膽管癌的護(hù)理

1、膽管癌一、定義膽管癌是指發(fā)生在肝外膽管，即左右肝管至膽總管下端的惡性腫瘤，以50 70歲的男性多見。約50%70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門部膽管。二、分類（一）解剖學(xué)分類分布.乳頭狀癌：好發(fā)于膽管下端，呈息肉樣向管腔內(nèi)生長。.結(jié)節(jié)狀癌：一般較小并局限的腫塊，多見于中部膽管。.彌漫性癌：廣泛侵犯膽管，使膽管壁增厚、管腔狹窄。（二）病理分類與特征腺癌占95%以上，主要是高分化腺癌，低分化、未分化癌較少見且多發(fā)生在 上段膽管。生長緩慢，較少轉(zhuǎn)移。其次是鱗狀上皮癌、腺鱗癌、類癌等。（三）按腫瘤生長部位分類：.上段膽管癌：又稱肝門部膽管癌，位于左右肝管至膽囊管開口以上部位， 占 50%75%

2、。.中段膽管癌：位于膽囊管開口至十二指腸上緣，占10%25虬.下段膽管癌：位于十二指腸上緣至十二指腸乳頭，占10%20%。三、病因病因尚不明確，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)。如膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化型膽管 炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲等，會(huì)使膽管癌的發(fā)生率升 高。近年研究顯示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)。三、資料收集及評(píng)估（-）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人”，評(píng)估 飲食狀況、既往肝膽病史、家族史。（二）主訴資料及評(píng)估.黃疸的特征及其演變，大便的性狀，是否伴有皮膚瘙癢，是否伴有腹痛。.是否伴有厭油、乏力、貧血等病癥，近期體重變化情況。（三）查體資料

3、及評(píng)估.全身狀況：有無黃疸、發(fā)熱、消瘦或惡病質(zhì)，大小便是否正常。.腹部體征：腹部能否觸及肝臟腫大、膽囊腫大或不能觸及。.實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素升高以結(jié)合膽紅素升高為主，血清堿性磷酸酶、Y- 谷氨酰基轉(zhuǎn)換酶明顯升高，ALT、AST輕度異常。CA199升高明顯，CEA、AFP可正 堂 rpj o.影像學(xué)檢查：首選超聲檢查，了解膽道梗阻情況，同時(shí)可了解門靜脈等 是否受累，可行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影取膽汁檢測腫瘤標(biāo)志物、脫落細(xì)胞學(xué)檢 查、穿刺活檢。ERCP對(duì)于下段膽管癌診斷意義大。膽道三維成像及MRCP是重 要的無創(chuàng)檢查，可取代經(jīng)皮肝穿刺膽管造影和ERCP。（四）評(píng)估患者心理狀況：患者是否有焦慮、恐懼、抵抗等

4、情緒。四、治療要點(diǎn)（一）膽管癌主要采取手術(shù)治療的方式，根據(jù)部位不同選擇不同的手術(shù)方式。（二）不能切除者可行減黃手術(shù).經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（PTCD）PTCD分為單純外引流術(shù)和內(nèi)外引流術(shù)2種。外引流術(shù)是將膽汁引流于體外， 操作技術(shù)簡便，多用于膽道完全性梗阻患者,尤其是高位梗阻者,到達(dá)消除黃疸、 恢復(fù)肝功能目的，也有患者外引流數(shù)日后使得膽管內(nèi)壓力降低、膽管炎癥水腫部 分消退再行內(nèi)引流術(shù)。其缺乏之處是引流管易脫落，膽汁引出體外可出現(xiàn)吸收和 營養(yǎng)不良、電解質(zhì)失調(diào)等。目前內(nèi)外引流在臨床引用較多，其操作技術(shù)比單純 外引流復(fù)雜，引流管必須通過狹窄段進(jìn)入腸腔，使得膽汁局部進(jìn)入腸管，也有部 分患者可關(guān)閉引流管外端

