醫(yī)學(xué)專題甲狀腺癌業(yè)務(wù)查房

1、 一例甲狀腺癌病人的業(yè)務(wù)查房 微創(chuàng)外科 張艷12021/7/19 星期一主要內(nèi)容1.相關(guān)知識2.病史匯報(bào)3.護(hù)理診斷與措施4.健康指導(dǎo)5.討論22021/7/19 星期一相關(guān)知識 概述 甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，大多數(shù)起源于濾泡上皮細(xì)胞。 有四種類型： 乳頭狀癌 濾泡狀癌 未分化癌 髓樣癌32021/7/19 星期一 甲狀腺解剖42021/7/19 星期一 鑒別診斷乳頭腺癌 約占成人甲狀腺癌的70%，兒童甲狀腺癌的全部。多見于2140歲的女性，低度惡性，生長較緩慢，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。濾泡狀癌 約占甲狀腺癌的15%，常見于50歲左右的女性，中度惡性，發(fā)展較快，有侵犯血管傾

2、向，33%可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后不如乳頭狀癌。52021/7/19 星期一3未分化癌 約占5%10%，多見于70歲左右的老年人，高度惡性。發(fā)展迅速，約50%，早期便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肺、骨等處，預(yù)后很差。4 髓樣癌 僅占7%，常有家族史。來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌大量降鈣素，惡性程度中等。較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。預(yù)后不及乳頭狀癌及濾泡狀癌，但較未分化癌好。62021/7/19 星期一一般資料床號：26床 出生地：新疆昌吉姓名：馬xx 職業(yè)：職員性別：女 文化程度：大專年齡：38歲 民族：漢族婚姻：已婚 過敏史：雙黃連、清

3、開靈 入院時(shí)間： 2017年6月14日診斷：1月經(jīng)失調(diào)2.高泌乳素血癥3.甲狀腺占位72021/7/19 星期一診療過程患者自訴4月前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，色暗，有血塊，月經(jīng)周期紊亂，期間伴有間歇性頭暈，乏力，出汗，為尋求中醫(yī)系統(tǒng)治療，故來我院中醫(yī)科就診，門診以月經(jīng)失調(diào)收住。給予中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理、普食，完善血、尿、便、生化、心電圖、胸片等檢查，治療給予針灸、TDP、電腦中頻、推拿等對癥治療。82021/7/19 星期一輔助檢查輔助檢查血尿便常規(guī)正常， 生化大致正常， 凝血四項(xiàng)大致正常， 心電圖示：正常心電圖 胸部正位片未見明顯異常 性激素七項(xiàng)中泌乳素1361.59（正常：66-490

4、，絕經(jīng)期：62-410）偏高，考慮與患者月經(jīng)失調(diào)有關(guān)，行腦垂體核磁回示垂體略飽滿。 甲狀腺超聲造影顯示：甲狀腺雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴小鈣化，中度可疑惡性，雙側(cè)甲狀旁腺未見明顯淋巴結(jié)腫大。92021/7/19 星期一診療過程因甲狀腺超聲造影顯示：甲狀腺雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)伴伴小鈣化，中度可疑惡性，雙側(cè)甲狀旁腺未見明顯淋巴結(jié)腫大。故請我科鄧直主任會診，于2017年6月21日轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。入科后給予外科二級護(hù)理，流質(zhì)飲食，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，待術(shù)。各項(xiàng)檢查及術(shù)前評估均無明顯手術(shù)禁忌癥。于2017年6月28日11：52入手術(shù)室在全麻下行甲狀腺次全切術(shù)，17：30術(shù)畢安返病房，給予去枕平臥位，觀察全身皮膚完好，術(shù)區(qū)

5、敷料固定穩(wěn)妥整潔無滲出，帶頸部引流管一根，引出血性液約100ml，帶留置導(dǎo)尿管一根，各管道均固定穩(wěn)妥引流通暢，遵醫(yī)囑報(bào)病重給予一級護(hù)理占禁食水，給予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入6小時(shí)，靜脈102021/7/19 星期一診療過程 輸入營養(yǎng)補(bǔ)液治療。T:36.8P:100次/分，R21次/分,BP130/89mmmhg,SPO298%,ADL評分：25分，Morse評分35分，Braden評分：19分，營養(yǎng)篩查：0分，疼痛評分：2分，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。23;30給予半臥位，并拔出留置導(dǎo)尿管，聲音無嘶啞。夜間間斷入眠，生命體征平穩(wěn)頸部引流管15小時(shí)共引出125ml血性液。術(shù)后第一天觀察術(shù)區(qū)敷料固定穩(wěn)妥整潔無滲

