冠脈綜合征的診斷與治療

1、冠脈綜合征的 診斷與治療1急性冠脈綜合征(ACS)的概念 系因?yàn)椴环€(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病癥侯群。ACS包括： (1) 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) (2) 非Q波心肌梗死(NQMI)、 Q波心肌梗死 (QMI) (3) 心臟性猝死 (Sudde death)2不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病(UCAD) 系穩(wěn)定性絞痛與QMI/猝死之間的中間狀態(tài)。UCAD包括： (1) UA(716%可發(fā)展為AMI/猝死) (2) NQMI3ACS圖譜靜息時(shí)缺血不適無ST段ST段UANQMIQMI 由于UA/NQMI與QAMI規(guī)范治療上有原則差別，近年來多數(shù)作者推薦UCAD

2、分類。4斑塊破裂因素四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高體重(肥胖)、抽煙有關(guān)因素： (1) 炎癥斑塊裂處、活化T淋巴細(xì)胞積聚、活化T淋巴細(xì)胞釋放或激活巨噬細(xì)胞(為穩(wěn)定斑塊69倍) (2) 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生； (3) 血栓形成富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關(guān) (4) 血管收縮5-羥色胺(5-HT) 、血栓素 A2(TXA2) (5) 遺傳因素。5不穩(wěn)定斑塊：(易損斑塊) 特點(diǎn)： (1) 脂質(zhì)含量多(占斑塊40%) (2) 纖維帽薄 (3) 膠質(zhì)與血管平滑肌少 (4) 炎癥細(xì)胞多，易于破裂UCAD與AMI血栓

3、形成的區(qū)別：UCAD：(1) 血栓為富含血小板的白血栓/灰血栓； (2) 易引起CA周期性,不完全性閉塞病變 AMI： (1) 血栓富含纖維蛋白的紅血栓； (2) 可引起CA完全閉塞性病變。6ACS診 斷1. 臨床表現(xiàn)： (1) 典型缺血性心臟疼痛：靜息性AP(20min)新近發(fā)生嚴(yán)重AP；(發(fā)病時(shí)間2個(gè)月以內(nèi))惡化性AP； (2) 不典型： 靜息性疼痛上腹痛初發(fā)的消化不良；胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難胸部觸痛(7%)72. 體格檢查： 目的：排除 (1) 非心源性胸痛；(2) 非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)；(3) 心外原因(氣胸痛)。3. 心電圖：靜息ECG：診斷ACS關(guān)鍵 (1

4、) 如何做ECG：發(fā)作/癥狀時(shí)做靜息ECG癥狀消失時(shí)再做ECG與過去ECG作對照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.8(2) 如何分析ECG：ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個(gè)或2個(gè)以上ST1mm(胸導(dǎo)2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST MI進(jìn)展標(biāo)志短暫ST：變異性AP特征： ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄。9多導(dǎo)聯(lián)ST-T監(jiān)測低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)癥： AP發(fā)作停止2448h； 靜息ECG穩(wěn)定；要 求：運(yùn)動(dòng)后HR達(dá)100120次/分負(fù)荷量；意 義：低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)褪芰己谜撸A(yù)后好，很輕運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)嚴(yán)重缺血，近期預(yù)后

5、極差，必盡早做PTCA/CABG。104. 心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志 (1) 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣蛋白有三種CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌 基因編碼不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體； 1/340%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；11(2) CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍為異常)(3) 纖維蛋白原/D-=聚體， c-RP(正常cTnT (cTnT正常值0.1g/L)126. CAG(冠脈造影)TIMI臨床標(biāo)準(zhǔn)：(四級)0 級 (無灌注)、1級(滲透而無灌注)2 級 (部分灌注)、3級(完全灌注)作用： (1) 提供有無CA疾病

