《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》綜合解讀

1、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范綜合解讀工作規(guī)范內(nèi)容一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、應(yīng)急醫(yī)療處置 四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。（一） 發(fā)現(xiàn)疑似患者(如何檢出） 線索調(diào)查 (1)社區(qū)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展重性精神疾病管理治療工作之初進(jìn)行上級(jí)衛(wèi)生行政部門安排縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織人員使用行為異常人員線索調(diào)查問題清單（表1

2、-1），在轄區(qū)常住人口中開展疑似患者調(diào)查（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者線索調(diào)查 (2)將發(fā)現(xiàn)的疑似患者情況填入重性精神疾病線索調(diào)查登記表（表1-2），報(bào)縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)在征得監(jiān)護(hù)人同意后（有地方立法規(guī)定的除外），縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)按照本規(guī)范“精神?？圃\斷與診斷復(fù)核”的原則組織診斷或復(fù)核診斷 注：監(jiān)護(hù)人在法律上有三類：配偶、父母、成年子女：排名不分先后，作為監(jiān)護(hù)人是其義務(wù)其他近親屬、朋友：如愿意承擔(dān)親屬責(zé)任可作監(jiān)護(hù)人，但不是法律義務(wù)國(guó)有企事業(yè)單位、村委會(huì)、居委會(huì)、民政部門：如果患者沒有上兩類中的人員可作監(jiān)護(hù)人，可由這些部門承擔(dān) 請(qǐng)注意：與2009版相比，程序有變：先填表1-2，再知情同意組織診斷與復(fù)核診斷（一）發(fā)現(xiàn)疑

3、似患者 線索調(diào)查 (3)要充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會(huì)和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者患者報(bào)告（4）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，以及街道辦事處和居民委員會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)，發(fā)現(xiàn)有危及自身或他人生命安全或嚴(yán)重影響社會(huì)秩序者為疑似精神疾病患者時(shí)應(yīng)立即撥打“110”向當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)報(bào)警由公安機(jī)關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員送往就近或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷 ，并在24小時(shí)之內(nèi)通知監(jiān)護(hù)人或近親屬(應(yīng)急處置）（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者 出院病例通知（5）各級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在征得患者本人，或監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署參加重性精

4、神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書（表1-3）后（有地方立法規(guī)定的除外）每月定期將重性精神疾病患者出院信息單（表1-4）復(fù)印件交至本級(jí)精防機(jī)構(gòu)由精防體系將出院信息單復(fù)印件逐級(jí)轉(zhuǎn)至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關(guān)建檔、隨訪工作社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應(yīng)提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診 精神?？圃\斷與診斷復(fù)核（6）必須由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師依據(jù)臨床診療指南精神病學(xué)分冊(cè)、中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）或ICD-10精神與行為障礙分類及相關(guān)診療規(guī)范，結(jié)合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進(jìn)行精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人員資質(zhì)、診斷條件具備的情況下進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷；條件不具備，

5、或者不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷或復(fù)核診斷（一）發(fā)現(xiàn)疑似患者（二）登記確診患者 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)將線索調(diào)查和患者報(bào)告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡(luò)知情同意書（表1-3）的本地居住患者以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院并簽署知情同意書的患者納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療按要求建立或補(bǔ)充患者居民個(gè)人健康檔案按時(shí)將患者的相關(guān)信息錄入國(guó)家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)請(qǐng)注意：主體變了：原為縣級(jí)精防機(jī)構(gòu)二、服務(wù)內(nèi)容 （一） 患者基礎(chǔ)管理 （二）患者個(gè)案管理 （三） 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者基礎(chǔ)

6、管理1、患者信息管理 在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（一）患者基礎(chǔ)管理2、隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。如何進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估0 級(jí)：無符合以下1-5 級(jí)中的任何行為1 級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為2 級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)

7、物。能被勸說制止3 級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物。不能接受勸說而停止4 級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺5 級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場(chǎng)合應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估（一）患者基礎(chǔ)管理3、隨訪評(píng)估分類病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者指危險(xiǎn)性評(píng)估為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者干預(yù)要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案每3 個(gè)月隨訪一次 病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者指危險(xiǎn)性為12級(jí)，

