老年癲癇的鑒別診斷和治療

1、老年癲癇的鑒別診斷和治療為何重視老年癲癇？發(fā)病率和患病率高于成年人群其他年齡段癥狀性癲癇的比例高于其他年齡段的成年人群，病因多樣臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可不典型診斷較困難，常因誤診而延誤治療對副作用耐受力較低，常需要合并用藥治療其他疾病常伴有抑郁和生活質(zhì)量下降流行病學(xué)資料 6569歲人群癲癇年發(fā)病率是十萬分之90，80歲以上人群則高達(dá)十萬分之150 Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 19351984. Epilepsia. 1

2、993;34:453468.流行病學(xué)資料 老年人群癲癇的發(fā)病率和患病率都明顯高于其他年齡段人群 Age specific prevalence and incidence of treated epilepsy in the United Kingdom Stephen LS, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet. 2000; 355: 1441-6.為何重視老年癲癇？發(fā)病率高于其他年齡段的成年人群癥狀性癲癇的比例高于其他年齡段的成年人群，病因多樣臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可不典型診斷較困難，常因誤診而延誤治療對副作用耐受力較低，常需要合并用藥治療其

3、他疾病常伴有抑郁和生活質(zhì)量下降老年性癲癇的病因構(gòu)成癥狀性癲癇隱源性原發(fā)性 Sirven, J.I., 2001. Acute and chronic seizures in patients older than 60 years. Mayo Clin Proc. 76, 175-83. DeLorenzo, R.J., 1996. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology. 46, 1029-35.老年性癲癇的常見病因病因

4、或相關(guān)性疾病比例腦血管病9-49%中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤8-45%頭顱外傷2-21%非血管性癡呆9-17% Stephen, L.J., Brodie, M.J., 2000. Epilepsy in elderly people. Lancet. 355, 1441-6.老年患者癇性發(fā)作病因構(gòu)成CNS疾病全身性疾病藥物 急性腦血管意外 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 轉(zhuǎn)移瘤 顱腦外傷 低血糖、高血糖 低鈉血癥、低鈣血癥 尿毒癥 肝功能不全 酗酒、酒精戒斷 心肺疾病抗抑郁藥 抗生素 抗精神病藥 茶堿 左旋多巴 銀杏葉提取物 噻嗪類利尿劑 Luhdorf K, Jensen LK, Plesner

5、 AM. Etiology of seizures in the elderly. Epilepsia, 1986, 27(4): 458-463.急性癇性發(fā)作的原因腦梗塞急性期3-43%顱腦外傷17%蛛網(wǎng)膜下腔出血8-24%腦出血8%硬膜下出血1%代謝障礙6-21%酒精戒斷或藥物相關(guān)10%為何重視老年癲癇？發(fā)病率和患病率高于成年人群其他年齡段癥狀性癲癇的比例高于其他年齡段的成年人群，病因多樣臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可不典型診斷較困難，常因誤診而延誤治療對副作用耐受力較低，常需要合并用藥治療其他疾病常伴有抑郁和生活質(zhì)量下降診斷要點(diǎn)是否癲癇發(fā)作與老年常見的多個臨床綜合征鑒別發(fā)作類型需要詳細(xì)詢問病史，建議行

6、長程視頻腦電檢測查找病因現(xiàn)病史、既往史、個人史體格檢查：神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)常規(guī)的輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查腦電圖檢查Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet, 2000, 355(9213): 1441-1446老年患者的發(fā)作性事件神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌/代謝性睡眠障礙短暫腦缺血發(fā)作短暫性全面性遺忘血管-迷走神經(jīng)性暈厥低鈣血癥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征直立性低血壓甲狀腺功能低下快動眼睡眠期睡眠障礙偏頭痛心律失常發(fā)作性睡病結(jié)構(gòu)性心臟病不寧腿綜合征頸動脈竇綜合征本例患者的主要鑒別老年性癲癇發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作病因腫瘤、感染、