6、及嚴(yán)重性，“金標(biāo)準(zhǔn)”。 (2) LVEF13危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性評價(jià)建議方法：A. 血栓形成的危險(xiǎn)性標(biāo)志(急性危險(xiǎn)性) a. 再發(fā)的胸痛 b. ST段 c. 心肌肌鈣蛋白 d. ST段動(dòng)態(tài)改變 e. CAG發(fā)現(xiàn)血栓B. 基礎(chǔ)疾病的標(biāo)志(長期危險(xiǎn)性)B1. 臨床標(biāo)志：a. 年齡 b. OMI; c. 嚴(yán)重AP d. 糖尿病B2. 生物學(xué)標(biāo)志 CRP(纖維蛋白原？D-=聚體？)B3. 造影標(biāo)志:a. Lv功能障礙 b. CAD范圍14UA危險(xiǎn)性分層 AP發(fā)作步頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間增加；無靜息時(shí)發(fā)作。 AP發(fā)作的閾值下降； 2w-2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生AP. ECG正常/未改變。 CTnT、CTnI正常。(

7、1) 低 危：15 靜息AP發(fā)作時(shí)間20min以上，現(xiàn)已緩解，但仍具有CAD的中、高危險(xiǎn)因素 靜息性AP(發(fā)作時(shí)間20min以上，休息或用NG后可緩解) 夜間AP AP發(fā)作時(shí)伴有動(dòng)態(tài)T波改變； 具有CAD中、高危因素，過去已有新近發(fā)作CCSC(加拿大心血管協(xié)會(huì))或級AP 多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理Q波或靜息性ST65a(2) 中 危：16 缺血性胸痛時(shí)間延長(20min) 與缺血有關(guān)肺水腫； 靜息性AP伴動(dòng)態(tài)ST、1mm; AP時(shí)伴新近出現(xiàn)二漏雜音/系有二漏雜音加重； AP伴S3奔馬律，新近出現(xiàn)/加重的肺部音； AP伴LBP；或AMI后AP或室性心律失常； CTnT或CTnI(3) 高 危：17中國UA臨

8、床危險(xiǎn)度分層低 危中 危高 危AP類型 初發(fā)、惡化勞 力型，無靜息A. 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B. MI后APA. 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APB. MI 后AP發(fā)作時(shí)ST 1mm 1mm 1mm持續(xù)時(shí)間20min20minCTnT/CTnI正常正常/輕度18 治 療 治療新概念：1. 強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層： 高?；颊咦鰿AG或血運(yùn)重建，不贊成所有ACS患者一律做PTCA。2. “預(yù)治療”處理概念， “三抗”治療后23d，以純化不穩(wěn)定斑塊擬化活化。3. “預(yù)治療”23d后，仍有反復(fù)缺血發(fā)作，才推 薦CAG和血運(yùn)重建。19治療原則：1. 擬/診斷ACS，收入CCU，23d，經(jīng) 危險(xiǎn)分層和積

9、極內(nèi)科治療后，把患者分類： (1) 高危者“預(yù)治療”23d早期積極作CAG和 PTCA； (2) 低危者轉(zhuǎn)入普通病房治療 (3) 穩(wěn)定后出院，門診隨訪2. 嚴(yán)格使用溶栓藥物，UCAD禁用纖溶蛋白溶解劑(溶栓藥物)20CAS推薦策略：CAS(體檢、ECG、血)持續(xù)ST溶栓或血管成形無持續(xù)ST 三抗(抗凝、抗缺血抗脂)CTnTCTnI反復(fù)發(fā)作缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心律不穩(wěn)定、MI后AP抗 凝CAG入院時(shí)和12h后CTnT、CTnT正常出院前/后行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)門 診隨 診3. 規(guī)范藥物治療方案21具體治療措施 (三 抗) (一) 抗缺血 1. 硝酸酯類 (1) 作用： 擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷 LVDEV ，心

10、肌 氧耗 擴(kuò)張CA，增加CA側(cè)支循環(huán) 抑制血小板聚集22(2) 證據(jù)：試驗(yàn)規(guī)模小，為觀察性，少有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照(3) 制劑： 三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、 肖心痛) 單硝基：長效異樂定、異舒吉、欣康23(4) 建議： ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液； 多采用短期持續(xù)滴注(2448h)； 癥狀控制后改口服，或間隔或同類藥物 (syndonnimines)或K+通道抑制劑 注意耐藥現(xiàn)象。242.- 阻滯劑：(1) 作用： 抑制受體 mvo2 對AMI/MI后者降低死亡率(2) 證據(jù)： 3項(xiàng)雙盲，隨機(jī)、