8、或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差的患者干預(yù)要求若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周若情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案，每3個(gè)月隨訪一次若初步處理無效，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況 病情不穩(wěn)定患者指危險(xiǎn)性為35級(jí)，或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病的患者干預(yù)要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院

9、治療對(duì)于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，1-2周內(nèi)隨訪（一）患者基礎(chǔ)管理4、健康體檢隨訪時(shí)根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助每年應(yīng)至少進(jìn)行1 次健康檢查，(管理人數(shù)的50%以上）可與隨訪相結(jié)合一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、B 超等使用不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)的健康檢查 二、服務(wù)內(nèi)容 患者基礎(chǔ)管理 （二） 患者個(gè)案管理 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則（二） 患者個(gè)案管理 1、實(shí)施個(gè)案管理的人員團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分

10、工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士專業(yè)輔助：社會(huì)工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士參加外圍聯(lián)合：在當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部門的配合下，應(yīng)吸收基層民政、派出所、殘聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘員等相關(guān)人員，以及居民委員會(huì)、村民委員會(huì)的人員 個(gè)案管理組應(yīng)取得負(fù)責(zé)患者治療的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生的支持和指導(dǎo)個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)（二） 患者個(gè)案管理2、制定個(gè)案管理計(jì)劃精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個(gè)案管理組負(fù)責(zé)全面評(píng)估和制定ISP：分醫(yī)療和生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃醫(yī)療計(jì)劃：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定，包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危

11、險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評(píng)估，制定包括藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內(nèi)的醫(yī)療方案生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃：包括患者個(gè)人日常生活、家務(wù)勞動(dòng)、家庭關(guān)系、社會(huì)人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動(dòng)性檢查評(píng)估，提出具體指導(dǎo)和康復(fù)措施等2、制定個(gè)案管理計(jì)劃（續(xù)）病情穩(wěn)定患者以生活職業(yè)能力康復(fù)為主針對(duì)性地提出具體康復(fù)措施，發(fā)掘患者潛能，改善和提高患者的社會(huì)和職業(yè)能力病情基本穩(wěn)定患者首先應(yīng)該從醫(yī)療計(jì)劃開始有條件的地方，逐步增加生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃病情不穩(wěn)定患者以醫(yī)療計(jì)劃為主旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險(xiǎn)行為的發(fā)生 二、服務(wù)內(nèi)容 1 患者基礎(chǔ)管理 2 患者個(gè)案管理 （三）

12、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則安全早期適量全程有效個(gè)體化 對(duì)于精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病藥物治療的范圍1、 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則 三、應(yīng)急醫(yī)療處置處置原則 1 、處置前準(zhǔn)備 2、 應(yīng)急事件指征 3、 應(yīng)急事件報(bào)告 4、 處置方式 5、 處置后患者管理 6、 常見危害行為/危急情況的處置原則 7、 處置記錄和報(bào)告其他緊急情況除已經(jīng)納入重性精神疾病管理治療的疾病外，精神活性物質(zhì)所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出現(xiàn)需要應(yīng)急醫(yī)療處置 特別強(qiáng)調(diào)程序合法性在精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者實(shí)施應(yīng)急醫(yī)療處置之前，患者家屬或者監(jiān)護(hù)人應(yīng)在重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書（表1-8）

13、上簽字同意應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書不能及時(shí)送達(dá)患者家屬或者監(jiān)護(hù)人時(shí)，由在現(xiàn)場(chǎng)履行公務(wù)的公安機(jī)關(guān)人員簽字證實(shí)小結(jié) 目的：及時(shí)干預(yù)，減免傷害對(duì)象：急發(fā)病或加重，傷害自身/危害他人。急重藥物反應(yīng)原則：合理，及時(shí)，安全準(zhǔn)備：建立醫(yī)療組，制定預(yù)案，配備設(shè)備報(bào)告：家屬/知情者警察社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方式：現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置，門診留觀，緊急住院現(xiàn)場(chǎng)措施：心理危機(jī)干預(yù)，保護(hù)性約束，快速藥物鎮(zhèn)靜，持續(xù)性藥物治療，驗(yàn)傷會(huì)診處置后：記錄報(bào)告，納入管理 四、服務(wù)要求（一）配備接受過重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專（兼）職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、 追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者檢出率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)人口總數(shù)）100。（二）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)每