損傷病人的護理

1、第九章 損傷病人的護理第一節(jié) 概述學(xué)習(xí)目標掌握 損傷的護理。敷料更換及拆線。燒傷的護理熟悉 損傷的臨床表現(xiàn)、愈合類型。清創(chuàng)術(shù)。燒傷面積、深度的估算。燒傷的處理原則。咬傷病人的護理。概 念廣義的是指機械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的 機體損傷；狹義的是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障 礙。損傷指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等 組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。 1234.物理性損傷化學(xué)性損傷生物性損傷1.機械性損傷機械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍

2、傷等3.化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強酸、強堿、毒氣等4.生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等損傷分類 傷口的修復(fù)及影響因素（一）傷口的修復(fù)（3個階段） 炎性反應(yīng)階段： 肉芽形成階段 組織塑形階段 影響損傷愈合的因素 局部因素 細菌感染；創(chuàng)口內(nèi)異物；血運障礙；傷口特點：如創(chuàng)口引流不 暢或創(chuàng)口位于關(guān)節(jié)處。 全身性因素 年齡：如老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱等；慢性疾病：如糖 尿病、結(jié)核、腫瘤等；營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)素攝入不足、營養(yǎng)不良或肥胖；藥物：大量使用 抑制細胞增生類(如皮質(zhì)類固醇)藥物等；免疫功能低下。 第二節(jié) 機械性損傷病人的護理1閉合性損傷：傷后皮膚保持完整，無開放性傷口者，多由

3、鈍性外力或牽拉造成。又可分為： 挫傷 扭傷 擠壓傷 爆震傷 按傷后皮膚完整性分類挫傷扭傷擠壓傷 沖擊傷2、開放性損傷損傷位皮膚或粘膜的完整性破壞，深部組織傷口與外界相通，常有以下幾種： 擦傷 刺傷 切割傷 裂傷 撕脫傷 火器傷 擦傷切割傷裂傷刺傷臨 床 表 現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1疼痛：在診斷未明時應(yīng)慎用麻醉止痛藥，以免漏診或誤診。2. 局部腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3. 功能障礙：組織局部結(jié)構(gòu)破壞可直接造成功能障礙；局部炎癥、疼痛也常使患者運動受限。4. 傷口或創(chuàng)面：開放性創(chuàng)傷特有的征像。5.傷口并發(fā)癥：出血、感染、裂開。（二）全身表現(xiàn)1. 體溫增高：創(chuàng)作出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及

4、外科術(shù)后均可發(fā)生。一般在38左右。2生命體征變化：心率脈搏呼吸 。3. 其他：可有口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。（三）并發(fā)癥1. 化膿性感染：意外發(fā)生的任何開放傷均有污染，若處理不當，極易發(fā)生感染。2. 創(chuàng)傷性休克：主要由于傷后失血失液，而引起低血容量性體克，是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見原因。3多系統(tǒng)器官衰竭：可繼發(fā)于重度創(chuàng)傷并發(fā)感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍。輔助檢查 實驗室檢查 血常規(guī)和紅細胞比容尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查血生化檢查影像學(xué)檢查 X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷處理原則全身療法 主要包

5、括積極抗休克、保護器官功能、加強營養(yǎng)支持，對開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用有效的抗生素，預(yù)防繼發(fā)性感染，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)等。局部療法 閉合性創(chuàng)傷若無內(nèi)臟合并傷、出血、血管或神經(jīng)受壓,多不需特殊處理；有骨折脫位，宜及時復(fù)位，并妥善固定，逐步進行功能鍛煉；遇顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。開放性創(chuàng)傷如果是形成的污染傷口，須盡早清創(chuàng)縫合，以使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑺幦崿F(xiàn)一期愈合。 護理評估 術(shù)前評估 健康史及相關(guān)因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等 身體狀況 1) 局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大小、出血情況等。 2）全身：意識及生命體征 3）輔助檢查：心理