11、安慰劑對照-A治療UA； 薈萃分析：使AMI危險(xiǎn)性13%，對UA死亡率影響無差異。25(3) 制劑：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)26(4) 建議/注意事項(xiàng)： CAS并HR/HBP者效果好 脂溶性-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率， 從小劑量開始2448h調(diào)整一次劑量，使HR降至60次/分以下，(6050次/分)，清醒時(shí)HR50次/分是安全 注意用藥禁忌癥：嚴(yán)重AVB、支哮、ALVHF273. 鈣拮抗劑：(1) 作用： 抑制Ca+1 L通道的1上，是血

12、管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張CA，增加心肌氧供； 對AV傳導(dǎo)，HR有明顯作用； 抑制心肌收縮力，mvo228(2) 依 據(jù)： UA治療中有幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)：HINT、DBT(51個(gè)月) 地爾硫卓 -及異搏定對無ST的AMI有保護(hù)作用， 短效雙氫吡啶可使CAS的劑量依賴性死亡率(3) 制 劑： 維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈 硝苯地平(心痛定)： 主張用控釋、緩釋、長效制劑：氨氯地平(絡(luò)活喜施慧達(dá))，非洛地平(波依定)：拉西地平(樂息平)拜心同等。 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。29(4) 建議/注意事項(xiàng)： 具有減慢心率的Ca+1-A對ACS是安全有效的，但與-A合用需謹(jǐn)慎； 短效雙氫吡啶

13、反射引起HR兒茶酚胺 ；血壓波動(dòng)大，加重心肌缺血， MI或死亡率風(fēng)險(xiǎn)，不主張單用于治療ACS。 頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長效Ca+2-A 注意禁忌癥：明顯LVHF-AVB等。30(二) 抗栓1. ACCP(第六屆美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì))關(guān)于抗栓藥物治療七項(xiàng)進(jìn)展： (1) 低制量(80325mg)的ASA與較大劑量 (5001000mg)防治心腦血管病同樣有效； (2) 口服GPb/a受體拮抗劑對于心肌缺血無效； (3) 和ASA與力抗栓聯(lián)合使用相同，ASA和氯吡格 雷(clopidogrel)聯(lián)合應(yīng)用對于支架安置術(shù)病人具 有協(xié)同作用，而氯吡格雷使WBC要比力抗栓少。31(4) 口服抗血小板藥物

14、，氯吡格雷和靜脈GP b/a受體拮抗劑被公認(rèn)重要抗栓藥物。(5) 在ACS和靜脈血栓栓塞(VTE)治療中，低分子肝素可有效取代靜脈用普通肝素。(6) AF時(shí)口服華法令(可密定)抗凝的低限國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR ) 2.0或2.0以上(7) AF聯(lián)合使用小劑量華法令或IR6057急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層心電圖：預(yù)測ACS預(yù)后的主要指標(biāo)之一有下列改變之一者預(yù)后不良損傷型ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)愈多危險(xiǎn)程度愈高缺血型ST段下移愈明顯預(yù)后愈差進(jìn)行性R波電壓降低危險(xiǎn)程度愈高異常Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)愈多，心肌壞死范圍愈廣，預(yù)后愈差并發(fā)室速室顫者預(yù)后差胸前V1V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置：提示LAD近端病變，V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置提

15、示LAD中段病變AVR導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高：提示LM或LAD近端或者三支病變58急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層壞死心肌的檢測CK-MB的升高和死亡危險(xiǎn)之間有定量關(guān)系TNI（T）較高的敏感性和特異性；定量關(guān)系CK-MB正常而TNI（T）升高的死亡危險(xiǎn) CK-MB陽性而TNI（T）陰性者M(jìn)YO心肌細(xì)胞及骨骼肌細(xì)胞；敏感非特異；4-8h；升高和6個(gè)月的死亡率相關(guān)59綜合評價(jià)依靠單一的指標(biāo)而忽視其他指標(biāo)常會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)分層的誤差TIMI危險(xiǎn)積分法積分愈高預(yù)后愈差ECG變化愈明顯預(yù)后愈差cTNI或cTNT、CK、CK-MB、CRP愈高預(yù)后愈差左主干或LAD開口或多支病變預(yù)后差伴糖尿病者預(yù)后差并發(fā)心衰者預(yù)后差60UA

