膽囊癌手術(shù)治療

1、關(guān)于膽囊癌的手術(shù)治療第一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月前言膽囊癌的手術(shù)治療，對(duì)于病程病情不同的患者，發(fā)揮的作用并不一樣?；颊呖筛鶕?jù)自己的病情進(jìn)展和需求選擇合適自己的手術(shù)方式，進(jìn)行膽囊癌的手術(shù)治療。第二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的檢查膽囊癌的檢查-超聲檢查膽囊癌的檢查-CT掃描膽囊癌的檢查-彩色多普勒血流顯像膽囊癌的檢查-ERCP膽囊癌的檢查-細(xì)胞學(xué)檢查第三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B超檢查B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%82.1% B超檢查簡(jiǎn)便無(wú)損傷可反復(fù)使用其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%82.1%，應(yīng)為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚

2、腸管積氣的影響并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況。近年來(lái)人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法較好地解決了US的上述問(wèn)題，EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對(duì)膽囊進(jìn)行掃描極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進(jìn)一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤(rùn)的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進(jìn)一步精確判定方法。不論US或EUS其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚亦有兩者混合型。第四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CT掃描CT掃描對(duì)膽囊癌的敏感性為50%尤其對(duì)早期膽囊癌的診斷不如US及EUSCT 影像改變可分三種類型：1、壁厚型：膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚；2、結(jié)節(jié)型：乳頭狀結(jié)節(jié)

3、從膽囊壁突入腔內(nèi)膽囊 腔存在；3、實(shí)變型：因膽囊壁被腫瘤廣泛浸潤(rùn)增厚加之腔內(nèi)癌塊充填形成實(shí)質(zhì)性腫塊如果腫瘤侵犯肝臟或肝門胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多能在CT影像下顯示。第五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月彩色多普勒彩色多普勒 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告在膽囊腫塊和壁內(nèi)測(cè)到異常的高速動(dòng)脈血流信號(hào)是膽囊原發(fā)性惡性腫瘤區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌或膽囊良性腫塊的重要特征 第六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ERCPERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)73%90% 有人報(bào)告ERCP對(duì)于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)73%90%但ER-CP檢查有半數(shù)以上不能顯示膽囊其影像表現(xiàn)可分三種情況：1、膽囊膽管顯影良好：多為

4、早期病變典型病例可見(jiàn)膽囊充盈缺損或與囊壁相連基底較寬的隆起病變，膽囊壁浸潤(rùn)者可見(jiàn)囊壁僵硬或變形；2、膽囊不顯影：多屬中晚期病例；3、膽囊不顯影并有肝或肝外膽管狹窄：充盈缺損及梗阻上方肝膽管擴(kuò)張已是晚期征象。第七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞學(xué)檢查法細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種1、細(xì)胞學(xué)檢查法有直接取活檢或抽取膽汁查找癌細(xì)胞兩種直接活檢的方法有：B超引導(dǎo)下膽囊病變穿刺PTCCS(經(jīng)皮膽囊鏡檢查)經(jīng)腹腔鏡等方法采取膽汁的方法更多如ERCP下抽取膽汁B超引導(dǎo)下膽囊穿刺PTCD膽道子母鏡等文獻(xiàn)報(bào)告的細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率雖不高但結(jié)合影像學(xué)檢查方法仍可對(duì)半數(shù)以上膽囊癌患者作

5、出診斷2、腫瘤標(biāo)記物：在腫瘤標(biāo)本的CEA免疫組化研究的報(bào)告中膽囊癌的CEA陽(yáng)性率為100%進(jìn)展期膽囊癌患者血清CEA值可達(dá)9.6ng/ml但在早期診斷無(wú)價(jià)值CA19-9CA125CA15-3等腫瘤糖鏈抗原僅能做為膽囊癌的輔助檢查。 3、肝外膽管癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤(rùn)直接擴(kuò)散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見(jiàn)。最常見(jiàn)的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽轉(zhuǎn)移。第八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于20

