脊柱脊髓損傷救治

1、關(guān)于脊柱脊髓損傷的救治第一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2“bone is not an inert material,but a dynamic structure that responds to stimuli”The Tree of Andry.1741第二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱 人體的中軸骨骼，是身體的支柱 肩負著承重、減震、保護和運動等功能第三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 脊柱骨折 Fractur

2、e of spine 第七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 發(fā)生率：全身骨折約56 好發(fā)部位：胸腰段T10L2 嚴重并發(fā)癥：并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。流行病學第八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月9脊柱解剖第九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月10 每塊脊椎骨分椎體與附件兩部分。臨床診治的需要，可將整個脊柱分成前、中、后三柱。中柱和后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)。椎體脊柱解剖第十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月11 Denis三柱學說（1984） 前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤前2/3 中柱：椎體和椎間盤后1/3、后縱韌帶 后柱：椎間關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎體附件、 棘上和棘

3、間韌帶脊柱解剖第十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Denis 三柱理論后柱中柱前柱第十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸 腰 椎 骨 折 胸腰段脊柱(T10L2)處于兩個生理弧度的交匯處，是應力集中之處，因此該處骨折十分常見 第十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月14病因 間接暴力： 多見，如：高處墜落、重物砸傷 直接暴力： 少見，如：槍彈傷、銳器傷胸腰椎骨折第十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月15胸腰段骨折分類分類按受傷時暴力方向分類：多見 屈曲型 伸直型 屈曲旋轉(zhuǎn)型 垂直壓縮型按穩(wěn)定性分為： 穩(wěn)定型 不穩(wěn)定型按部位分為： 頸椎骨折 胸腰椎骨折

4、腰椎骨折 骶椎骨折 附件骨折第十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月16 1、單純性楔形壓縮性骨折：脊柱向前屈曲（沿x軸旋轉(zhuǎn)）所致，后方的結(jié)構(gòu)很少受影響。 L2壓縮性骨折胸腰椎骨折的分類第十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2穩(wěn)定性爆破型骨折：脊柱前柱和中柱損傷的結(jié)果。暴力來自Y軸的軸向壓縮。后柱則不受影響，但破碎的椎體與椎間盤可以突出于椎管前方，損傷脊髓而產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。 前中柱爆裂性骨折胸腰椎骨折的分類第十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 3不穩(wěn)定性爆裂型骨折：前、中、后三柱同時損傷。暴力來自Y軸的軸向壓縮以及順時鐘或逆時鐘的旋轉(zhuǎn)，可能還有沿著Z軸的旋轉(zhuǎn)力量參

5、與。脊柱不穩(wěn)定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進行性神經(jīng)癥狀。胸腰椎骨折的分類第十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月19 4Chance骨折 為椎體水平狀撕裂性損傷。受來自Y軸軸向牽拉的結(jié)果，同時還有沿著X軸旋轉(zhuǎn)力量的參與。胸腰椎骨折的分類第十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 5屈曲牽拉型損傷 前柱部分因壓縮力量而損傷，而中、后柱則因牽拉的張力力量而損傷。由于常還有來自y軸旋轉(zhuǎn)力的參與，往往是潛在性不穩(wěn)定骨折 胸腰椎骨折的分類第二十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月216脊柱骨折脫位 又名移動性損傷。暴力來自Z軸，損傷嚴重，神經(jīng)損傷難免，預后差。胸腰椎骨折的分類第二十一張

6、，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月22AO分類第二十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月頸 椎 骨 折 屈曲型損傷 垂直壓縮所致?lián)p傷 過伸損傷 不甚了解機制的骨折第二十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月25第二十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月頸椎骨折的分類垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)Y軸傳遞第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折： 又名Jefferson骨折 (圖66-4) 爆裂型骨折： 為下頸椎椎體粉碎性骨折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達80，還可以合并有顱腦損傷 第二十六張，PPT共七十九頁

7、，創(chuàng)作于2022年6月27頸椎骨折的分類 第二十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月28頸椎骨折的分類 過伸損傷過伸性脫位：最常發(fā)生于高速駕駛汽車時，因急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部撞于擋風玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使頭部過度仰伸，接著又過度屈曲，使頸椎發(fā)生嚴重損傷。其病理變化為前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂，上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。造成脊髓中央管周圍損傷。本病的特征性體征是額面部傷痕。 第二十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月29第二十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊 柱 骨 折 的 診 斷 外傷史：注意詢問受傷方式，受傷時姿勢等局部表現(xiàn)：