16、P和NSTMI的TIMI危險(xiǎn)積分法積分模式的提出：TIMI IIB和多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)7項(xiàng)具有獨(dú)立統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測因素年齡65歲三種或三種以上冠心病危險(xiǎn)因子既往有 50的狹窄嚴(yán)重的心絞痛癥狀（24h內(nèi)出現(xiàn)2次及以上的心絞痛事件）近7天內(nèi)已用阿司匹林ST段下移 0.05mv血清心肌標(biāo)志物升高61心臟生化標(biāo)志物經(jīng)典心肌酶CK CK-MB SGOT LDHTNI(T)CRP 升高預(yù)示著短期與長期的不良后果BNP(B型利鈉肽）缺血觸發(fā)短暫的左室、舒張功能障礙，導(dǎo)致釋放每一升高的標(biāo)志物加入均使死亡危險(xiǎn)增加一倍；當(dāng)患者有一個(gè)、兩個(gè)或三個(gè)生化標(biāo)志物升高時(shí)，其6個(gè)月內(nèi)死亡、心肌梗塞及充血性心衰

17、的危險(xiǎn)性分別增加2.1、3.1和3.7倍注意需要多次檢測，方能減少漏診62危險(xiǎn)分層及臨床決策危險(xiǎn)分層有助于評價(jià)臨床預(yù)后，也有助于指導(dǎo)臨床治療的選擇LMWH、GpIIb/IIIa拮抗劑及早期介入治療TNI(T) 陽性患者盡早使用GpIIb/IIIa拮抗劑減少相對危險(xiǎn)性4080（CAPTRUE、PRISM）；早期介入治療降低一級終點(diǎn)的相對危險(xiǎn)39（TACTICS-18)63危險(xiǎn)分層及臨床決策TIMI積分對不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗塞分層，可以發(fā)現(xiàn)使用LMWH、 GpIIb/IIIa拮抗劑及早期介入治療的階梯效果TIMI IIB、ESSENCE、 PRISM-PLUS和TACTICS-TI

18、MI18等試驗(yàn)，隨著TIMI危險(xiǎn)積分的增加，LMWH降低復(fù)合終點(diǎn)越明顯64評分法則重點(diǎn)注意病史、體檢、ECG和心臟標(biāo)志物等所有有助于危險(xiǎn)分層的成分有下列情況者盡早行PCI術(shù) 對持續(xù)性的缺血TIMI危險(xiǎn)積分3TNI(T)升高普遍性ST壓低糖尿病者損傷性ST段抬高伴低血壓或心衰65ACS 的TIMI危險(xiǎn)記分年齡=65歲3個(gè)或以上冠心病易患因素嚴(yán)重心絞痛(24h內(nèi)二次以上）冠狀動(dòng)脈狹窄50%ST段壓低或抬高心肌酶增高7天內(nèi)應(yīng)用Aspirin 0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrow et al: Eur Heart J 200366危險(xiǎn)分層決定治療方案胸痛/ACS病史：年齡及性別，

19、CAD危險(xiǎn)因素，既往有心臟病史，心臟外的動(dòng)脈硬化，急性期缺血的嚴(yán)重性，治療方法體格檢查：生命體征，心力衰竭證據(jù)，缺血性MR證據(jù)ECG：胸前導(dǎo)聯(lián)的T波深倒置（=0.2mv），ST下移（ =0.05mv）心臟生化標(biāo)志物：壞死：TNI(T)、CKMB、MYO，炎癥：CRP、BNP可能的急性阿司匹林很可能/肯定的急性高危、肯定的ACS,持續(xù)性缺血，高危特征阿司匹林，氯吡格雷，LMWH阿司匹林，氯吡格雷，LMWH或UFH, GpIIb/IIIa拮抗劑,血管造影如果計(jì)劃行PCI，加GpIIb/IIIa拮抗劑67急性冠狀動(dòng)脈綜合征的持續(xù)危險(xiǎn)分層細(xì)胞損傷標(biāo)志物CK-MB在心肌損傷后4-6小時(shí)升高，24h達(dá)高峰

