指間關(guān)節(jié)脫位和韌帶損傷影像學(xué)評(píng)估和手術(shù)治療

1、指間關(guān)節(jié)脫位和韌帶損傷影像學(xué)評(píng)估和手術(shù)治療近側(cè)指間關(guān)節(jié) 為鉸鏈關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性由骨關(guān)節(jié)、側(cè)副韌帶及掌板組成。側(cè)副韌帶起自內(nèi)外側(cè)髁的側(cè)方凹陷，向掌側(cè)斜行止于兩側(cè)止點(diǎn)。包括固有韌帶（止于中節(jié)指骨掌側(cè)1/3，主要）及掌側(cè)副側(cè)副韌帶（掌板）。掌板構(gòu)成關(guān)節(jié)的底部，由側(cè)副韌帶向兩側(cè)延伸，增厚的遠(yuǎn)側(cè)部由纖維軟骨構(gòu)成，止點(diǎn)部分邊緣增厚，止于中節(jié)指骨掌側(cè)骨膜。掌板近側(cè)部在外側(cè)增厚形成限制韌帶，起于近節(jié)指骨骨膜，在A2滑車遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)與C1近側(cè)滑車匯合，限制關(guān)節(jié)過(guò)伸，提供高度的穩(wěn)定性，掌板是限制側(cè)方活動(dòng)的輔助裝置。近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶與掌板形成三維空間穩(wěn)定，當(dāng)中節(jié)指骨出現(xiàn)過(guò)度移位時(shí)，說(shuō)明至少兩個(gè)平面的穩(wěn)定裝置受損，常見(jiàn)：

2、側(cè)副韌帶在近側(cè)起點(diǎn)斷裂，掌板于遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)撕脫。術(shù)前評(píng)估 影像學(xué)評(píng)估手指后前位及純側(cè)位臨床評(píng)價(jià)：神經(jīng)阻滯下復(fù)位主動(dòng)穩(wěn)定性：活動(dòng)范圍正?；蚪咏＃f(shuō)明韌帶損傷，但有足夠穩(wěn)定性，如果出現(xiàn)再移位說(shuō)明有明顯韌帶斷裂。被動(dòng)穩(wěn)定性：以健側(cè)作為正常對(duì)照，伸直位（骨關(guān)節(jié)、副側(cè)副韌帶及掌板）及屈曲30（側(cè)副韌帶）做側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)，掌背側(cè)活動(dòng)測(cè)試掌背側(cè)穩(wěn)定性近指間關(guān)節(jié)脫位 急性近指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位 I 型損傷為過(guò)伸畸形，關(guān)節(jié)面仍有接觸。 II型損傷關(guān)節(jié)有重疊。 III型損傷是骨折脫位。過(guò)伸畸形在局麻下屈曲指間關(guān)節(jié)后可輕松復(fù)位。在關(guān)節(jié)完全脫位，指骨有重疊時(shí)，先過(guò)伸中節(jié)指骨，然后用拇指將中節(jié)指骨推向掌側(cè)復(fù)位。穩(wěn)定性檢查：完

3、全的活動(dòng)范圍內(nèi)穩(wěn)定，膠帶固定下早期功能練習(xí)，不穩(wěn)定，用背伸限制支具制動(dòng)關(guān)節(jié)于脫位的角度在屈曲10位置，2周伸10，最多固定3周。如果需屈曲指間關(guān)節(jié)超過(guò)30才能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需考慮手術(shù)，告知患者疼痛或僵直可能需超過(guò)6個(gè)月時(shí)間才能恢復(fù)。掌側(cè)Bruner切口，切開A3滑車，牽開屈肌腱，將掌板取出，修復(fù)，背側(cè)做一5mm切口，在中央腱與側(cè)腱束間進(jìn)入，將掌板推向掌側(cè)，復(fù)位關(guān)節(jié)，可復(fù)位則不采用掌側(cè)切口，術(shù)后制動(dòng)關(guān)節(jié)。近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)方脫位一側(cè)側(cè)副韌帶及部分掌板損傷，側(cè)偏超過(guò)20，說(shuō)明側(cè)副韌帶完全斷裂，同時(shí)至少還有另一穩(wěn)定裝置損傷。少數(shù)情況下，關(guān)節(jié)復(fù)位后膠帶固定不穩(wěn)定的背伸支具不可復(fù)位的脫位，手術(shù)治療切開修復(fù)

