實(shí)施，衛(wèi)生部門既擔(dān)任分配醫(yī)療資源，又擔(dān)任組織提供醫(yī)療效力優(yōu)點(diǎn)1.保證社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)開展2.比較靈敏3.有利于衛(wèi)生資源合理有效的利用4病人擇醫(yī)的自在度較高1.較快促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的開展，有效提供初級(jí)衛(wèi)生保證效力，擺脫缺醫(yī)少藥姿態(tài)2.有利于控制醫(yī)療費(fèi)用膨脹3.靈敏性大1.有利于實(shí)行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2.充分利用有限的衛(wèi)生資源3.有利于本錢控制4.有利于預(yù)防與防治結(jié)合5.參保人能平等享用醫(yī)療效力缺點(diǎn)1.需求興隆的醫(yī)療效力市場(chǎng)2.需求完善的支付制度3.需求

10、政府較強(qiáng)的監(jiān)視與調(diào)控1.不利于實(shí)行行業(yè)管理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2.不能充分利用社會(huì)上已有的衛(wèi)生資源3.擇醫(yī)自在收到限制1.需求較強(qiáng)的監(jiān)視機(jī)制2.需求完善的預(yù)算分配制度第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)1、醫(yī)療保險(xiǎn)需求/供應(yīng)的特點(diǎn)&影響要素特點(diǎn)影響要素醫(yī)療保險(xiǎn)需求需求的不確定性需求的多元性需求的差別性需求的開展性疾病發(fā)生概率 疾病損失的幅度 保險(xiǎn)商品的價(jià)錢 醫(yī)療技術(shù)的開展程度 消費(fèi)者避險(xiǎn)心態(tài)消費(fèi)者的收入其他醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療效力密不可分醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍有限醫(yī)療保險(xiǎn)的功能日益強(qiáng)大醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)性較強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)供應(yīng)的不平衡性供應(yīng)價(jià)錢保險(xiǎn)本錢繳費(fèi)才干承保才干管理要素5、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的表現(xiàn) 逆選擇 品德?lián)p害 風(fēng)

11、險(xiǎn)選擇 誘導(dǎo)需求第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道 單位或雇主出資 個(gè)人雇員出資 國(guó)家補(bǔ)貼 基金的利息收入調(diào)劑收入 轉(zhuǎn)移收入其他收入2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原那么法制化原那么 多方負(fù)擔(dān)原那么“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原那么根本保證原那么 一致費(fèi)率原那么現(xiàn)收現(xiàn)付原那么 現(xiàn)收現(xiàn)付原那么3、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的根本構(gòu)成 社會(huì)保險(xiǎn)：保費(fèi) = 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) + 管理費(fèi) + 風(fēng)險(xiǎn)貯藏金 商業(yè)保險(xiǎn)：保費(fèi) = 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) + 管理費(fèi) + 風(fēng)險(xiǎn)貯藏金 + 利潤(rùn) 安康保險(xiǎn)：保費(fèi) = 醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) + 管理費(fèi) + 風(fēng)險(xiǎn)貯藏金 + 預(yù)防保健費(fèi)4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式收稅式強(qiáng)迫繳費(fèi)式自在投保式儲(chǔ)蓄賬戶式代表國(guó)

12、英國(guó)、加拿大德國(guó)、韓國(guó)美國(guó)新加坡優(yōu)點(diǎn)1.能有效的籌集到大量的資金，資金的來(lái)源穩(wěn)定2.社會(huì)共濟(jì)才干最強(qiáng)，在全體國(guó)民之間分?jǐn)偧膊♂t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3.社會(huì)公平性最高，全民享用，人人平等4.對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制才干較強(qiáng)5.有利于政府宏觀調(diào)控，方案性強(qiáng)1.資金來(lái)源穩(wěn)定，相對(duì)獨(dú)立性較強(qiáng)，靈敏性高2.社會(huì)共濟(jì)性較3.社會(huì)公平性度較高，權(quán)益與義務(wù)一本一致4.保險(xiǎn)效率高，制度一致，運(yùn)轉(zhuǎn)集中，管理本錢低5.對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)有一定控制才干1.靈敏、多樣化、適宜社會(huì)多層次需求2.患者選擇自在度大，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)3.管理醫(yī)療效力型商業(yè)保險(xiǎn)組織，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制才干較強(qiáng)4.權(quán)益與義務(wù)對(duì)等性強(qiáng)5.國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)輕1處理了老齡人口醫(yī)療保證需求的籌資問(wèn)題和