7、腦血管病、外傷等腦動脈硬化臨床表現(xiàn)發(fā)作性刺激性癥狀發(fā)作性毀損性癥狀影像學(xué)與病因相關(guān)，可無異常缺血性腦血管病表現(xiàn)腦電圖癇性放電或背景活動改變多無異常治療及預(yù)后予AEDs治療，緩解率高易于發(fā)展為缺血性腦血管病老年癲癇的發(fā)作類型復(fù)雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作泛化全面性發(fā)作單純部分性發(fā)作全面性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)老年性癲癇的臨床特點(diǎn)約70%是局灶起源復(fù)雜局灶性發(fā)作可不典型，表現(xiàn)為短暫的記憶障礙、意識模糊、注意力不集中Frout現(xiàn)象：面、頸、上胸部皮膚點(diǎn)狀出血Todd麻痹較多見常見病因?yàn)槟X血管病、腫瘤、顱腦外傷 Hopkins A, Garman A, Clarke C. The first seizure in

8、 adult life. Value of clinical features, electroencephalography, and computerised tomographic scanning in prediction of seizure recurrence. Lancet, 1988, 1(8588): 721-726.老年性癲癇的全面性發(fā)作較少見以下發(fā)作類型僅見個別早期病例報(bào)告失神發(fā)作全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作MERRF綜合征成年型的MELAS綜合征Kufs?。ǔ赡晷偷南灅淤|(zhì)-脂褐質(zhì)累積?。┌d癇持續(xù)狀態(tài)驚厥性持續(xù)狀態(tài)發(fā)病率高，比年輕人多見癥狀性癲癇中約30%可出現(xiàn)癲癇持續(xù)

9、狀態(tài)多有明確病因預(yù)后不佳病后30天內(nèi)死亡率幾乎是青年人的20倍老年性癲癇的癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡率高達(dá)40%非驚厥性持續(xù)狀態(tài)多表現(xiàn)為朦朧狀態(tài)，可伴有肌張力異常多有藥物因素，如不適當(dāng)用藥或停藥輔助檢查 常規(guī)檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血清電解質(zhì)隨機(jī)血糖心電圖腎功能肝功能 胸片 Stephen LJ, Brodie MJ. Epilepsy in elderly people. Lancet, 2000, 355(9213): 1441-1446影像學(xué)檢查首次出現(xiàn)癲癇發(fā)作的老年患者應(yīng)該進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查對于腦實(shí)質(zhì)的病變，磁共振比CT更敏感以下年齡相關(guān)性改變可能與癲癇的發(fā)生無關(guān)全腦萎縮腦室旁白質(zhì)疏松小動脈硬

10、化腦電檢測常規(guī)的頭皮腦電圖檢查不一定能發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果建議老年癲癇患者接受長程視頻腦電監(jiān)測老年癲癇發(fā)作同步腦電不一定出現(xiàn)癇樣放電，可以只是背景活動的改變診斷要點(diǎn) Mohanraj, R. and Brodie, M.J. (2006). Diagnosing refractory epilepsy: response to sequential treatment schedules. Eur J Neurol 13, 277-82.老年癲癇的個體化治療理想的治療目標(biāo)完全控制發(fā)作沒有副作用改善生活質(zhì)量治療原則開始治療的時機(jī)：一年以內(nèi)兩次以上癲癇發(fā)作單次出現(xiàn)、有再發(fā)傾向的癲癇發(fā)作癥狀性癲癇的治療應(yīng)該