4、韌帶者認(rèn)為可縮短重返賽場(chǎng)時(shí)間，術(shù)后2-3周進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，6周時(shí)進(jìn)行無(wú)限制活動(dòng)。作者認(rèn)為韌帶損傷造成的是僵直不是不穩(wěn)定，手術(shù)會(huì)增加僵直，目前無(wú)證據(jù)證明手術(shù)修復(fù)韌帶會(huì)加速愈合或增加活動(dòng)度近側(cè)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位少見(jiàn)暴力旋轉(zhuǎn)手指，比如洗衣機(jī)衣服纏繞轉(zhuǎn)動(dòng)。中央腱束、側(cè)副韌帶及骨折塊的嵌入。作者推薦的掌側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位治療方法作者推薦的掌側(cè)旋轉(zhuǎn)脫位治療方法近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位與骨折脫位治療上有兩個(gè)因素：穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)的平整度。穩(wěn)定的骨折脫位累及關(guān)節(jié)面不超過(guò)40%，關(guān)節(jié)可復(fù)位，近節(jié)指骨完整性破壞，掌板完好。側(cè)副韌帶的背側(cè)部分止于中節(jié)指骨，起到穩(wěn)定作用。背伸阻擋支具制動(dòng)三周術(shù)中透視確定背伸活動(dòng)到什么程度不破壞骨折及脫位

5、支具位置從屈曲30開始，每周伸直10不穩(wěn)定骨折脫位骨塊大或壓縮掌側(cè)關(guān)節(jié)面受累大于40%，側(cè)副韌帶-掌板復(fù)合體止于骨塊，而不是指骨，掌側(cè)骨性支撐結(jié)構(gòu)失去，復(fù)位困難，且難以維持。Pilon骨折近節(jié)指骨及中節(jié)指骨呈一條直線，給軸向暴力，造成的骨折為Pilon骨折。中節(jié)指骨基底掌背側(cè)分離，間隙增寬，關(guān)節(jié)面軟骨有壓縮。切開復(fù)位不穩(wěn)定骨折及Pilon骨折的治療背側(cè)阻擋支具背伸阻擋鋼針動(dòng)態(tài)骨牽引切開復(fù)位內(nèi)固定半鉤骨移植鋼絲固定掌板成形術(shù)推薦的方法不穩(wěn)定損傷：用于不嚴(yán)重的骨折脫位，累及關(guān)節(jié)面小于40%，可用背伸阻擋支具復(fù)位固定。手指短或腫脹，用背伸阻擋針固定。沒(méi)有完美治療方案 根據(jù)情況選擇，可用：動(dòng)力骨牽引，

6、切開復(fù)位，半鉤骨移植，鋼絲固定，掌板成形術(shù)23cm近、中節(jié)指骨髁中節(jié)指骨側(cè)正中小切口植骨2-3d抬高消腫4周去橡膠帶，拍片 去除外固定繼續(xù)固定2周85%活動(dòng)度92%握力切開復(fù)位內(nèi)固定單一骨塊最合適Bruner切口，掀起皮瓣，基底示中指位于橈側(cè)，環(huán)小指位于尺側(cè)A3滑車切除或牽開，拉開伸肌腱植骨螺釘固定埋頭，避免損傷伸肌腱可適當(dāng)切除側(cè)副韌帶，但保留掌板鋼絲固定技術(shù)切除部分掌板后影響掌側(cè)結(jié)構(gòu)，影響康復(fù)中的伸直動(dòng)作，2-4d對(duì)抗腫脹治療，開始主被動(dòng)活動(dòng)半鉤骨移植預(yù)期后果Williams報(bào)道13例患者，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，40%-80%的關(guān)節(jié)面缺損。17個(gè)月隨訪，近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均85，12例中11

7、例非常滿意，2例再脫位，4例取骨處有疼痛。陳舊近指間關(guān)節(jié)骨折脫位近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位沒(méi)有及時(shí)治療或復(fù)位后再脫位，造成背側(cè)固定脫位，掌側(cè)骨折不穩(wěn)定或畸形愈合，出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，持續(xù)疼痛或活動(dòng)受限。報(bào)道：切開復(fù)位、截骨、植骨；肋軟骨移植及軟骨骨膜移植；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)或足趾關(guān)節(jié)成形術(shù)-有效性不確切關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)置換-年輕患者不理想背側(cè)關(guān)節(jié)面足夠大-推薦半鉤骨移植，松解背側(cè)關(guān)節(jié)囊背側(cè)關(guān)節(jié)面足夠穩(wěn)定-掌板前移陳舊近指間關(guān)節(jié)脫位（過(guò)伸）未經(jīng)治療的過(guò)伸型損傷有時(shí)造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形或鵝頸畸形，注意對(duì)側(cè)對(duì)比，排除多發(fā)關(guān)節(jié)松弛造成畸形鑒別是掌板松弛和伸肌腱不平衡：如錘狀指造成畸形。固定近指間關(guān)節(jié)后伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，