5、膽汁完全進(jìn)入腸腔，且引流管不易脫落。.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)（EMBE）EMBE是在PTCD、膽道擴(kuò)張成形術(shù)的基礎(chǔ)上開展起來的新技術(shù)，已成為現(xiàn)階 段解除膽管梗阻，尤其是緩解惡性膽管梗阻的重要手段。.經(jīng)內(nèi)鏡ERCP膽管支架引流術(shù)：主要引流膽汁，減輕黃疸，改善生活質(zhì)量。五、護(hù)理問題（一）疼痛腹痛與腫瘤壓迫膽管造成膽道梗阻、腫瘤直接侵犯腹腔神經(jīng)叢有關(guān)。（二）營養(yǎng)失調(diào) 與患者厭食、腫瘤消耗有關(guān)。（三）皮膚完整性受損 黃疸患者多伴有皮膚瘙癢，易導(dǎo)致皮膚完整性受 損。（四）焦慮、恐懼 與對(duì)癌癥的診斷、治療過程及預(yù)后的憂慮有關(guān)。六、護(hù)理措施（一）疼痛的護(hù)理.腹痛的監(jiān)測（1）觀察病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度、

6、持續(xù)時(shí)間。（2）觀察非藥物和（或）藥物止痛的效果。.非藥物性止痛：是對(duì)疼痛，特別是慢性疼痛的主要處理方法，能減輕病 人的焦慮、緊張，提高其疼痛閾值和對(duì)疼痛的控制感。具體方法：（1）行為療法：指導(dǎo)式想象、深呼吸、冥想、音樂療法、生物反響等。（2）局部熱療法：熱敷，解除肌肉痙攣到達(dá)止疼效果。（3）針灸止痛。.用藥護(hù)理：癌性疼痛應(yīng)遵循按需給藥的原那么，有效控制病人的疼痛。W小 時(shí)0推薦按照三階梯止痛治療原那么，可使80%以上的患者到達(dá)滿意的鎮(zhèn)痛效果?；驹敲矗嚎诜o藥；（2）按階梯給藥；（3）按時(shí)給藥；（4）個(gè)體化；（5）注意 具體細(xì)節(jié)。輕度：非阿片類藥物土輔助藥物。中度：弱阿片類藥物土非阿片類鎮(zhèn)

7、痛藥土輔助藥物。重度：強(qiáng)阿片類藥物土非阿片類鎮(zhèn)痛藥土輔助藥物。應(yīng)注意：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇 理想的藥物。按時(shí)給藥是一條不容違反的原那么。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間 給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥 物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長；如果將阿片類藥物放到最后使用，劑 量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。長期使用非留體抗炎藥對(duì)胃腸、肝、腎、血小 板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。 口服嗎啡的最大劑量：國外3500mg,國內(nèi)2100mg。副反響多出現(xiàn)于用藥初期除 便秘外，大多是暫時(shí)的、可

8、耐受的，對(duì)此進(jìn)行積極的預(yù)防，可以減輕或防止非阿 片類止痛藥物的不良反響。WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性”，分為“軀體 依賴性”和“精神依賴性”，血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性”，較穩(wěn)定 的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風(fēng)險(xiǎn)。選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)槠桨?、方便、?jīng)濟(jì)。在美 國，口服給藥占各種給藥途徑的80%。直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病 人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者。經(jīng)皮膚給藥：適用 于患者不能口服的情況下。藥物副作用的觀察：便秘、惡心、嘔吐、尿潴留、過 度鎮(zhèn)靜。（二）增加營養(yǎng)患者都有食欲下降、厭油膩食物的病癥。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高碳水化

9、合物、高蛋 白、高維生素及低脂肪飲食。給予深靜脈輸注營養(yǎng)液、人體白蛋白及全血以保持 水、電解質(zhì)平衡，并糾正低蛋白血癥和貧血。對(duì)于有攝人障礙的患者，按醫(yī)囑合 理安排補(bǔ)液，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。黃疸或凝血功能異 常者，注意補(bǔ)充維生素K。（三）皮膚護(hù)理有梗阻性黃疽患者，皮膚黃染呈棕色，有皮膚瘙癢癥。應(yīng)向患者解釋瘙癢的 原因，每日用溫水擦浴12次，穿柔軟棉、絲織內(nèi)衣，勤換內(nèi)衣，擦浴后涂止 癢劑；出現(xiàn)瘙癢時(shí)，可用手拍打，切忌用手抓；瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑 清潔；瘙癢難忍影響睡眠者，睡前用棉質(zhì)布溫水擦拭，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催 眠藥物。控制感染，監(jiān)測患者體溫，及時(shí)報(bào)告患者體溫異常