8、疼痛，壓痛，畸形，活動障礙神經(jīng)癥狀：嚴重骨折者可出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀，如肢體麻木、無力、截癱、大小便功能。注意多發(fā)傷：往往合并顱腦、脊髓損傷表現(xiàn)胸腹腔臟器損傷影像學檢查（X線、CT、MRI）確定骨折部位、類型和移位情況第三十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月31傷后急救搬運一人抬頭，一人抬腳或用摟抱的搬運方法十分危險，因這些方法會增加脊柱的彎屈，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。危險！第三十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月32正確的方法是采用擔架，木板甚至門板運送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)，三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動法，使傷員保

9、持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。有其他嚴重多發(fā)傷者，應優(yōu)先治療其他損傷，以挽救傷員生命為主。第三十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月正確方法第三十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Company Logo34正確搬運方法第三十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月35滾動法（俯臥位）正確搬運方法第三十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月36頸部固定方法頭部和頸部必須與軀體縱軸成一條線側(cè)面前面仰臥位病人第三十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月頸托固定固定頸部繼續(xù)保護頸部戴頸托第三十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月38正確搬運方法第三十八張

10、，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月39脊 柱 骨 折 的 治 療 胸腰段骨折的治療 頸椎骨折的治療第三十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腰椎骨折的治療1單純性壓縮性骨折的治療(1) 椎體壓縮不到15者，或年老體弱不能耐受復位及固定者可仰臥于硬板床上，骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，同時囑傷員3日后開始腰背部肌鍛煉。約三個月左右可下地活動。 第四十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月41第四十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胸腰椎骨折的治療(2)椎體壓縮超過15的青少年及中年傷者，可用兩桌法過仰復位，或雙踝懸吊法復位。復位后過伸位石膏背心固定。固定約3個月。兩桌

11、復位法第四十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月43雙踝懸吊法石膏背心固定第四十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月44胸腰椎骨折的治療2爆裂型骨折的治療 無神經(jīng)癥狀者，CT證實沒有骨塊擠入椎管內(nèi)，可采用雙踝懸吊法復位。有神經(jīng)癥狀和有骨折塊擠入椎管內(nèi)者，手術(shù)治療。3Chance骨折、屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折脫位者，都須手術(shù)復位及安裝內(nèi)固定器。 第四十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月45 頸椎骨折的治療 1頸椎半脫位 (Subluxation) 石膏頸圍固定3個月。出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形者行脊柱融合術(shù)。頸圍固定第四十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6

12、月462壓縮性骨折、 Jefferson骨折、雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位輕度壓縮骨折：頜枕帶臥位牽引，復位后頭頸胸石膏固定3個月。 壓縮明顯的、C1前后弓骨折和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位者：持續(xù)顱骨牽引復位 。23周后用頭頸胸石膏固定，固定時間約3個月。四肢癱者及牽引失敗者：手術(shù)復位內(nèi)固定。 頸椎骨折的治療 第四十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月47頭頸胸固定器 頸椎骨折的治療 頭顱牽引第四十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊柱骨折的治療原則 臥床休息 牽引復位 顱骨牽引、枕頜帶牽引、手法牽引、懸吊復位 腰背肌功能鍛煉 外固定 石膏固定、支具固定保守治療第四十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作

13、于2022年6月手術(shù)治療減壓復位穩(wěn)定重建（內(nèi)固定的應用和植骨術(shù)）脊柱骨折的治療原則 第四十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 脊髓損傷 Spinal Cord Injury 第五十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓解剖第五十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月54感覺皮節(jié)分布DermatomesC2枕部C4肩部C6拇指C7中指C8小指T4乳頭T10肚臍L1腹股溝L2,L3大腿內(nèi)側(cè)L4小腿內(nèi)側(cè)L5小腿外側(cè)S1足外側(cè)S2- S4肛周第五十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2

14、022年6月55脊髓運動神經(jīng)支配 C3, C4 斜方肌 抬肩 C4膈肌 呼吸 C5, C6 肱二頭肌 屈肘 C7肱三頭肌 伸肘 C8指屈肌群 手指屈曲 T1骨間肌手指外展和內(nèi)收 T1- T12 肋間肌/呼吸，腹肌第五十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月56L1, L2 髂腰肌軀干，髖部屈曲L3, L4 股四頭肌 伸膝L5 EHL 大拇趾屈曲S1 股二頭肌 屈膝S1,S2 比目魚肌/腓腸肌 足跖屈S2-4 肛門括約肌 肛門反射脊髓運動神經(jīng)支配第五十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月57 脊髓損傷是脊柱損傷的嚴重并發(fā)癥截癱：胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙四肢癱：頸段脊髓損