6、和社會支持情況術(shù)后評估：有無傷口出血、感染、擠壓綜合癥等。常見護理診斷及問題體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)軀體移動障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關(guān)潛在并發(fā)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等急救原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。一、搶救生命最優(yōu)先處理的損傷：頸椎損傷、呼吸機能減弱、心血管機能不全、嚴重外出血等。二、判斷傷情 護理措施檢查傷情的注意事項（一）發(fā)現(xiàn)危重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時機。（二）檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，檢查動作要謹慎輕巧

7、，以免加重損傷。（三）重視癥狀明顯部位的同時，應(yīng)仔細尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多個病人時，不要忽視不出聲的病人?；颊呖赡苡兄舷?、休克或昏迷。（五）一時難以診斷的患者，應(yīng)在對癥處理的過程中密切觀察，及早診斷。三、呼吸支持維持呼吸道通暢四、迅速有效止血采用止血帶止血時，要做明確標記、記錄開始使用時間、每小時松開一次。五、循環(huán)支持積極抗休克六、嚴密包扎、封閉體腔傷口七、妥善固定骨折、脫位四肢骨折應(yīng)盡快固定，以減少出血和疼痛；八、安全轉(zhuǎn)運病人頸椎骨折者切勿轉(zhuǎn)動頭頸或抬頭；脊椎骨折者，應(yīng)用硬板搬運。對可疑骨折者應(yīng)按骨折處理。護理措施維持有效循環(huán)血量：止血體位

8、建立靜脈輸液通道和輸液監(jiān)測生命體征緩解疼痛：制動體位鎮(zhèn)靜、止痛護理措施(一) 閉合性損傷病人的護理 局部冷或熱敷：早期冷敷，小時后熱敷觀察全身和局部情況的變化協(xié)助病人功能鍛煉，妥善護理傷口和促進組織修復(fù) 護理措施(二) 開放性傷口的護理術(shù)前準備：告知清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識；采取適當?shù)捏w位；準備所需物品；協(xié)助醫(yī)師清理傷口。 體位和制動：抬高患肢創(chuàng)面觀察與處理并發(fā)癥的觀察和護理 傷處出血：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量。病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細速等。傷口感染： 早期處理：予以局部理療和應(yīng)用抗菌藥物等。若已形成膿腫：則應(yīng)切開引流。并發(fā)癥的觀察和護理擠壓綜合征：凡肢體受到重物長時間擠壓致

9、局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點的全身性改變。 表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在24小時內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。 處理： 1）早期禁止抬高患肢和對患肢進行按摩和熱敷。 2）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。 3）用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對腎衰者行腹膜透析或血液透析治療。健康教育宣傳安全知識，加強安全防護意識。 一旦受傷，及時到醫(yī)院就診，開放性損傷時盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。 強調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和 關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。 第三節(jié) 燒傷燒傷：是指由熱

10、力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。 燒傷的致傷原因：熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學(xué)物質(zhì)（強酸、強堿） 電流 放射線燒傷的病理生理滲出期：傷后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始滲出期三度四分法 I燒傷 淺II燒傷 深I(lǐng)I燒傷 III燒傷 燒傷的深度I燒傷（紅斑性燒傷）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強。表面紅斑狀、皮膚干燥無水泡、燒灼感。 2-3天脫屑愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕。淺 II燒傷（水皰性燒傷）傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層局部紅腫明顯，大小不一水皰、皰壁薄、基底潮濕 、水腫明顯、劇 痛 。2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。深I(lǐng)I燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較

11、小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。 感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕III燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、甚至達肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅硬如皮革，無水皰。臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失 必須植皮而愈合，愈合后疤痕增生。 輕度燒傷：II面積9%中度燒傷：II面積10%-29% （ 10%，無 III燒傷 ） III面積不足10% （50% III 20%或已有嚴重并發(fā)癥（%）燒傷的嚴重程度（小兒）燒傷面積. 中國新九分法: 將人體體表面積劃分為11個9%, 另加會陰區(qū)1%, 構(gòu)成100%。 適用于大面積燒傷的評估。. 手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1