13、代際矛盾2有利于提高個(gè)人的費(fèi)意圖識(shí)和責(zé)任感，加強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用的需方制約機(jī)制3該方式賦予消費(fèi)者一定選擇權(quán)，滿足了消費(fèi)者補(bǔ)貼層次需求，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)4政府負(fù)擔(dān)輕缺點(diǎn)1.政府參與過(guò)多，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)低，費(fèi)用節(jié)約認(rèn)識(shí)差，醫(yī)療效力提供方效率低2.相對(duì)獨(dú)立性較差，靈敏性不夠，受國(guó)民經(jīng)濟(jì)動(dòng)搖較大3.方式單一1不同社會(huì)保險(xiǎn)組織的對(duì)象之間，以及參保對(duì)象和非參保對(duì)象之間存在一定的不公平性2.實(shí)行“現(xiàn)付現(xiàn)收制，在人口組建老齡化的情況下，代際矛盾日漸突出3.不同社會(huì)保險(xiǎn)組織間存在著負(fù)擔(dān)程度和待遇程度的差別1.資金來(lái)源不穩(wěn)定2.社會(huì)共濟(jì)性差3.社會(huì)公平性差4.保險(xiǎn)效率差5.傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)組織對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制才干差6.容

14、易導(dǎo)致醫(yī)療效力的濫用1.公平度普通，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人收入直接掛鉤，低收入者的保證程度較低2.缺乏風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)才干，風(fēng)險(xiǎn)僅在個(gè)人生命周期和家庭之間負(fù)擔(dān)，分擔(dān)才干較低，低收入者難以接受較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)5、我國(guó)統(tǒng)賬結(jié)合方式優(yōu)點(diǎn)：表達(dá)了社會(huì)公平與效率，權(quán)益與義務(wù)的有機(jī)結(jié)合；表達(dá)了社會(huì)共濟(jì)保證與個(gè)人自我保證的有機(jī)結(jié)合；有利于樹立被保險(xiǎn)人的費(fèi)用節(jié)約認(rèn)識(shí)，自覺約束醫(yī)療消費(fèi)行為； = 4 * GB2 一定程度上可以緩解人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資沖擊 問(wèn)題：企業(yè)深化改革給根本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了嚴(yán)重挑戰(zhàn)選擇性參保 參保單位不照實(shí)申報(bào)工資總額 保費(fèi)不能及時(shí)到位，有的甚至收不回來(lái)，呵斥死賬、呆賬 人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資

15、的沖擊經(jīng)濟(jì)開展的動(dòng)搖性也是醫(yī)療保險(xiǎn)籌資面臨的一大問(wèn)題 6、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原那么 = 1 * GB3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金要和其他社會(huì)保險(xiǎn)基金一致管理、分賬核算 = 2 * GB3 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要與行政管理分開 = 3 * GB3 根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按時(shí)、足額籌集 = 4 * GB3 嚴(yán)厲界定統(tǒng)帳基金各自的支付范圍和責(zé)任 = 5 * GB3 根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理 = 6 * GB3 建立健全根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)視機(jī)制第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付1、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付：指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療效力后，向效力供方償付醫(yī)療費(fèi)用的行為。2、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的作用： = 1 *