8、如近指間關(guān)節(jié)在中立位或屈指位，出現(xiàn)明顯遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸指受限，則問(wèn)題在伸肌腱，可伸直，問(wèn)題在掌板，需手術(shù)加強(qiáng)。推薦如可能，行掌板修復(fù)或重疊縫合時(shí)間長(zhǎng)或畸形明顯，修復(fù)掌板困難，做側(cè)束的肌腱固定。尺側(cè)側(cè)正中切口，自近指間關(guān)節(jié)近1cm至遠(yuǎn)1cm，切開Cleland韌帶（骨皮韌帶），分離神經(jīng)血管束及屈肌鞘管，拉向掌側(cè)，在側(cè)束背側(cè)分離，近指間關(guān)節(jié)屈曲20-30后，將側(cè)束與A3滑車的側(cè)緣縫合或包含在A3滑車內(nèi)。術(shù)后處理 1d，屈曲10-20，使用背伸阻擋支具練習(xí)主動(dòng)屈指，避免關(guān)節(jié)伸直，術(shù)后3周，近側(cè)指間關(guān)節(jié)達(dá)屈曲5并繼續(xù)阻擋保護(hù)，6周開始無(wú)限制活動(dòng)，8-10周膠帶保護(hù)下體育活動(dòng)至3m手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)和拇指指間關(guān)

9、節(jié)不常見(jiàn)常見(jiàn)的為背側(cè)及側(cè)方脫位，常有皮膚開放傷口。麻醉下縱向牽引，遠(yuǎn)節(jié)指骨推向掌側(cè)，屈曲遠(yuǎn)節(jié)指骨。復(fù)位后活動(dòng)手指，測(cè)試側(cè)副韌帶難以復(fù)位多為掌板近側(cè)撕脫，嵌入關(guān)節(jié)；報(bào)道屈肌腱、骨折塊、籽骨及指骨髁向掌側(cè)突出穿透屈指深肌腱，造成關(guān)節(jié)絞索背側(cè)脫位合并掌側(cè)唇骨折同近側(cè)指間關(guān)節(jié)骨折脫位類似閉合復(fù)位，手術(shù)治療，骨折累及關(guān)節(jié)面40%，掌板成形或閉合穿針單純掌側(cè)脫位少見(jiàn)，可自動(dòng)復(fù)位，伸直位支具固定6周掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)周圍軟組織包繞，包括內(nèi)在肌、屈指肌腱及伸指肌腱，掌指關(guān)節(jié)不易發(fā)生創(chuàng)傷性脫位。關(guān)節(jié)囊自掌骨頸向前伸出至近節(jié)指骨基底，關(guān)節(jié)囊在背側(cè)由結(jié)締組織組成，有伸肌總腱加強(qiáng)，在掌側(cè)，關(guān)節(jié)有掌板加強(qiáng)，側(cè)方有掌骨橫韌帶（

10、掌板間韌帶）加固，有側(cè)副韌帶，矢狀束及內(nèi)在肌提供額外保護(hù)。簡(jiǎn)單脫位復(fù)位，閉合復(fù)位時(shí)，注意屈曲腕關(guān)節(jié)，放松屈肌腱，向近節(jié)指骨基底施加遠(yuǎn)側(cè)及掌側(cè)方向的壓力，這樣可以使近節(jié)指骨及掌板向遠(yuǎn)側(cè)滑動(dòng)至關(guān)節(jié)復(fù)位位置。盡早功能練習(xí)，配合背伸阻擋支具。復(fù)雜脫位關(guān)節(jié)完全脫位時(shí)掌指關(guān)節(jié)輕度伸直位，屈曲困難。其他關(guān)節(jié)稍屈曲，并向中指靠攏。掌側(cè)觸及掌骨頭，看到皮膚皺褶，背側(cè)可觸及近節(jié)指骨近側(cè)空虛感。Brewerton位：手掌向上，掌指關(guān)節(jié)背側(cè)放在片盒上，掌指關(guān)節(jié)屈曲65，X線方向由尺側(cè)向橈側(cè)偏斜15，可清楚顯示掌骨頭骨折。掌側(cè)入路，將嵌入組織清除關(guān)節(jié)，修復(fù)。掌指關(guān)節(jié)絞索關(guān)節(jié)屈曲畸形，近側(cè)指間關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)功能正常。