12、%。適用于小面積燒傷的評估或作為九分法的補充。臨床表現(xiàn)部位：以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，嚴重燒傷常可危及生命。癥狀 (1)疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。 (2)休克：嚴重燒傷后不久心輸出量即有明顯下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。 (3)發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。 （4）吸入性損傷* 吸入火焰、蒸汽、濃煙等致* 燃燒現(xiàn)場相對封閉* 口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷表現(xiàn)* 呼吸道刺激癥狀：聲啞 呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。治療原則早期及時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量

13、休克。深度燒傷組織是全身性感染的來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時糾正休克，控制感染同時，維護重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。護理護理評估（一）健康史1. 受傷史 原因（熱源）、時間、現(xiàn)場、有無合并傷等2. 傷情呼吸功能評估血容量評估燒傷面積和深度傷情分類（二）身體狀況（三）心理社會狀況認知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)常見護理診斷問題1有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。 2體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。 3皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。 4自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。 5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體

14、需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。 護理措施（一）現(xiàn)場急救、 迅速脫離致熱源火燒傷水燙傷化學(xué)燒傷奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？、搶救生命首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開放性氣胸等危急情況。保持呼吸道通暢：必要時氣管插管/切開。、預(yù)防休克現(xiàn)場輸液、口服含鹽飲料、鎮(zhèn)靜止痛。、保護創(chuàng)面 手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡05l 小時，有助減輕疼痛和損傷程度； 無菌敷料或干凈床單覆蓋。、盡快轉(zhuǎn)送（二）液體療法、早期補液方案傷后第一個24小時體重（kg） （、）面積（） 1. 5ml （小兒1.8ml，嬰兒為2ml） + 2000ml小兒每天需水量按年齡或體重

15、計算：0-1歲 120-160ml/kg1-3歲100-140ml/kg4-9歲70-110ml/kg 10-14歲50-90ml/kg傷后8小時：輸總量的一半傷后第二個24小時輸液總量： 傷后第一個24小時的一半+生理要量、液體種類 晶：膠 為 1:0.5（特重燒傷1：1） 晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體：血漿、白蛋白、全血 血漿代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS 、觀察指標：尿量/小時 成人：30ml /小時 兒童：20ml /小時 嬰幼兒：10ml /小時液體療法有效的指標: 神志清醒 收縮壓90-100mmHg 脈率100次/分（小兒 10次/分） CVP 6-12cmH2O

16、成人尿量30-50ml/h （兒童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清電解質(zhì)水平正常 傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等 （三）創(chuàng)面的處理、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。、 包扎療法的護理（適用于四肢I、 II燒傷）（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥、 暴露療法（適用于III燒傷、特殊部位及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（28-32）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥約束肢體定時翻身，1次/4-6小時、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織達深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面 植皮 來源：自體皮/異體皮 、

17、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并加強無菌管理，及時清除膿液及壞死組織。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥物。防治感染的護理一般護理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護理工作密切觀察病情變化：早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥合理應(yīng)用抗生素：根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗加強營養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂、維護器官功能做好消毒隔離工作嚴格無菌原則，加強各種治療性導(dǎo)管的護理護理措施維持有效呼吸 保持呼吸道通暢 及時清除口鼻和呼吸道分泌物促進分泌物排出加強觀察：做好氣管切開或氣管插管的準備。 吸氧 特殊部位燒傷護理）吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時吸氧密切觀察，積極預(yù)防肺部感染）頭頸部燒傷暴露療法）會陰部燒傷避免大小便污染康復(fù)的

18、護理（1）維持功能體位；（2）鼓勵患者進行肢體及關(guān)節(jié)活動；（3）早期下床活動；（4）防止紫外線照射；（5）保證營養(yǎng)素攝入；第四節(jié) 毒蛇、犬咬傷病人的護理 目前，已知我國有蛇類173種,其中毒蛇50余種,而危害較大且能致人死亡的毒蛇主要有10種。(金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙鐵頭,竹葉青,蝮蛇,眼鏡蛇,眼鏡王蛇)。 毒蛇咬傷毒蛇的分類神經(jīng)毒(風(fēng)毒)金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇。血循毒(火毒)蝰蛇,五步蛇,烙鐵頭, 竹葉青?；旌隙?風(fēng)火毒)眼鏡蛇,眼鏡王蛇, 蝮蛇。 神經(jīng)毒蛇 金環(huán)蛇 銀環(huán)蛇 海蛇血循毒蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙鐵頭 竹葉青混合毒蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛頭蝮） 眼鏡蛇 眼鏡王蛇蛇毒的