15、傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，簡稱“四癱”。第五十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月58第五十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病 理 1脊髓震蕩(concussion of spinal cord) ： 弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失。組織形態(tài)學上并無病理變化發(fā)生，暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復。2脊髓挫傷(contusion of spinal cord) ： 脊髓的實質(zhì)性破壞，外觀雖完整，但脊髓內(nèi)部可有出血、水腫、神經(jīng)細胞破壞和神經(jīng)傳導纖維束的中斷。第五十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月603脊髓斷裂(spi

16、nal cord break ) ：脊髓的連續(xù)性中斷，可為完全性或不完全性，不完全性常伴有挫傷，又稱挫裂傷。4脊髓受壓(spinal cord compression ) ：碎骨片、破碎的椎間盤、皺褶的黃韌帶或血腫壓迫脊髓，產(chǎn)生一系列脊髓損傷的病理變化。5馬尾神經(jīng)損傷(cauda equina Injury) ：第2腰椎以下骨折脫位可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓。 病 理 第六十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月61、脊髓休克(spinal shock)： 較重的脊髓損傷立即發(fā)生的損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級中樞控制的一種病理生理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。24周

17、后才發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。區(qū)別：脊髓震蕩與脊髓休克 病 理 第六十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月62 臨床表現(xiàn)1脊髓損傷脊髓休克期：受傷平面以下弛緩性癱瘓，感覺、運動、反射及括約肌功能喪失，大小便不能控制。24周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段：截癱，頸段：四肢癱。上頸椎：四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎：脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢弛緩性癱瘓，下肢痙攣性癱瘓。 第六十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月63脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 損傷平面以下同側(cè)肢體的運動及深感覺消失

18、，對側(cè)痛覺和溫覺消失。脊髓前綜合征（Anterior cord syndrome)： 頸脊髓前方受壓引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱重于上肢癱，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時還保留有淺感覺。脊髓中央管周圍綜合征(Central cord syndrome)： 多見于過伸性損傷，因脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓所致，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預后差。 臨床表現(xiàn)第六十三張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月642脊髓圓錐損傷（Conus medullaris injury） 正常人脊髓終止于第1腰椎體的下緣，因此第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚

19、鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運動仍保留正常。 臨床表現(xiàn)第六十四張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道感染泌尿生殖道的感染和結(jié)石褥瘡 體溫失調(diào)第六十五張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損傷的處理第六十六張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損傷時呼吸受損第六十七張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月脊髓損傷治療1脊柱損傷部位固定 一般先牽引2減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害，及其它對癥支持治療 (1)地塞米松。 (2)20甘露醇脫水 (3)甲潑尼龍沖擊療法（傷后8小時內(nèi)） (4)高壓氧治療 (5)抗生素、神經(jīng)營

20、養(yǎng)藥、改善循環(huán)藥等應用第六十八張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月69甲強龍沖擊治療（損傷后8小時以內(nèi)開始）NASCIS II (1992) ： 負荷劑量：30mg/kg 靜脈滴注 （15min 內(nèi)） 持續(xù)劑量：5.4 mg/kg/hr 靜脈滴注 （持續(xù)23小時以上）NASCIS III (1997) 損傷時間3小時：持續(xù)靜脈用藥24小時 損傷時間3-8小時：持續(xù)靜脈用藥48小時 第六十九張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3常需要手術(shù)治療 解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性。手術(shù)指征：脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者；影像學顯示有碎骨片凸出至椎管內(nèi)壓迫脊髓者；截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者。 MRI顯示脊髓內(nèi)有出血者可在脊髓背側(cè)正中切開脊髓至中央溝，清除血塊與積液。脊髓損傷的治療第七十張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月71并發(fā)癥的處理1呼吸衰竭與呼吸道感染 防治： 抗生素、定期翻身拍背。 嚴重者氣管切開，呼吸機輔助呼吸。第七十一張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年6月72 2泌尿生殖道的感染和結(jié)石防治方法：避免膀胱肌攣縮，膀胱區(qū)按摩，訓練自主膀胱。無菌操作，定時插導尿管排尿。永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)。多飲水防止泌尿道結(jié)石。有感染者加用抗生素。并發(fā)癥的處理第七十二張，PPT共七十九頁，創(chuàng)作于2022年