10、，或遵醫(yī)囑預(yù)防性使 用抗生素。（四）加強(qiáng)心理護(hù)理.向患者講解治療的程序、方法及效果，爭取患者及家屬的積極配合；.評(píng)估患者焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因；.鼓勵(lì)患者說出不安的想法和感受；.及時(shí)向患者列舉同類患者康復(fù)的病例，鼓勵(lì)同類疾病患者間互相訪視；.同時(shí)加強(qiáng)與家屬及其社會(huì)支持系統(tǒng)的溝通和聯(lián)系，盡量幫助解決患者的后顧之憂。（五）PTCD術(shù)的護(hù)理術(shù)前護(hù)理.為患者及家屬，介紹PTCD的方法和意義，手術(shù)的必要性和平安性及注意 事項(xiàng)等，消除其思想顧慮和精神緊張，簽署手術(shù)同意書。.加強(qiáng)營養(yǎng)，給予低脂、高糖、高維生素飲食，給予腹腔積液和水腫患者 低鹽飲食。食欲不振、惡心、嘔吐者可給予靜脈營養(yǎng)。.注意皮膚護(hù)

11、理。防止抓傷皮膚；每日用溫水擦洗皮膚，忌用肥皂等清潔 劑擦洗；瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。.協(xié)助醫(yī)生完成血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能、肝炎六項(xiàng)等化驗(yàn)檢查，做 B超、CT和MRI檢查。.做碘、抗生素過敏試驗(yàn)。.指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲食8小時(shí)，練習(xí)吸氣、屏氣。.術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射安定，建立靜脈通道，在患者左手打一靜脈 留置針。.進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。術(shù)后護(hù)理.協(xié)助患者采取舒適的體位休息，假設(shè)病人出現(xiàn)穿刺口疼痛時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn) 行節(jié)律性的深呼吸，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物止痛對(duì)癥治療。.監(jiān)測生命體征，密切觀察病人腹部體征、病癥、引流液顏色、量及性狀， 警惕膽道出血、膽汁性腹膜炎及膽道感染等并發(fā)癥。

12、如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。.飲食指導(dǎo)（1）因膽汁外引流后，患者對(duì)脂肪的消化能力明顯的減低，飲食應(yīng)以清淡 易消化的低脂食物為主，多進(jìn)食富含維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。防止高脂飲食, 以免引起消化不良，強(qiáng)調(diào)飲食治療的重要性及目的性，提高患者的依從性。（2）應(yīng)遵循少量多餐的原那么，囑其多飲水，以利于沖洗尿中過量的膽鹽瘀 積。（3）引流管的護(hù)理保持引流管通暢，防止扭曲、折疊、受壓和滑脫，定期從引流管的近端向 遠(yuǎn)端擠捏，定期更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流。妥善固定引流管，膽道引流管應(yīng)用縫線或彈力膠布將其妥善固定于腹壁, 做好患者自我保護(hù)引流管的健康教育，如:從引流管側(cè)上下床，翻身時(shí)動(dòng)作不宜 過

13、大，防止將引流管拉脫。在引流管出皮膚處與皮膚間墊一條形棉墊讓其弧性轉(zhuǎn) 彎，使皮內(nèi)于皮外管成最大鈍角，防止管道打折對(duì)躁動(dòng)及不合作的病人，應(yīng)采取 相應(yīng)的防護(hù)措施，防止脫出。防止逆行性感染，盡量采取半坐或斜坡臥位，以利于引流，平臥時(shí)引流管 的遠(yuǎn)端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于穿刺口，以防止膽汁逆流 而引起感染。定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。引流管口周圍皮膚覆蓋無菌紗布，并保持局部的清潔干燥，如有滲液應(yīng)及 時(shí)更換，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反響和引起穿刺口的感染。(4)觀察引流情況定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁量約為8001200ml,呈黃綠色

14、、清亮、無沉渣、 有一定的粘性。假設(shè)膽汁量突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭 曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理。假設(shè)管道阻塞或脫出，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生， 并配合醫(yī)生及時(shí)處理。假設(shè)引流量每日超過1200 ml,應(yīng)密切觀察電解質(zhì)情況，防止電解質(zhì)紊亂， 并且嚴(yán)密記錄24小時(shí)出入量，做好飲食指導(dǎo)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引出少許的血性液體是正常情況，假設(shè)引出大量的血性液體, 說明可能出現(xiàn)了出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血對(duì)癥治療，并密 切觀察病人的生命體征和腹部病癥和體征的變化。(6)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理膽道出血：膽道出血發(fā)生率約為6. 8%。膽道出血的主要原因是穿刺時(shí)損 傷肝內(nèi)血管，同時(shí)