6、出，頸部引流管固定穩(wěn)妥引流通暢患者已下床活動，復(fù)查甲狀旁腺激素為5.94（6-80）pg/mL，免疫球蛋M:0.69(0.42.3)g/L，生化全項(xiàng)其中鈣1.97（2.11-2.52），遵醫(yī)112021/7/19 星期一診療過程 囑給予靜脈輸入營養(yǎng)補(bǔ)液補(bǔ)鈣藥物治療，給予甲狀腺素片口服，進(jìn)溫涼流食，患者無無吞咽困難無呼吸困難，大小便正常ADL評分50分，囑留陪護(hù)一人，告知患者活動方法及注意事項(xiàng)。頸部引流管24小時(shí)引流量為ml，術(shù)后第二天由主管醫(yī)生給予切口換藥一次，ADL評分： ?？焖俦鶅霾±龣z查報(bào)告為甲狀腺乳頭狀癌，病例報(bào)告未歸，現(xiàn)患者。心里狀況良好，二便正常。122021/7/19 星期一護(hù)理

7、診斷及措施手術(shù)前P1 焦慮/恐懼 與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù) 及預(yù)后有關(guān) I 加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識， 說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。 O 患者恐懼感消失，積極配合術(shù)前治療、護(hù)理，對手術(shù)樹立良好的信心。 132021/7/19 星期一2知識缺乏對自身疾病認(rèn)識不夠耐心地為患者講解此疾病的知識，讓患者對 自己的疾病有進(jìn)一步的了解，正確認(rèn)識，正確對待自己的病情。 O 患者能夠正確認(rèn)識疾病142021/7/19 星期一護(hù)理診斷及措施手術(shù)前P1 疼痛 與手術(shù)切口、體位改變、吞咽有

8、關(guān) I 指導(dǎo)病人取半臥位，正確保護(hù)傷口。避免頸彎曲或過伸或快速的頭部運(yùn)動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。術(shù)后1-2天給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。 O 患者疼痛減輕152021/7/19 星期一P2 清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān) I 注意避免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。 O 患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢162021/7/19 星期一P3 舒適度改變 與術(shù)后被迫臥位有關(guān) I 體位：半

9、坐臥位 皮膚：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理，保持皮膚干燥，必要時(shí)可涂爽身粉。加鋪氣墊床，定時(shí)協(xié)助更換臥位，防止臀部皮膚長期受壓形成壓瘡。 環(huán)境：保持床單元清潔、干燥。病室安靜，空氣清新。 O 患者舒適度提高172021/7/19 星期一P4 知識缺乏 對疾病術(shù)后的知識不了解 I 為病人及家屬講解術(shù)后的一些注意事項(xiàng)，讓病人明白術(shù)后的飲食、功能鍛煉等。使病人更好的恢復(fù)健康。 O 患者了解相關(guān)知識182021/7/19 星期一P5 潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息 I 嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。了解病人的呼吸和吞咽情況，判斷有無吞咽困難、誤咽和嗆咳等。按需吸氧，床旁備氣管切開包。術(shù)后取半臥

10、位，利于引流，避免因出血而引起窒息。對于痰液過多不易排出者，給予霧化吸入。 O 患者無并發(fā)癥發(fā)生192021/7/19 星期一 健康教育功能鍛煉 臥床期間鼓勵病人床上活動，促進(jìn)血液循環(huán)和切口愈合。頭頸部在制動一段時(shí)間后，可開始逐步練習(xí)活動，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時(shí)注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)出院后三個(gè)月。202021/7/19 星期一飲食指導(dǎo) 飲食營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃到多餐到定時(shí)定量。多吃新鮮蔬菜、水果等。忌食油膩、辛辣、煎炸食品，禁煙禁酒。心理調(diào)適 不同

11、病理類型的甲狀腺癌預(yù)后有明顯差異，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。212021/7/19 星期一后續(xù)治療 指導(dǎo)甲狀腺全切除者遵醫(yī)囑服用甲狀腺毒制劑，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)行放療等。定期復(fù)診 教會病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，定時(shí)檢查頸部、肺部、甲狀腺功能等，若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊應(yīng)及時(shí)就診。222021/7/19 星期一討論1.患者如何進(jìn)行功能鍛煉？2.術(shù)后怎樣做好患者的心理指導(dǎo)？232021/7/19 星期一1.術(shù)后48H內(nèi)囑患者避免過度活動或說話，指導(dǎo)患者改變體位時(shí)注意保護(hù)頸部，彎曲移動頸部時(shí)將手放于頸后支撐頭部重量。2.術(shù)后3天（切口愈合后）指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)行頸部活動，防止切口粘連及瘢痕收縮。先指導(dǎo)患者先點(diǎn)頭、仰頭，動作輕柔，小幅度左右旋轉(zhuǎn)頸部。3.2周后可作頸