醫(yī)學專題內(nèi)傷發(fā)熱

1、內(nèi)傷發(fā)熱中內(nèi)教研室楊晗2021/7/19 星期一1一、定義內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為基本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。2021/7/19 星期一2西醫(yī)發(fā)熱： 為病理性體溫升高，是人體對于致病因子的一種全身發(fā)熱反應的非特異性表現(xiàn)，體溫表數(shù)據(jù)異常增高，其熱型有較高的診斷價值。2021/7/19 星期一3稽留熱：是指體溫恒定地維持在39-40以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒。馳張熱：是指體溫常在39以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2，但都在正常水平以上。又稱敗血癥熱型。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核

2、。間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降致正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期于無熱期反復出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎。2021/7/19 星期一4波狀熱：體溫逐漸上升達39或以上，數(shù)天后又降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復。常見于布氏桿菌病。回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律交替一次。常見于霍奇金病、回歸熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風濕熱、肺炎及滲出性胸膜炎等。2021/7/19 星期一5中醫(yī)發(fā)熱： 指自覺或他覺體溫高于正常： 他覺發(fā)熱：面紅目赤(視) 、 身熱灼手(切)

3、、體溫表測定異常 (檢查)； 自覺發(fā)熱：潮熱、五心煩熱、一股熱上沖、心里熱等等，體溫表測定不一定異常，其熱型在辨證中占重要地位。2021/7/19 星期一6 中醫(yī)發(fā)熱：外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱。外感發(fā)熱：因外感六淫、溫邪、疫毒之邪所致，主要見于傷寒、溫病、疫癘等病證中。內(nèi)傷發(fā)熱：病因病機以及證治規(guī)律是本節(jié)需要學習的內(nèi)容。但內(nèi)傷發(fā)熱符合內(nèi)傷病證的特點：起病較緩，病程較長，疾病表現(xiàn)（發(fā)熱）輕重不一。2021/7/19 星期一7二、病名源流內(nèi)經(jīng)即有內(nèi)傷發(fā)熱的記載。金匱要略血痹虛勞病脈證并治有“手足煩熱”，用小建中湯加減。太平圣惠方第二十九卷有“虛勞熱”。小兒藥證直訣提出“五臟熱證”。2021/7/19 星

4、期一8內(nèi)外傷辨惑論鑒別“內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱”。癥因脈治內(nèi)傷發(fā)熱最先明確提出“內(nèi)傷發(fā)熱”病證名稱。證治匯補發(fā)熱將外感發(fā)熱以外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陽郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱、陽虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、瘀血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱等類型。2021/7/19 星期一9三、范圍西醫(yī)發(fā)熱：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱。感染性發(fā)熱：占大多數(shù)，包括各種急慢性傳染??；急慢性全身(局灶)性感染。非感染性發(fā)熱有：血液病(白血病、惡網(wǎng))；變態(tài)反應(風濕熱、藥物熱、血清病)；惡性腫瘤，結(jié)締組織?。晃锢砘瘜W性損害；神經(jīng)源性； 其他如甲亢、嚴重失水(血)、無菌性膿腫等。2021/7/19 星期一10 內(nèi)傷發(fā)熱論

5、治范圍與西醫(yī)學中的功能性低熱、腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的發(fā)熱、一些原因不明性發(fā)熱等相似，當后者具有內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)時，均可參照辨證治療。2021/7/19 星期一11四、病因病機發(fā)熱內(nèi)傷飲食、情志、勞倦正氣損傷氣虛外感血虛陽虛陰虛氣滯血瘀濕郁內(nèi)生邪郁2021/7/19 星期一12病因：內(nèi)傷飲食、情志，勞倦所傷以及疾病、藥物之因等。 1、原發(fā)病因勞思過度：思傷脾、勞傷腎，致臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛而熱。情志不遂：氣機郁滯化火而熱。丹溪心法火“凡氣有余便是火?！憋嬍巢还?jié)：脾胃傷而中氣不足，陰火內(nèi)生而發(fā)熱久病體虛：素稟陰陽偏虛、勞傷、熱病、誤用或過用溫燥、