6、22年6月膽囊癌分期膽囊癌臨床分期膽囊癌TNM分期膽囊癌各分期的預(yù)后第九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床分期根據(jù)膽囊癌的病情進(jìn)展的程度將膽囊癌進(jìn)行臨床分期期：癌組織僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌。 期：侵及肌層。 期：癌組織侵及膽囊壁全層。 期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 第十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌TNM分期Nevein與Maron根據(jù)侵犯膽囊壁的深度及擴(kuò)散范圍所作的分期T1 ：腫瘤侵犯膽囊壁。T1a：腫瘤侵犯粘膜。T1b：腫瘤侵犯肌肉組織。T2：腫瘤侵犯肌層及周圍組織。T3：漿膜和(或)1個(gè)器官被累及(肝臟浸潤(rùn)

7、2cm)。T4：2個(gè)或多個(gè)器官累及，或肝臟腫塊2N1b：其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 第十一張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌各分期的預(yù)后早期的膽囊癌，治療的效果比較好 第一期表示膽囊癌局限在膽囊粘膜層，沒(méi)有或很少有轉(zhuǎn)移。這一期患者的手術(shù)效果非常好； 第二期表示膽囊癌已經(jīng)侵犯到膽囊壁全層，可能已經(jīng)有附近的轉(zhuǎn)移。這一期患者接受手術(shù)后有20-30%的概率會(huì)生存至5年以上； 第三期表示膽囊癌已經(jīng)有侵犯到膽囊外，或侵犯到肝臟、膽管、十二指腸等附近的器官，并且有附近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一期患者中的一部分還能接受外科切除手術(shù)，但總體治療效果不好，很少部分患者能生存至5

8、年以上； 第四期表示膽囊癌已經(jīng)發(fā)生全身性擴(kuò)散，病人的生存時(shí)間很少超過(guò)一年。所以當(dāng)病人被診斷為膽囊癌后，這時(shí)的臨床分期與治療選擇和病人的預(yù)期生存時(shí)間有密切的關(guān)系第十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的手術(shù)方式選擇膽囊癌的手術(shù)之單純膽囊切除術(shù)膽囊癌的手術(shù)之根治性膽囊切除術(shù)膽囊癌的手術(shù)治療之?dāng)U大根治切除術(shù)膽囊癌的手術(shù)治療之姑息性手術(shù)第十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單純膽囊切除術(shù)單純膽囊切除術(shù)適用于Nevin、期 適用于Nevin、期，其5年生存率為50-100%。但有些學(xué)者對(duì)這類早期膽囊癌仍建議行根治性膽囊切除術(shù)，特別是對(duì)病變位于膽囊頸部，膽囊管和膽囊床部位者，推薦此激進(jìn)

9、手術(shù)的依據(jù)是小部分病人僅行膽囊切除術(shù)仍有區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。第十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根治性膽囊切除術(shù)根治性膽囊切除術(shù)適用于Nevin、期膽囊癌病人 根治性膽囊切除術(shù)適用于Nevin、期膽囊癌病人，切除范圍包括：完整的膽囊切除、膽囊三角區(qū)和肝十二指腸韌帶骨骼化清掃，楔形切除膽囊床2cm的肝組織。Ouchi報(bào)告未超過(guò)獎(jiǎng)膜下的膽囊癌，行根治行膽囊切除，5年生存率為100%，若侵犯至漿膜外，其3年生存率僅17%。第十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù)膽囊癌擴(kuò)大根治切除術(shù)適用于Nevin期病人 適用于Nevin期病人，手術(shù)方法包括膽囊和相鄰受侵的臟器（肝、肝