19、一般理化性質(zhì)及有毒成分（一）蛇毒的一般理化性質(zhì) 蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含多種毒蛋白。新鮮蛇毒呈弱酸性,腥苦味,與空氣接觸易生泡沫。在常溫下24小時變性,冰箱內(nèi)保存15-30日毒性不變,加熱65。C以上容易破壞。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的酸、堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽均能破壞蛇毒。（二）蛇毒的有毒成分 1.神經(jīng)毒（風(fēng)毒） 主要是阻斷神經(jīng)肌肉之間的接頭,從而引起弛緩性麻痹，終致周圍呼吸衰竭,引起缺氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時可致死亡。神經(jīng)毒:一種是抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使 肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)(乙酰膽堿)不能發(fā)揮其原有的除極作用，從而

20、導(dǎo)致橫紋機松弛。(銀環(huán)蛇) 一種是抑制運動神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用,這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼鏡蛇) 2.血循毒(火毒) （1） 心臟毒：損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。如ST段改變，室顫甚至心衰。 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，從而引起廣泛性血液外滲，導(dǎo)致全身出血，甚至肺、心、腦、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使紅細胞溶解，血K+升高，導(dǎo)致心臟驟停死亡。 3.酶 已查明蛇毒中的酶有25種左右,主要有以下幾種:(1) 蛋白質(zhì)水解酶:溶解肌肉組織,破壞血管壁,引起局 部組織腫脹,潰爛,壞死甚至出血不止。(2) 磷脂酶A:能使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎?。此酶還可使毛細血管通透性

21、增加引起出血。(3) 透明質(zhì)酸酶:破壞結(jié)締組織的完整性,促使蛇毒從咬傷局部向其周圍組織迅速擴散,吸收。(4)三磷酸腺苷酶:破壞ATP合成,減少體內(nèi)能量供給,影響體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì),蛋白質(zhì)的合成。診斷及鑒別診斷診斷 毒蛇咬傷多屬于急診,必須迅速作出診斷,以便制定正確治療方案,否則就會貽誤救治時機,造成嚴重后果。 （一）病史:蛇傷病史的詢問應(yīng)以病人親口訴說為主要依據(jù),包括何時、何地、何部位被咬傷及環(huán)境與天氣情況，是否看清蛇 的形態(tài)，大小，色彩等，以便判斷是否為毒蛇咬傷。 （二）臨床表現(xiàn)： 1.局部癥狀:被毒蛇咬傷后,患部一般有兩個粗大而深的毒牙痕,而無毒蛇咬傷一般牙痕排列細小而整齊,呈弧形.。 神經(jīng)毒蛇局部不紅不腫，無滲液，不痛或微痛，或輕度麻木感，常被忽視而不及時處理。血循毒蛇傷口劇痛、腫脹、起水皰，甚至局部潰爛壞死。全身癥狀：神經(jīng)毒蛇主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后-小時出現(xiàn)，輕者頭暈、胸悶、四肢乏力，嚴重者瞳孔散大，語言不清，牙關(guān)緊閉，吞咽困難，昏迷、呼吸減弱，血壓下降，呼吸麻痹而死亡。血循毒蛇主要表現(xiàn)為血液循環(huán)系統(tǒng)受損害，皮下或內(nèi)臟廣泛出血、貧血、黃疸、心肌損害、腎功能衰竭、循環(huán)衰竭?；旌隙旧呱窠?jīng)系統(tǒng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀。鑒別診斷無毒蛇咬傷牙痕排列細小整齊呈弧形，局部腫痛暫時而輕微，且沒有明顯的全身癥狀毒蟲咬傷 局部腫痛 一般局部牙痕不明顯，局部雖 牙痕有腫痛，但