11、針對病因首次出現(xiàn)的無誘因癲癇發(fā)作治療原則首次出現(xiàn)的無誘因癲癇發(fā)作Multicentre study of early epilepsy and single seizure（MSEESS）顯示首次發(fā)作后立刻治療無法提高長期緩解率，提示可到二次發(fā)作后方開始Marson, 2005明確癲癇病理灶或腦電圖陽性的老年癲癇患者復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)該在首次發(fā)作后及早開始治療老年性癲癇多為繼發(fā)性癲癇，再次發(fā)作的風(fēng)險明顯高于原發(fā)性癲癇及其他年齡組，因此即使影像學(xué)和神經(jīng)電生理學(xué)檢查均未見異常，也應(yīng)該及早治療Bergey, 2004老年人群的藥理學(xué)特點(diǎn)老年人群的藥理學(xué)特點(diǎn)藥代學(xué)藥效學(xué)耐受性蛋白結(jié)合率下降大腦神經(jīng)遞質(zhì)改變

12、藥代學(xué)和藥效學(xué)改變肝代謝功能下降受體功能改變軀體和精神方面的合并癥酶誘導(dǎo)率下降植物神經(jīng)系統(tǒng)功能改變多藥相互作用腎清除率下降體內(nèi)平衡機(jī)制的改變特異性反應(yīng)影響老年患者癲癇治療的常見并發(fā)癥Pugh, M.J. Trends in antiepileptic drug prescribing for older patients with new-onset epilepsy: 2000-2004. Neurology. 2008,70, 2171-8.高血壓87.0%糖尿病38.5%心律失常37.8%充血性功能不全31.2%抑郁狀態(tài)26.4%藥理學(xué)特點(diǎn)對老年癲癇治療的意義選擇藥物需考慮藥物的作用譜、

13、不良反應(yīng)以及相互作用從較低劑量開始，緩慢加量，可減輕毒副反應(yīng)維持劑量應(yīng)適中如果第一個藥物的治療出現(xiàn)特發(fā)性反應(yīng)、在低劑量時耐受性差或療效不佳，需要考慮換用第二種藥物。如果患者可以耐受第二種藥物，但是療效欠佳，可以添加小劑量的其他藥物 Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology, 2002, 58(8 Suppl 5): S2-8經(jīng)典抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)典抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)苯巴比妥廣譜、療效確定、價格低廉思睡、骨質(zhì)疏松、行為異常、酶誘導(dǎo)、認(rèn)知功能損害苯妥英鈉 療效確定、價格低廉思睡、過敏反應(yīng)、酶

14、誘導(dǎo)、骨質(zhì)疏松、藥物飽和動力學(xué)卡馬西平局灶性發(fā)作的首選老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)相對價格低廉神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、低鈉血癥、骨質(zhì)疏松丙戊酸鈉全面性發(fā)作的首選、廣譜、相互作用少、相對價格低廉震顫、帕金森綜合癥、骨質(zhì)疏松、體重增加、情緒穩(wěn)定經(jīng)典抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)典抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)苯巴比妥廣譜、價格低廉思睡、骨質(zhì)疏松、行為異常、酶誘導(dǎo)、認(rèn)知功能損害苯妥英鈉價格低廉思睡、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、骨質(zhì)疏松、藥物飽和動力學(xué)卡馬西平局灶性發(fā)作的首選老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)相對價格低廉神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、低鈉血癥、骨質(zhì)疏松丙戊酸鈉全面性發(fā)作的首選、廣譜、相互作用少、相對價格低廉震顫、帕

15、金森綜合癥、骨質(zhì)疏松、體重增加經(jīng)典抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)典抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)苯巴比妥廣譜、價格低廉思睡、骨質(zhì)疏松、行為異常、酶誘導(dǎo)、認(rèn)知功能損害苯妥英鈉價格低廉思睡、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、骨質(zhì)疏松、藥物飽和動力學(xué)卡馬西平局灶性發(fā)作的首選老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)相對價格低廉神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、低鈉血癥、骨質(zhì)疏松丙戊酸鈉全面性發(fā)作的首選、廣譜、相互作用少、相對價格低廉震顫、帕金森綜合癥、骨質(zhì)疏松、體重增加苯妥英鈉的藥代學(xué)特點(diǎn) Cloyd J. Commonly used antiepileptic drugs: age-related pharmacokinetics.In: Row