10、外膽管、胰十二指腸、橫結(jié)腸、門靜脈）整塊切除和廣泛的淋巴清掃。其中受累肝臟的切除方式有肝楔行切除，、和段切除、右半肝切除、或右三葉切除。擴(kuò)大的根治性膽囊切除術(shù)并發(fā)癥和死亡率均較高，預(yù)后差，5年生存率僅7.5%。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，僅限于年齡少于75歲，營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。第十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)包括三個(gè)術(shù)式：（1）腫瘤的姑息性切除；（2）膽道轉(zhuǎn)流手術(shù)；解除黃疸，方法有切開(kāi)肝外膽管，左右肝管內(nèi)置入記憶合金支架，或各種肝管空腸吻合術(shù)和穿刺置管引流術(shù)；（3）消化道轉(zhuǎn)流術(shù) 腫瘤侵犯十二指腸引起梗阻時(shí)可行胃空腸吻合術(shù)。第十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊

11、癌化療膽囊癌的化療目的膽囊癌的化療效果膽囊癌化療的適應(yīng)癥膽囊癌化療的禁忌癥膽囊癌的化療方案第十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的化療目的膽囊癌的化療目的是通過(guò)直接殺滅癌細(xì)胞和應(yīng)激性提高血液中白細(xì)胞的含量以達(dá)到控制癌細(xì)胞的繁殖 胰腺癌的化療比較多適用于手術(shù)后預(yù)防癌灶復(fù)發(fā)或病情急劇惡化需要應(yīng)急控制的情況，膽囊癌患者切不可以為放化療是萬(wàn)能的，甚至有些膽囊癌患者產(chǎn)生放化療依賴，主要原因在于放化療在帶來(lái)治療效果的同時(shí)也會(huì)對(duì)人體的一部分正常功能造成損害，尤其是骨髓白細(xì)胞造血的抑制作用，所以會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)一做放化療就好轉(zhuǎn)，一停止就開(kāi)始反彈的現(xiàn)象，而且隨著膽囊癌患者放化療次數(shù)的增多效果逐漸減退，這

12、就是一味依賴放化療的惡性循環(huán) 第十九張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的化療效果膽囊癌的化療主要經(jīng)由靜脈途徑 膽囊癌的化療效果不容樂(lè)觀，可能部分歸因于臨床中，膽囊癌的化療主要經(jīng)由靜脈途徑。臨床中嘗試由經(jīng)其他途徑的給予化療，如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈置管入肝動(dòng)脈，經(jīng)皮下埋置注藥泵，TACE經(jīng)門靜脈化療等，亦取得了一定的效果，如：腹腔內(nèi)灌注順鉑對(duì)預(yù)防和治療膽囊癌的腹腔轉(zhuǎn)移也有一定的療效。第二十張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療的適應(yīng)癥1、不宜手術(shù)或放療和各期病人;2、晚期及廣泛轉(zhuǎn)移，骨髓、肝肺、心、腎功能正常者;3、手術(shù)或放療后鞏固治療，或手術(shù)、放療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者。第二十一張，PPT

13、共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月化療的禁忌癥1、全身情況很差伴有惡病質(zhì)者；2、有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者；3、白細(xì)胞減少至4109/l，血小板小于50109/l，有出血傾向者；4、有其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、膽囊穿孔、消化道出血等。第二十二張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的聯(lián)合化療1、FAM方案：5-FU 600mg/m2，靜脈滴注，第1、8、29、36天;ADM 30mg/m2，靜脈注射，第1、29天;MMC 6mg/m2，靜脈注射，第10天。6周一療程，休息46周，行第2療程。25%有效，平均生存期8.4個(gè)月。2、FAB方案 5-FU 400600mg/m2，第1、22天

14、，200400mg/m2，第4、26天，靜脈滴注; ADM 60mg/m2，第1天，45mg/m2，第22天，靜脈注射; 5-FU 500mg/m2，靜脈滴注，第13天;MMC 6mg/m2，靜脈注射，第13天。用藥3天為一周期，休息45周可重復(fù)一次，46個(gè)周期為一療程。第二十三張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌的單藥化療1、卡莫司汀(BCNU)：125mg/次.d,靜脈點(diǎn)滴,連用3次為一療程,間隔68周可行第二療程.主要毒性為骨髓抑制,多在用藥810天時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板下降,用藥后6周達(dá)最低值;其次為消化道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐，少數(shù)病人出現(xiàn)肝功能損害、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高等。2、優(yōu)福

