家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（視力）100

1、陜西省殘疾人精準康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議2020年度（視力）縣衛(wèi)生局監(jiān)督 :縣殘聯(lián)監(jiān)督 :精準康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)殘疾人家庭醫(yī)生簽約團隊負責人：聯(lián)系 ：成員：.乙方：聯(lián)系 ：殘疾證號：身份證號：監(jiān)護人：聯(lián)系 ：建檔立卡貧困戶：是（）否（） 健康檔案建立：是（）否（）公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生簽約：是（）否（）為做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，讓殘疾人在享受基本公共衛(wèi)生 服務(wù)的同時，享受到個性化基本康復(fù)服務(wù)，本著就近、就便、自愿的原貝L 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責甲方為乙方提供以下服務(wù)：1、根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工程內(nèi)容規(guī)范，為乙方建立基本公共衛(wèi)生健 康檔案，提供基

2、本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2、把殘疾人基本康復(fù)服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，建立殘疾人精 準康復(fù)服務(wù)檔案。3、進村入戶進行殘疾人精準康復(fù)服務(wù)篩查評估，填寫殘疾人精準康 復(fù)基本信息登記表、殘疾人精準康復(fù)簽約服務(wù)視力殘疾篩查表和殘 疾人精準康復(fù)服務(wù)手冊，形成殘疾人精準康復(fù)服務(wù)檔案。4、將殘疾人精準康復(fù)基本信息及提供的康復(fù)服務(wù)信息錄入精準康復(fù)管 理系統(tǒng)。5、按以下目錄及備注要求，盲人選擇（），低視力選擇（）,并為乙方提供相應(yīng)康復(fù)服務(wù)。盲 人 （至少 選2項）1、功能評估加定向技能及行走訓(xùn)練，訓(xùn)練時間不少于2個月，每月1次，每次1小時；2、社會適應(yīng)能力訓(xùn)練（了解環(huán)境、外出活動）等，訓(xùn)練時間

3、不少于2個月，每月1次，每 次2小時，3、家庭內(nèi)日常生活適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練時間至少3個月，每月1次，每次30分鐘；4、中途盲者心理疏導(dǎo)，盲后半年內(nèi)，每年不少于3個月，每月不少于1次，每次30分鐘；5、康復(fù)知識培訓(xùn)，心理咨詢，每年不少于2次，每次不少于30分鐘；6、個性化指導(dǎo)（包括電腦操作、書寫、儀器設(shè)備操作）等，每年不少于3個月，每月不少 于1次。低 視 力（至 少 選2項）1、視覺基本技能訓(xùn)練（含固定注視、視覺跟蹤、視覺搜尋訓(xùn)練）每年不少于3個月，每月 不少于1次；2、助視器適應(yīng)性訓(xùn)練，單雙筒望遠鏡等使用指導(dǎo)訓(xùn)練，訓(xùn)練時間不少于1個月，每月不少 于3次；3、個性化指導(dǎo)（包括電腦操作、書寫、儀器

4、設(shè)備操作等），每年不少于3個月，每月不少于1次；4、康復(fù)知識培訓(xùn)，心理咨詢，每年不少于2次，每次不少于30分鐘；5、盲杖、助視器、防溢報警器等輔具的初次需求評估、適配后的隨訪指導(dǎo)，每年一次備注：按類別至少選兩項，建檔立卡貧困殘疾人必須選三項。6、市、縣自定其他免費康復(fù)服務(wù)工程。7、乙方要求由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊提供的有償服務(wù)。二、乙方（監(jiān)護人）職責1、積極配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康 相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、 合法性。2、對甲方提供的服務(wù)逐項簽字確認，并按年度作出客觀公正的滿意度評價。3、不屬于上門服務(wù)對象的，乙方需甲方上門服

5、務(wù)時，應(yīng)提前與甲方預(yù)約。4、積極參與、配合甲方開展的與殘疾預(yù)防相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行 甲方或縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計局為其制定的防病治病和康復(fù)服務(wù)的相關(guān)措施。三、其它1、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）殘疾人專職委員和衛(wèi) 生專干投訴，也可向縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計局投訴，縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計局 應(yīng)采取措施，一經(jīng)查實，按規(guī)定扣減服務(wù)費用。2、甲方為乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí) 行甲方制定的康復(fù)方案、不聽從指導(dǎo)影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙 方承當。3、甲方為乙方提供服務(wù)中，除乙方要求的個性化有償服務(wù)之外，不得 向殘疾人收取任何費用。對乙方要求甲方提供的超出服務(wù)范圍的個性化服 務(wù)工程，可通過甲乙雙方協(xié)商同意，按照規(guī)定標準收費。4、服務(wù)過程中出現(xiàn)糾紛或意外，由衛(wèi)計部門按相關(guān)規(guī)定處理。四、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）殘疾人專職委員各執(zhí)一份，有效期一年。五、本協(xié)議