修改后患者意識(shí)障礙判斷

1、患者意識(shí)障礙判斷流程意識(shí)障礙的定義:意識(shí)障礙的定義:意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有有意義的應(yīng)答能 力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙包括覺醒度下降和意識(shí)內(nèi)容變化兩方面，前者是指與睡 眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷，后者是指感 知、思維、記憶、注意、智能、情感和意志活動(dòng)等心理過程，表現(xiàn)為 意識(shí)模糊和澹妄。二、臨床判斷意識(shí)障礙三步流程圖通過語言應(yīng)答一呼喚反響一疼痛刺激三個(gè)步驟觀察病人反響，從 而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者不同意識(shí)狀態(tài)的判斷備注說明：語言應(yīng)答主要是主要是對(duì)患者意識(shí)清晰度的判斷。護(hù)士 可向患者詢問有何軀體不適病癥，并觀察指令動(dòng)作如睜眼、閉眼、肢體

2、抬舉等完成情況，以了解患者的理解、判斷能力，從而判斷患者意 識(shí)清楚，還是下降。沒有語言應(yīng)答那么繼續(xù)進(jìn)入第二步。第二步：呼喚 反響主要是對(duì)患者意識(shí)水平輕度下降的判斷。通過對(duì)于能夠喚醒， 還是需經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)刺激才能喚醒，喚醒后能否正確回答問 題，來區(qū)分意識(shí)水平下降的程度。不能喚醒，那么繼續(xù)進(jìn)入第三步。第 三步：疼痛刺激主要是對(duì)患者意識(shí)水平重度下降的判斷。采取指壓 框上神經(jīng)出口處或擠捏胸大肌觀察患者對(duì)疼痛的反響，檢查針劃足底 可有防御反射性屈曲或躲避運(yùn)動(dòng)，以及觀察患者腦干生理反射（瞳孔 對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽、吞咽反射）是否存在，來區(qū)別是淺昏迷 還是深昏迷，介于兩者之間可判定為中昏迷。三、

3、臨床判斷意識(shí)障礙表格（一）以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)狀態(tài)能否交流能否被喚醒意識(shí)狀態(tài)能否交流能否被喚醒強(qiáng)烈刺激的反映反射活動(dòng)有無呼吸異常能正確交嗜睡 談或執(zhí)行 能命令能正確交嗜睡 談或執(zhí)行 能命令各種反射均存在昏睡昏睡可簡(jiǎn)短回答問題不能可有短時(shí)意識(shí)清醒很快各種反射進(jìn)入睡眠狀均存在態(tài)淺昏迷 不能不能有回避動(dòng)作腦干反射和痛苦表情基本保存中昏迷 不能不能可見防御反射活動(dòng)腦干反射減弱或消失可出現(xiàn)周期性呼吸或過度換氣深昏迷 不能不能對(duì)任何刺激腦干反射呼吸不均無反響消失 規(guī)那么Glasgow昏迷量表評(píng)分432I自動(dòng)睜眼睜眼動(dòng)作語言呼喚后睜眼 疼痛剌激后睜眼 疼痛刺激后無睜眼 TOC o 1-5 h z

4、 回答切題、定向力正常5對(duì)話混亂、回答不切題4語言反響不適當(dāng)語言（如叫篤）或答非所問3不能理解的語言2無語言反響1能按吩咐做肢體活動(dòng)肢體對(duì)疼痛有局限反響（定位反響）知后門肢體對(duì)疼痛有屈曲逃匿反響正切反W 肢體對(duì)疼痛有異常屈曲（痙攣性屈肘）肢體對(duì)疼痛有痙攣性伸直反響（去腦強(qiáng)直狀態(tài)） 肢體對(duì)疼痛無反響備注說明：判斷有意識(shí)障礙的患者時(shí)應(yīng)先呼喚或推動(dòng)患者的肢體觀察 患者反映。給予強(qiáng)烈刺激時(shí)可選擇壓迫眶上神經(jīng)、針刺劃皮膚或棉絮 輕觸鼻粘膜后觀察患者反射活動(dòng)。腦干反射包括瞳孔對(duì)光反射、角膜 反射、咳嗽反射和吞咽反射等。為了較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)昏迷患者的昏迷程 度以及初步判斷預(yù)后，國(guó)際通用Glasgow昏迷評(píng)定量表

5、。通常8分或 以上恢復(fù)機(jī)會(huì)較大，7分以下預(yù)后較差，35分并伴有腦干反射消失 的患者有潛在死亡危險(xiǎn)。Glasgow昏迷評(píng)定量表可對(duì)昏迷程度做出量 化評(píng)價(jià)，但也應(yīng)注意其局限性。（二）以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙1、澹妄：急性發(fā)作的腦功能失調(diào)狀態(tài)，以不規(guī)那么波動(dòng)的，無先兆的 意識(shí)改變（數(shù)小時(shí)到數(shù)日）為特征。表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為無章、 語言不連貫、注意力無法集中、失眠或睡眠和醒覺周期不規(guī)那么，精 神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)增加或減少。常有錯(cuò)覺和幻覺，在恐怖性錯(cuò)幻覺影響 下，表現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安，大喊大叫，甚至沖動(dòng)攻擊行為。 夜間趨向于更嚴(yán)重，常見于老年患者。2、意識(shí)模糊：注意力減退，定向障礙，情感冷淡，隨意運(yùn)動(dòng)減少， 語言不連貫，思睡。對(duì)聲、光、疼痛等刺激能表現(xiàn)有目的的簡(jiǎn)單動(dòng) 作反響。（三）其他意識(shí)障礙：如朦朧狀態(tài)、漫游性自動(dòng)癥、最低意識(shí)狀 態(tài)、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、植物狀態(tài)等。參考資料：陳文彬潘祥林.臨床診