11、鑒別：絞索的腱鞘炎，由于肌腱的絞索，遠(yuǎn)或近指間關(guān)節(jié)無(wú)法主動(dòng)伸直。向鞘管內(nèi)注射激素及利多卡因可解除關(guān)節(jié)伸直障礙籽骨嵌頓或關(guān)節(jié)周圍骨突，最常見(jiàn)的是側(cè)副韌帶或副側(cè)副韌帶被突出的掌骨頭橈側(cè)髁或被掌骨頭周圍增生的骨贅卡住，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。退行性變中，中指最常見(jiàn)，特發(fā)性關(guān)節(jié)絞索患者通常年輕，手指最常受累，掌骨頭橈側(cè)髁突出是病理結(jié)構(gòu)。拇指掌指關(guān)節(jié)由于近節(jié)指骨基底曲率半徑大，拇指掌指關(guān)節(jié)內(nèi)在穩(wěn)定性低，穩(wěn)定性依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等軟組織，關(guān)節(jié)外側(cè)有強(qiáng)大的固有韌帶，起自掌骨頭外側(cè)髁，斜向止于近節(jié)指骨掌側(cè)1/3，副側(cè)副韌帶起自掌骨頭偏掌側(cè)位置止于關(guān)節(jié)兩側(cè)掌板及籽骨，掌側(cè)有掌板，如近指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，止于籽骨魚際肌提

12、供掌側(cè)穩(wěn)定。肌肉通過(guò)內(nèi)收肌和外展肌腱膜在伸肌腱上均有止點(diǎn)，為關(guān)節(jié)提供側(cè)方動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性急性尺側(cè)副韌帶損傷（滑雪者）常見(jiàn)，多見(jiàn)于滑雪及球類運(yùn)動(dòng)員，尺側(cè)為橈側(cè)10倍，機(jī)制為橈偏暴力，常見(jiàn)于跌倒后傷手伸出，拇指外展位。尺側(cè)副韌帶遠(yuǎn)側(cè)的撕脫比近側(cè)損傷更為常見(jiàn)，韌帶部斷裂可能性低合并骨折，近節(jié)指骨基底撕脫骨折，骨折塊往往很小，很少累及關(guān)節(jié)面，當(dāng)累肌超過(guò)10%或有2mm臺(tái)階時(shí)，需復(fù)位固定，骨塊小或移位小的骨折，認(rèn)為石膏固定足夠。Stener損傷尺側(cè)副韌帶損傷后，尺側(cè)有壓痛，瘀血及腫脹，診斷標(biāo)準(zhǔn)：拇指在伸直位橈偏應(yīng)力下，與對(duì)側(cè)拇指相比有30的韌帶松弛度，在拇指屈曲40時(shí)有較對(duì)側(cè)有15的韌帶松弛，關(guān)節(jié)屈曲時(shí)檢查準(zhǔn)確度更高。終末點(diǎn)檢查對(duì)穩(wěn)定性的判斷有幫助，完全斷裂，感覺(jué)不到終末點(diǎn)。應(yīng)力位X線對(duì)診斷或治療不認(rèn)為有幫助，B超及MRI同樣。主要靠臨床表現(xiàn)。治療不全損傷，拇人字石膏固定掌指關(guān)節(jié)4周，不需要固定指間關(guān)節(jié)，4周后改用支具固定2周，進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，在傷后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，避免拇指過(guò)度活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)員如韌帶損傷輕微，在2-4周后，在運(yùn)動(dòng)支具保護(hù)下返回賽場(chǎng)。手術(shù)治療中間斷裂：縫合指骨側(cè)止點(diǎn)撕脫：止點(diǎn)重建，抽出縫合以及骨錨固定，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位，重建或不重建韌帶陳舊尺側(cè)副韌帶損傷（獵場(chǎng)看守者）急性的漏診及不正確治療疼痛，腫脹，患指無(wú)力，捏、握動(dòng)作或旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，疼痛加劇拇指后前位、側(cè)位、斜位X線，注意關(guān)節(jié)掌側(cè)半脫