16、an AJ, Ramsay RE, eds. Seizures and epilepsy in the elderly. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997:219237.經(jīng)典抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)典抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)苯巴比妥廣譜、價格低廉思睡、骨質(zhì)疏松、行為異常、酶誘導(dǎo)、認(rèn)知功能損害苯妥英鈉價格低廉思睡、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、骨質(zhì)疏松、藥物飽和動力學(xué)卡馬西平局灶性發(fā)作的首選老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)相對價格低廉神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、低鈉血癥、骨質(zhì)疏松丙戊酸鈉全面性發(fā)作的首選、廣譜、相互作用少、相對價格低廉震顫、帕金森綜合癥、骨質(zhì)疏松、體重增加經(jīng)典

17、抗癲癇藥物的酶誘導(dǎo)作用 苯巴比妥、苯妥因鈉和卡馬西平是肝單氧化酶P450的底物和誘導(dǎo)劑藥物性皮疹和大部分脂溶性藥物相互作用，如華法令、抗心律失常藥、茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、環(huán)孢素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等經(jīng)典抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)經(jīng)典抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)苯巴比妥廣譜、價格低廉思睡、骨質(zhì)疏松、行為異常、酶誘導(dǎo)、認(rèn)知功能損害苯妥英鈉價格低廉思睡、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、骨質(zhì)疏松、藥物飽和動力學(xué)卡馬西平局灶性發(fā)作的首選老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)相對價格低廉神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)、酶誘導(dǎo)、低鈉血癥、骨質(zhì)疏松丙戊酸鈉全面性發(fā)作的首選、廣譜、相互作用少、相對價格低廉震顫、帕金森綜合癥、骨質(zhì)疏松、體重增加骨質(zhì)疏松酶

18、誘導(dǎo)加快了維生素D的代謝，影響成骨作用導(dǎo)致鈣吸收下降、繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)及骨質(zhì)疏松服用苯妥英鈉的老年女性5年內(nèi)發(fā)生股骨頭骨折的風(fēng)險比普通同齡人群高倍推薦老年癲癇患者在抗癲癇治療的同時服用鈣劑和維生素D，并常規(guī)監(jiān)測骨密度Ensrud, K.E., 2004. Antiepileptic drug use increases rates of bone loss in older women: a prospective study. Neurology. 62, 2051-7.Ensrud, K.E., 2008. Antiepileptic drug use and rates of hip

19、 bone loss in older men: a prospective study. Neurology. 71, 723-30.丙戊酸鈉丙戊酸鈉作用譜廣不誘導(dǎo)肝藥酶干擾成骨功能導(dǎo)致骨密度下降劑量依賴的震顫以及可逆性帕金森綜合癥當(dāng)丙戊酸鈉血藥濃度高于80g/ml時，60%以上的患者出現(xiàn)輕微的動作性震顫，當(dāng)丙戊酸鈉的血藥濃度降低后該癥狀可逆性改善Beydoun, 1997丙戊酸鈉所致的血小板計(jì)數(shù)下降也呈劑量依賴性對認(rèn)知功能和行為的影響稍小新型抗癲癇藥物新型抗癲癇藥物可否取代經(jīng)典抗癲癇藥物治療老年癲癇患者？對于老年人群，新型抗癲癇藥物有一定優(yōu)勢療效副作用經(jīng)典抗癲癇藥物相當(dāng)較多新型抗癲癇藥物較

20、少老年首次癲癇發(fā)作患者藥物治療趨勢美國退伍軍人2000-2004年的用藥回顧 苯妥英鈉降低6.37%，苯巴比妥降低40.63%，新型抗癲癇藥物增長53.49%Pugh, M.J., Van Cott, A.C., Cramer, et al. Trends in antiepileptic drug prescribing for older patients with new-onset epilepsy: 2000-2004. Neurology. 2008. 70, 2171-8.新型抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)新型抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)拉莫三嗪廣譜、耐受性好、相互作用少、老年性癲癇治療的偱