15、，肝臟在穿刺點(diǎn)處裂傷所致，另外，長期膽道阻塞的病人，肝 功能受損導(dǎo)致凝血功能障礙。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及腹部體征的變化，觀察 穿刺口有無滲血及引流液的顏色。膽道感染：其發(fā)生率約10%,原因有：膽汁中細(xì)菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)；內(nèi)外引流后，腸內(nèi)容物在腹壓增加時(shí)逆行膽道致膽道 感染。長期梗阻性黃疸病人，其機(jī)體免疫力較弱，肝細(xì)胞及T細(xì)胞淋巴功能受到 抑制，容易導(dǎo)致感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫的變化及引流液的性質(zhì)。保持引流管 的通暢。膽汁性腹膜炎：常見于引流管脫落或穿刺置管失敗、反復(fù)穿刺所致，大量 膽汁漏至腹腔造成。患者一旦出現(xiàn)持續(xù)性右上腹疼痛并陣發(fā)性加強(qiáng)、寒戰(zhàn)高熱, 并伴有壓痛反跳

16、痛、白細(xì)胞明顯升高、煩躁不安、腸鳴音消失及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同 時(shí)密切觀察患者神志及生命體征變化。術(shù)后囑患者及家屬應(yīng)注意固定好引流管, 防止?fàn)坷撀洹?dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是造成引流失敗和繼發(fā)膽道感染的重要原因。與長期 引流致膽汁鹽沉積或膽道出血致血凝塊阻塞引流管有關(guān)，因此，每隔兩個(gè)小時(shí)應(yīng) 往離心方向擠壓引流管。(四)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)(EMBE)術(shù)前護(hù)理.為患者及家屬，介紹EMBE的方法和意義，手術(shù)的必要性和平安性及注意 事項(xiàng)等，消除其思想顧慮和精神緊張，簽署手術(shù)同意書。.加強(qiáng)營養(yǎng)，給予低脂、高糖、高維生素飲食，給予腹腔積液和水腫患者 低鹽飲食。食欲不振、惡心、嘔吐者可給予靜脈營養(yǎng)。.注意皮膚護(hù)

17、理。防止抓傷皮膚；每日用溫水擦洗皮膚，忌用肥皂等清潔 劑擦洗；瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。.協(xié)助醫(yī)生完成血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、肝腎功能、肝炎六項(xiàng)等化驗(yàn)檢查，做 B超、CT和MRI檢查。.雙側(cè)腹股溝及腹部備皮，做碘、抗生素過敏試驗(yàn)。.指導(dǎo)患者術(shù)前禁飲食8小時(shí)，練習(xí)吸氣、屏氣。.術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑肌肉注射安定，建立靜脈通道，在患者左手打一靜脈 留置針，戴手鐲。.進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。術(shù)后護(hù)理.生命體征的監(jiān)測：術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。.由于患者禁食水，術(shù)后要補(bǔ)液。.觀察患者的腹部情況：術(shù)后患者可能有腹脹，腹痛等病癥出現(xiàn)，輕微的腹痛可不予處置，如腹痛劇烈，應(yīng)排除穿孔的可能性后可以給予止

18、痛劑。.術(shù)后為臥床休息，病情平穩(wěn)后可取半坐臥位。.術(shù)后禁食48小時(shí)，禁水時(shí)間可適當(dāng)酌減，可先進(jìn)食流質(zhì)，如稀粥，面條 等，逐漸過度到普通飲食。.對(duì)留置鼻膽引流管的病人應(yīng)妥善固定鼻膽管，防止打折，堵塞，受壓， 觀察引流液的性質(zhì)，顏色和量，如引流液為血性液體，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并注意觀 察患者的病情變化。.急性胰腺炎的護(hù)理：術(shù)后2小時(shí)和次日晨6： 00空腹采靜脈血，檢測血 淀粉酶，如果升高，或持續(xù)性上腹部疼痛伴惡心嘔吐者，可能并發(fā)胰腺炎，應(yīng)延 長禁食水的時(shí)間，留置胃腸減壓，給予胰酶抑制劑，補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素。.急性膽管炎的護(hù)理：患者在術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，腹痛，黃疸加重，血常 規(guī)提示白細(xì)胞升高時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)，給予補(bǔ)液，抗休 克抗感染治療。.大出血及穿孔護(hù)理：術(shù)后患者鼻膽管或胃管引出血性液體，或患者出現(xiàn) 嘔血、血壓下降等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和尿量，保持有 效的靜脈通路，給予吸氧、止血，保暖等措施，如患者上腹痛逐漸加重或伴有腹 膜