第八版婦產(chǎn)學(xué)-妊娠期糖尿病

1、婦產(chǎn)科學(xué)?婦產(chǎn)科學(xué)?(第8版)配套課件“十二五普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供根底、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 謝幸 茍文麗3第七章 妊娠特有疾病 4第三節(jié) 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus編者 魏玉梅 楊慧霞北京大學(xué)第七章妊娠特有疾病5概 念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠孕前患有糖尿病妊娠期糖尿病gestational diabetes mellitus, GDM妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常妊娠期糖尿病6妊娠期糖尿病GDM的流行病學(xué)在美國的發(fā)生率為2

2、%5%。我國GDM發(fā)生率以往為1%5%，近年來有明顯的增高趨勢，尤其診斷標(biāo)準(zhǔn)降低后發(fā)生率明顯增加。GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的時機增加，所以必須引起重視。 妊娠期糖尿病7妊娠期糖代謝的特點正常妊娠時空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致局部孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。 妊娠期糖尿病8妊娠期糖代謝的特點到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、腫瘤壞死因子等，使孕婦

3、對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而導(dǎo)致血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖尿病9糖尿病對孕婦的影響早孕期高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%30%。合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。妊娠期糖尿病10糖尿病對孕婦的影響羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血。易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。 GDM孕婦再次妊娠時的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%。妊娠期糖尿病11糖尿病對胎兒

4、的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%42%。 易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)。胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。妊娠期糖尿病12糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高。 新生兒易發(fā)生低血糖 。妊娠期糖尿病13病 史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。妊娠期糖尿病14臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多病癥：即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染病癥或體征孕婦體重90本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者妊娠期糖尿病151妊娠前已確診為糖尿病患者。2妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查且存

5、在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)明確是否存在孕前糖尿病，到達(dá)以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為糖尿病合并妊娠。1空腹血糖Fasting plasma glucose， FPG126mg/dl。2糖化血紅蛋白GHbA1c6.5%采用NGSP/DCCT標(biāo)化的方法。3伴有典型的高血糖或高血糖危象病癥，同時任意血糖200mg/dl。如果沒有明確的高血糖病癥，任意血糖需要次日復(fù)測上述1或2確診。不建議孕早期常規(guī)葡萄糖耐量試驗OGTT檢查。妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的診斷16糖尿病高危因素肥胖尤其重度肥胖一級親屬患2型糖尿病GDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征患者早孕期空腹尿糖反復(fù)陽性妊娠期糖尿病171有條

6、件的醫(yī)療機構(gòu)，在妊娠2428周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗oral glucose tolerance test，OGTT。 空腹及服糖后1、2小時的血糖值分別為、。任何一點血糖值到達(dá)或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。妊娠期糖尿病GDM的診斷18進(jìn)行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8h至次日晨最遲不超過上午9時；試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每日進(jìn)食不少于150g碳水化合物。檢查時，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別測定服糖前、服糖后1h、2h的靜脈血糖從飲糖水第一口計算時間，檢查期間靜坐、禁煙。采用葡萄糖氧化酶法測血漿血糖。妊娠期糖尿

7、病OGTT試驗方法192醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而者，應(yīng)盡早做75gOGTT。暫不行OGTT。3孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75g OGTT或FPG。妊娠期糖尿病GDM的診斷20GDM的高危因素：a孕婦因素：年齡35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。b家族史：糖尿病家族史。c妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。d本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大

8、于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者VVC。妊娠期糖尿病GDM的診斷21處 理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn) ：空腹血糖控制在餐前30min：餐后2h：夜間：4.46.7 mmol/L尿酮體妊娠期糖尿病22根本治療方案健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療藥物治療妊娠期糖尿病23醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是治療GDM的主要方法理想的營養(yǎng)治療目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能防止餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意防止過分控制飲食，否那么會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血

9、糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。妊娠期糖尿病24藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最正確選擇。妊娠期糖尿病25妊娠不同時期機體對胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反響進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。妊娠期糖尿病26妊娠不同時期機體對胰島素需求不同隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達(dá)最頂峰妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血葡萄糖的利用增加有關(guān)，加強胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠妊娠期糖尿病27妊娠期糖尿病酮癥酸中毒

10、的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次血糖應(yīng)將胰島素參加生理鹽水當(dāng)血糖，開始用5%葡萄糖鹽水參加胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射妊娠期糖尿病28孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進(jìn)行調(diào)整。妊娠期糖尿病29孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。妊娠期糖尿病30分娩期處理分娩時機的選擇分娩方式的選擇分

11、娩期處理妊娠期糖尿病31分娩時機的選擇原那么上GDM孕婦在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：糖尿病孕婦血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。 妊娠期糖尿病32分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征 妊娠期糖尿病33分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調(diào)整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護(hù)

12、妊娠期糖尿病34陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食糖尿病孕婦可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。妊娠期糖尿病35陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于時監(jiān)測尿酮體糖尿病孕婦產(chǎn)程不宜過長，否那么將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。妊娠期糖尿病36剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前或睡前長效胰島素，手術(shù)日停皮下注射所有胰島素，改小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 一般按34g葡萄糖加1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每12h測血糖1次。妊娠期糖尿病37剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時輸液或者輸注林格液，同時密切監(jiān)測手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在妊娠期糖尿病38產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大局部GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量至少應(yīng)減少至分娩前的1/31/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后12周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周12周行OGTT檢查，假設(shè)仍異常，那么可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者妊娠期糖尿病39新生兒出生時處理新生兒出生時應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積