20、，6-12小時(shí)后需復(fù)測以排除假陰性結(jié)果TNI(T)也需要連續(xù)測定，這是在ST段抬高的ACS入院時(shí)必須進(jìn)行的68急性冠狀動(dòng)脈綜合征的持續(xù)危險(xiǎn)分層ECS/ACC對心肌梗塞的再定義標(biāo)準(zhǔn)心肌壞死標(biāo)志物TNI典型的升高和下降，CK-MB的快速升高及下降伴有下列之一者：A.缺血癥狀，B.ECG出現(xiàn)病理性Q波，C.ECG改變提示有缺血性ST抬高或下降，D.PCI后病理結(jié)果證實(shí)有急性心肌梗塞69急性冠狀動(dòng)脈綜合征的持續(xù)危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)評分危險(xiǎn)積分特別適用于早期危險(xiǎn)分層，也適用于個(gè)體病人的全過程，一旦危險(xiǎn)的水平確立，危險(xiǎn)分層評價(jià)應(yīng)在臨床過程中不斷校正TIMI評分可有效地用于許多資料的分析，由于在入院時(shí)及住院期間內(nèi)簡

21、單、迅速的評分僅用7個(gè)參數(shù)，故適用于廣泛的人群70臨床特征左室功能持續(xù)性胸痛EF45再發(fā)心絞痛EF40%再發(fā)心肌缺血 CAG檢查 頑固性心肌缺血冠脈內(nèi)血栓及斑塊血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定多處復(fù)雜斑塊有意義的心律失常左主干病變ECG三支病變胸痛時(shí)有ST改變LAD近端病變前壁導(dǎo)聯(lián)即刻ST抬高、T波倒置高積分值臨床無痛性缺血激發(fā)試驗(yàn)總?cè)毖?fù)荷低運(yùn)動(dòng)耐受量血生化標(biāo)志物可誘發(fā)的局部功能異常繼后的TNI(T)升高顯著的灌注缺損 TNI(T)典型的曲線改變CRP升高BNP升高院內(nèi)危險(xiǎn)分層71急性冠狀動(dòng)脈綜合征的持續(xù)危險(xiǎn)分層整體危險(xiǎn)評價(jià)：再發(fā)心肌梗塞，再發(fā)心肌缺血及頑固性心肌缺血一旦治療開始后若再發(fā)心肌缺血往往表明疾病

22、的過程未得到有效控制發(fā)生率受定義、研究人群特征、治療的類型及程度的影響，在入院時(shí)ST段改變及心肌壞死標(biāo)志物陽性者發(fā)生率高頑固性心肌缺血的定義盡管已采用廣泛的抗心絞痛治療包括靜脈使用硝酸甘油、阻滯劑和鈣拮抗劑，仍有持續(xù)的再發(fā)心絞痛或缺血、或者是控制胸痛的治療反應(yīng)差、持續(xù)胸痛大于10-20分鐘而需要用嗎啡治療者許多研究已證實(shí)再發(fā)的胸痛及ST壓低同預(yù)后的不良關(guān)系72急性冠狀動(dòng)脈綜合征的持續(xù)危險(xiǎn)分層持續(xù)的ST段監(jiān)測缺血常發(fā)生在無胸痛時(shí)，因此需持續(xù)ST段監(jiān)測提供合理的依據(jù)可通過HOLTER系統(tǒng)或微處理控制器及全程序化系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)提示有ST段缺血性改變及嚴(yán)重程度的資料有重要的價(jià)值無痛性缺血與高危的冠脈病變、心肌灌注減少及心功能下降密切相關(guān)73急性冠狀動(dòng)脈綜合征的持續(xù)危險(xiǎn)分層心肌缺血的影像學(xué)特別適用于癥狀典型或不典型而ECG正常的患者心肌核素掃描（SPECT）胸痛時(shí)該檢查的敏感性及特異性達(dá)96及79；在急診狀態(tài)下對中?；颊咝蠺C99灌注掃描有助于降低總?cè)朐郝?、合理利用資源，并能發(fā)現(xiàn)明顯的高?；颊叱?/p>