21、證學(xué)證據(jù)加量緩慢、思睡、劑量相關(guān)的皮疹加巴噴丁無過敏反應(yīng)、無藥物相互作用、老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)思睡、頭暈、體重增加托吡酯廣譜、體重減輕緩慢加量、認(rèn)知功能損害、腎結(jié)石奧卡西平耐受性好神經(jīng)毒性、過敏反應(yīng)、選擇性酶誘導(dǎo)、低鈉血癥新型抗癲癇藥物治療老年人的優(yōu)缺點(diǎn)新型抗癲癇藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)噻加賓極少相互作用、極少過敏反應(yīng)頭暈、缺少老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)左乙拉西坦廣譜、無相互作用、極少過敏反應(yīng)思睡、行為異常pregabalin無相互作用、極少過敏反應(yīng)頭暈、體重增加、很少老年性癲癇治療的偱證學(xué)證據(jù)佐尼沙胺廣譜、無相互作用緩慢加量、思睡、腎結(jié)石、少老年性癲癇的偱證學(xué)證據(jù)Intolerability to

22、 LEV by age (n = 629 patients) Hirsch, L.J., Arif, H., Buchsbaum, R., et al. 2007. Effect of age and comedication on levetiracetam pharmacokinetics and tolerability. Epilepsia. 48, 1351-9.Comparation of LTG and CBZ in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderlyFig 1 Hazard model: Hazard

23、 ratio (LMT/CBZ) 1.50, 95% CI 0.942.40, p=0.092 Saetre, E., Perucca, E., Isojarvi, J., Gjerstad, L., 2007. An international multicenter randomized double-blind controlled trial of lamotrigine and sustained-release carbamazepine in the treatment of newly diagnosed epilepsy in the elderly. Epilepsia.

24、48, 1292-302.老年性癲癇藥物選用的專家共識 Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of epilepsy. Epilepsy Behav 2001;2 (suppl):A150.Guide line/recommendationDateSpecific AED recommendationLevel of evidenceSystematically derived guidelinesScottish Intercollegiate Guide Ne

25、twork1997,2001,2003LTG1National Institute for Health andClinical Excellence2004Avoid potential drug interactions1International League AgainstEpilepsy2006LTG, GBP, CBZ, VPA, TPM1,1,3Professional organization or policy statementsAmerican Academy ofNeurology: New Diagnosis2004NoN/AAmerican College of E

26、mergencyPhysicians2004NoN/AExpert consensus processKarceski et al.2001,2005LTG,LEV,GBP,CBZ,OXC4Semah et al.2004GBP,LTG4新型抗癲癇藥物尚無任一新型抗癲癇藥物以證實(shí)對新診斷的局灶性發(fā)作或全面性發(fā)作療效優(yōu)于經(jīng)典抗癲癇藥物Kwan, P., Brodie, M.J., 2003. Clinical trials of antiepileptic medications in newly diagnosed patients with epilepsy. Neurology. 60, S2-12.治療的配合措施治療方案確立之前需要與患者及其家人充分討論各種方案的風(fēng)險和療效提醒患者及家屬注意癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生率和死亡率提醒日常生活的注意事項(xiàng)，避免意外的發(fā)生給予老年人詳細(xì)的解釋和清楚的書面指導(dǎo)，有助于老年患者有效執(zhí)行醫(yī)囑特殊情況下的藥物治療既往有癲癇病史的腦卒中維持原來的抗癲癇藥物治療方案需要留置胃管的患者，注意藥物的劑型以單次癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的腦卒中進(jìn)行長程腦電檢測密切觀察病情的前提下可暫時不用藥腦卒中繼發(fā)的癲癇