6、寒涼之藥傷等，可使陰精虧耗，或陽氣虛衰，陰損則陽亢發(fā)熱，陽虛則虛陽浮于外而發(fā)熱。2021/7/19 星期一132、繼發(fā)病因痰濕停滯-脾胃傷、痰濕生，郁而化熱。瘀血阻滯-氣滯、氣虛、寒凝、熱灼、外傷、出血等均成瘀遏不通。久病失血-陰血不足，虛不斂陽。3、誘發(fā)因素感受外邪、七情郁結(jié)、飲食失調(diào)、勞倦過度。2021/7/19 星期一14病機發(fā)?。浩鸩【?，病程較長?；静C：臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡。 氣、血、濕等郁結(jié)，壅遏化熱； 氣、血、陰、陽虧虛，可致陰血不足，陰不配陽，水不濟火，陽氣亢盛而發(fā)熱，也可致陽氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽氣外浮而發(fā)熱。病位：脾胃肝腎，以脾腎為主。2021/7/19 星期一15病性：

7、以虛為主，亦可見實證，常為虛實夾雜。虛為臟腑陰陽氣血虧虛；實證與氣滯、血瘀、痰濕阻滯等有關(guān)。病勢：始則病氣，繼則病痰濕血瘀，既可由脾及腎，又可由肝犯脾、由脾及肝，亦可由肝及腎。病機轉(zhuǎn)化：由于內(nèi)傷發(fā)熱可因一種病因，也可同時有多種病因引起，因此病機轉(zhuǎn)化較為復雜。因久病邪氣傷正，氣血陰陽互損，臟腑之間生克乘侮，功能失調(diào)而生病理產(chǎn)物，多形成虛實兼夾之證。2021/7/19 星期一16五、診斷要點【診斷依據(jù)】1.病史特點：起病緩慢，病程較長。2.既往病史：一般有氣、血、陰、陽虧虛或氣郁、血瘀、濕阻的病史，或有反復發(fā)熱史。3.癥狀特征：發(fā)熱，主要是低熱，表現(xiàn)為高熱者較少；或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高。不惡寒

8、，或雖有怯冷，但得衣被則溫。4.伴隨癥狀：常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。5.不伴表證：身體疼痛，鼻塞，流涕，脈數(shù)等。2021/7/19 星期一17【病證鑒別】 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱病因決定起病急緩、病程長短之特點。發(fā)熱特點外感發(fā)熱：初期大多為惡寒發(fā)熱，惡寒得衣被不減。發(fā)熱程度大多較高，發(fā)熱類型隨病種的不同而有所差異。內(nèi)傷發(fā)熱：多為低熱，也可以是自覺發(fā)熱，較少表現(xiàn)為高熱，可有怯冷，但得衣被則減。伴隨癥狀外感發(fā)熱初起常伴隨表證：身體疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等。內(nèi)傷發(fā)熱常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2021/7/19 星期一18【相關(guān)檢查】血、糞與尿的常規(guī)。血生化檢查。ECG、

9、X線的檢查。風濕免疫學檢查。內(nèi)分泌檢查。骨髓檢查與可能的活檢都要考慮。2021/7/19 星期一19六、辨證論治辨證要點1.辨證候虛實：正氣損傷為虛，而內(nèi)生病理產(chǎn)物為實。辨別的要點在于其病史、癥狀表現(xiàn)與脈象等幾個方面。2.辨病情輕重：內(nèi)傷發(fā)熱，一般病程長久，熱勢亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，以及兼夾證多者，為病情較重的表現(xiàn)。2021/7/19 星期一20治療原則景岳全書火證有“實火宜瀉，虛火宜補，固其法也。然虛中有實者，治宜以補為主，而不得不兼乎清；若虛中有虛者，治宜以清為主而酌兼乎補”之說。補虛瀉實：實者，有氣郁、血瘀、痰濕不同，治有解郁、活血、祛痰除濕之別；虛者為