16、 GB3 堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡 = 2 * GB3 調(diào)理醫(yī)療效力供需雙方行為 = 3 * GB3 調(diào)控衛(wèi)生資源的配置與利用 = 4 * GB3 表達(dá)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度取向3、醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式：起付線、按比例分擔(dān)、封頂線和混合支付起付線按比例分擔(dān)封頂線混合支付特點(diǎn) = 1 * GB3 起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由病人字符或病人與單位分擔(dān)，加強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)意圖識(shí)，減少浪費(fèi) = 2 * GB3 將大量的小額費(fèi)用剔除在醫(yī)療保險(xiǎn)償付范圍之外，減少了保險(xiǎn)結(jié)算任務(wù)量，降低管理本錢 = 3 * GB3 小額費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自傲，有利于保大病 = 1 * GB3 簡(jiǎn)單直觀，易于操作，被保險(xiǎn)人根據(jù)本人的償付才干適中選

17、擇醫(yī)療效力，有利于調(diào)理和控制醫(yī)療費(fèi)用 = 2 * GB3 由于價(jià)錢需求彈性的作用，被保險(xiǎn)人往往選擇相對(duì)較低的效力，有利于降低衛(wèi)生效力地價(jià)錢 = 1 * GB3 將高額醫(yī)療費(fèi)用剔除在保險(xiǎn)償付范圍之外 = 2 * GB3 有利于限制被保險(xiǎn)人對(duì)高額醫(yī)療效力的過(guò)度需求 = 3 * GB3 有利于鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人注重衛(wèi)生保健將兩種以上的償付方式結(jié)合起來(lái)運(yùn)用，構(gòu)成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)難點(diǎn)起付線的合理確定 = 1 * GB3 過(guò)低，能夠?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人過(guò)度利用衛(wèi)生效力，不利于控制費(fèi)用 = 2 * GB3 過(guò)高，能夠超越部分參保者的接受才干，抑制需求；影響參保者的積極性自付比例的合理確定 = 1 * GB3 過(guò)低，對(duì)被保險(xiǎn)人的制

18、約作用就小，達(dá)不到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用 = 2 * GB3 過(guò)高，會(huì)超越被保險(xiǎn)人的接受才干，抑制正常的醫(yī)療需求需綜合思索被保險(xiǎn)人的收入程度、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)才干、醫(yī)療救助情況等要素需建立各種方式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超出封頂線以上的疾病給予保證4、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的分類： = 1 * GB2 按償付方式： = 1 * GB3 后付制 代表方式是按效力工程付費(fèi) = 2 * GB3 預(yù)付制 = 3 * GB3 一體化制 = 2 * GB2 按償付內(nèi)容 ： = 1 * GB3 對(duì)醫(yī)生進(jìn)展償付 = 2 * GB3 對(duì)醫(yī)療效力進(jìn)展償付 = 3 * GB2 按償付對(duì)象 ： = 1 * GB3 直接

19、償付 = 2 * GB3 間接償付 = 4 * GB2 按償付程度： = 1 * GB3 全額償付 = 2 * GB3 部分償付 = 5 * GB2 按償付主體： 分別式 = 2 * GB3 一體化方式第十章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)1、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：廣義醫(yī)療保證體系中，根本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)方式均可以為是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 狹義單位或特定人群根據(jù)本身的運(yùn)營(yíng)情況、經(jīng)濟(jì)程度或疾病的嚴(yán)重程度，自愿購(gòu)買的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)社會(huì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)有益的補(bǔ)充。2、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的必要性 根本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施提出了開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的需求經(jīng)濟(jì)開展、收入分化、醫(yī)療技術(shù)提高條件下的多層次醫(yī)療需求醫(yī)療消費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性特殊人群的醫(yī)療需求3、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用 有利于提高醫(yī)療保證程度有利于增進(jìn)職工對(duì)企業(yè)的凝聚力、向心力鼓勵(lì)安康儲(chǔ)蓄，有利于引導(dǎo)合理消費(fèi)有助于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深化在滿足高層次醫(yī)療需求的同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療高科技開展4、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的方式 大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)行業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)醫(yī)療救助制度第十二章 醫(yī)療保險(xiǎn)法