疫苗報廢回收和銷毀工作參考表格

1、附件1報廢疫苗標識河南省報廢疫苗標識報廢疫苗 禁止使用封存單位：封存時間： 年 月 日附件2河南省報廢疫苗封存一覽表（各級疾控機構、接種單位通用）單位名稱（蓋章）：登記日期：年 月 日廳P報廢疫苗名稱生產廠家批號后效期報廢日期報廢原因報廢數量（支）備注清點登記封存人員1簽字：清點登記封存人員 2簽字：科室負責人簽字：單位負責人簽字：備注：1、單位名稱：接種單位報廢的疫苗填寫詳細的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構報廢的疫苗填寫詳細的疾控機構名稱。2、報廢原因：包裝無法識別，超過有效期，不符合儲存運輸溫度要求經評估對產品質量產生不良影響，經檢驗不符合標準，來源不明的疫苗, 其他原因（注明）。

2、附件3河南省報廢疫苗轉運單（接種單位-疾控機構）提交單位（蓋章）： 接收單位（蓋章）： 廳P報廢疫苗名稱生產廠家批號后效期報廢日期報廢原因報廢數量（支）備注提交人簽字：提交單位負責人簽字：接收人簽字：接收時間： 年 月 日運輸單位：運輸人簽字：備注：1、報廢原因：包裝無法識別，超過有效期，不符合儲存運輸溫度要求經評估對產品質量產生不良影響，經檢驗不符合標準，來源不明的疫苗,其他原因（注明）2、此表用于接種單位-疾控機構轉運報廢疫苗時使用附件4河南省報廢疫苗信息登記表（各級疾控機構、接種單位通用）登記單位： 疫苗種類：第一類第二類廳P登記時間報廢疫苗上報單位報廢疫苗名稱生產廠家批號后效期報廢原因

3、報廢數量（支）備注備注：1、登記單位：接種單位報廢的疫苗填寫詳細的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構報廢的疫苗填寫詳細的疾控機構名稱。2、報廢原因：包裝無法識別，超過有效期，不符合儲存運輸溫度要求經評估對產品質量產生不良影響，經檢驗不符合標準，來源不明的疫苗, 其他原因（注明）。附件附件5河南省報廢疫苗移交處置記錄表疫苗銷毀單位： 疾控中心移交時間： 年 月 日填表人： 廳P報廢疫苗名稱生產廠家批號后效期報廢原因報廢數量（支）備注備注：1、報廢疫苗上報單位：接種單位報廢的疫苗填寫詳細的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構報廢的疫苗填寫詳細的疾控機構名稱。2、報廢原因：包裝無法識別，超過有

4、效期，不符合儲存運輸溫度要求經評估對產品質量產生不良影響，經檢驗不符合標準，來源不明的疫苗, 其他原因（注明）。疫苗銷毀委托處置單位：疾控機構經手人簽字：監(jiān)督人員（食藥監(jiān)）簽字：疫苗銷毀委托處置單位：疾控機構經手人簽字：監(jiān)督人員（食藥監(jiān)）簽字：委托單位經手人簽字：疾控機構負責人簽字：監(jiān)督人員（衛(wèi)生計生）簽字： 附件6河南省第一類疫苗報廢信息匯總表（各級疾控機構通用，逐級匯總上報）填報單位：填報日期：年月日報告單位報廢疫苗數量（支）卡介苗乙肝 疫苗脊灰火 活疫苗二價脊 灰減毒 活疫苗百白破 疫苗白破 疫苗麻風 疫苗麻腮風 疫苗乙腦 疫苗A群流腦 疫苗A+C群流腦 疫苗甲肝 疫苗合計備注：1、報告單位：接種單位報廢的疫苗填寫詳細的接種單位名稱，縣級、市級、省級疾控機構報廢的疫苗填寫詳細的疾控機構名稱。2、縣級以鄉(xiāng)級預防接