10、氣血陰陽虧虛，治則需益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陰。至于虛實夾雜者，則應兼顧為上。治療禁忌：發(fā)散耗氣傷津；苦寒敗胃與化燥傷陰。注意事項：照顧胃氣，劑量不可過重，補劑不可太膩滯；有的放矢，不可一概滋陰補氣。2021/7/19 星期一21陰虛發(fā)熱證癥午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱或五心煩熱。陰虛內(nèi)熱：少寐多夢，盜汗，口干咽燥。舌、脈：舌質(zhì)紅，或有裂紋，苔少或無苔，脈細數(shù)理陰虛陽盛，虛火內(nèi)熾。法滋陰清熱。方清骨散加減。藥銀柴胡、地骨皮、青蒿、知母、胡黃連、秦艽、鱉甲本方滋陰稍遜，可酌加生地、首烏、麥冬、玄參之類。盜汗：加牡蠣、浮小麥、糯稻根等收斂止汗。失眠：加酸棗仁、夜交藤、柏子仁等養(yǎng)心安神。氣陰

11、兩虛：加益氣之藥，合生脈散之意。2021/7/19 星期一22血虛發(fā)熱證癥主癥：發(fā)熱，熱勢多低。也可表現(xiàn)為高熱。血虛：頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡。舌、脈：舌質(zhì)淡，脈細弱。理血虛失養(yǎng)，陰不配陽。法益氣養(yǎng)血。方歸脾湯加減。血虛較甚，脾運尚健者，可加熟地、制首烏、枸杞等補益精血。失血所致者，酌加三七、仙鶴草、茜草、棕櫚炭等止血。血去傷氣，脾運不佳者，當少滋膩，酌配楂曲二芽之類。大熱、大汗、大煩渴、脈大，狀若白虎湯證，但脈芤，屬血虛，當歸補血湯。2021/7/19 星期一23氣虛發(fā)熱證癥主癥：發(fā)熱，熱勢或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇。中氣不足：倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，

12、食少便溏。舌、脈：舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細弱。理中氣不足，陰火內(nèi)生。法益氣健脾，甘溫除熱。方補中益氣湯加減。自汗較多：加牡蠣、浮小麥、糯稻根等固表止汗。汗出惡風：合桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。脾虛挾濕：合健脾燥濕之平胃散。發(fā)熱出氣微溫，而口不熱，小便清長，大便不實，素有疾者，元氣不固也，理中類，六君子湯類。2021/7/19 星期一24陽虛發(fā)熱證癥主癥：發(fā)熱而欲近衣。陽虛：形寒肢冷，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色晄白。舌、脈：舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白潤，脈沉細無力。理腎陽虧虛，火不歸源。法溫補陽氣，引火歸源。方金匱腎氣丸加減。素稟不足，無故身大熱，舌青欲飲極熱者，元陽外越也，亦有口不渴者，皆同-吳

13、茱萸四逆湯。陰盛格陽，用通脈四逆湯。陽虛邪侵：發(fā)熱身疼，惡寒，口不渴者，邪入少陰，麻黃附子細辛湯。2021/7/19 星期一25氣郁發(fā)熱證癥主癥：發(fā)熱多低熱或潮熱，熱勢常隨情緒波動而起伏。氣滯：精神抑郁，脅肋脹滿，納食減少，喜嘆息。內(nèi)熱：煩躁易怒，口干而苦，大便秘結(jié)。舌、脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。理氣郁日久，化火生熱。法疏肝理氣，解郁瀉熱。方丹梔逍遙散加減。熱重則清肝瀉火，可用瀉青丸，或用龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸。郁重可合柴胡疏肝散。2021/7/19 星期一26痰濕郁熱證癥主癥：低熱，午后熱甚，心內(nèi)煩熱。痰濁中阻：胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲，嘔惡，大便稀薄或黏滯不爽。舌、脈：舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。理痰濕內(nèi)蘊，壅遏化熱。法燥濕化痰，清熱和中。方黃連溫膽湯合中和湯加減。藥蒼術(shù)、半夏、黃芩、香附重、悶、呆、膩、濡等濕郁征象明顯：三仁湯利濕清熱。寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者，為濕熱阻滯少陽，樞機不利，用蒿芩清膽湯。2021/7/19 星期一27血瘀發(fā)熱證癥主癥：午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，或身外涼，心里熱之類。血證論之瘀血“在肌肉則翕翕發(fā)熱”，“在肌腠則寒熱往來”，“在腑則癥見日晡潮熱”，“在臟癥見骨蒸潮熱，手足心燒”。瘀血內(nèi)阻：口燥咽干，但不多飲，肢體或軀干有固定痛處或腫塊