15、定(UFT)：口服，每次4片，每天3次，48周為一療程，療效較替加氟(FT-207)稍高，毒副作用同5-FU，但較輕。3、替加氟(FT-207)：本品為氟尿嘧啶的衍生物，在體主要經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)移變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔?，其作用與氟尿嘧啶相同，化療指數(shù)為氟尿嘧啶的2倍，而毒性僅為其1/51/6。本品口服吸收良好，持續(xù)時(shí)間為1220小時(shí)，可均勻地分布于肝、腎、小腸、脾和腦。用法：200400mg/次，口服，每天3次，2040g為一療程。第二十四張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌術(shù)后的中醫(yī)藥療法1、姑息手術(shù)后2、膽囊癌術(shù)后3、對(duì)高齡膽囊癌患者廣泛轉(zhuǎn)移第二十五張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

16、姑息手術(shù)后1、姑息手術(shù)后，切開(kāi)總膽管留置t形管引流，或作經(jīng)皮肝穿刺膽管引流。證見(jiàn)鞏膜皮膚黃疸，右脅下脹痛，局部可觸及腫塊，大便秘結(jié)，或呈陶土色，口苦口粘，食少惡心，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜疏肝軟堅(jiān)，清化濕熱。方用大柴胡湯合大黃蟄蟲(chóng)丸加減。藥用：柴胡10克、制半夏10克、黃芩10克、廣木香10克、枳實(shí)10克、廣郁金10克、茵陳30克、蟄蟲(chóng)10克、桃仁10克、水蛭6克、白花蛇舌草30克，虎杖12克、生大黃10克（后下）。若膽道繼發(fā)感染，證見(jiàn)高熱不退，加龍膽草12克，黃連10克，梔子10克。第二十六張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌術(shù)后2、膽囊癌術(shù)后，右脅下脹或胃脹，食少口苦，大便秘結(jié)，乏

17、力，舌苔黃膩，脈弦，治宜疏肝利膽，清化濕熱。方用大柴胡湯加減，藥用：柴胡10克，制半夏10克，炒黃芩12克，枳實(shí)10克，生大黃10克（后下），白花蛇舌草30克，蚤休10克，大葉金錢草30克，廣郁金10克，廣木香10克。第二十七張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高齡膽囊癌患者廣泛轉(zhuǎn)移3、對(duì)高齡膽囊癌患者廣泛轉(zhuǎn)移，正氣虛損，陰液耗損，消瘦惡病質(zhì)，倦怠乏力甚或臥床不起，午后低熱，口干食少，黃疸晦暗，糞如陶土，尿赤，右肋下可觸及腫塊，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，治宜益氣育陰，清化祛瘀。藥用：太子參12克、北沙參10克、麥冬10克、生地10克、知母10克、川石斛12克、白術(shù)10克、枳實(shí)10克、茵陳15克、白花蛇舌草30克、石見(jiàn)穿15克、地鱉蟲(chóng)10克、桃仁0克、赤芍12克、生大黃10克（后下）、廣郁金10克。第二十八張，PPT共三十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月膽囊癌手術(shù)前后護(hù)理 膽囊癌手術(shù)前后護(hù)理1、調(diào)理心態(tài)鼓勵(lì)病人做些力所能及的事，以轉(zhuǎn)移不良情緒，自我調(diào)理心態(tài)，如練氣功、散步、聽(tīng)科普知識(shí)，做到動(dòng)靜結(jié)合。 膽囊癌手術(shù)前后護(hù)理2、注意飲食的調(diào)節(jié)膽囊癌病人因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收，特別是對(duì)脂肪性食物更難消化，病人常表現(xiàn)納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。選擇易消化吸收并富有營(yíng)養(yǎng)的