家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議（肢體）250

1、陜西省殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議2020年度（肢體）縣衛(wèi)生局監(jiān)督 :縣殘聯(lián)監(jiān)督 :精準(zhǔn)康復(fù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)殘疾人家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊負(fù)責(zé)人：聯(lián)系 ：成員：.乙方：聯(lián)系 ：殘疾證號：身份證號：監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系 ：建檔立卡貧困戶：是（）否（） 健康檔案建立：是（）否（）公共衛(wèi)生服務(wù)家庭醫(yī)生簽約：是（）否（）為做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，讓殘疾人在享受基本公共衛(wèi)生 服務(wù)的同時，享受到個性化基本康復(fù)服務(wù)，本著就近、就便、自愿的原貝L 經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(zé)甲方為乙方提供以下服務(wù)：1、根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工程內(nèi)容規(guī)范，為乙方建立基本公共衛(wèi)生健 康檔案，提供基

2、本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2、把殘疾人基本康復(fù)服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，建立殘疾人精 準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)檔案。3、進(jìn)村入戶進(jìn)行殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)篩查評估，填寫殘疾人精準(zhǔn)康 復(fù)基本信息登記表、殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)簽約服務(wù)肢體殘疾篩查表和殘 疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)手冊，形成殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)檔案。4、將殘疾人精準(zhǔn)康復(fù)基本信息及提供的康復(fù)服務(wù)信息錄入精準(zhǔn)康復(fù)管 理系統(tǒng)。5、按以下目錄及備注要求選擇適應(yīng)性訓(xùn)練（）、輔具服務(wù)（）、支 持性服務(wù)（），并為乙方提供相應(yīng)康復(fù)服務(wù)。適應(yīng)性訓(xùn)練1、功能評估及偏癱的運動、作業(yè)、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，每年不少于3個月，每月訓(xùn)練不少于1 次,每次30分鐘；2、功能評估及脊髓損傷的運

3、動、作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，每月訓(xùn)練不少于1次，每次30分鐘；3、功能評估及腦癱的運動、作業(yè)、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，每年不少于3個月，每月訓(xùn)練不少于1 次,每次30分鐘；4、功能評估及肌肉神經(jīng)元病的運動、作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，每年不少于3個月，每月不少于1 次，每次30分鐘；5、功能評估及其它原因?qū)е轮w功能障礙的運動、作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，每年不少于3個月， 每月訓(xùn)練不少于1次，每次30分鐘；6、功能評估及社會適應(yīng)能力訓(xùn)練，每年不少于3個月，每月1次，每次30分鐘。輔具服務(wù)1、輔具評估及使用指導(dǎo)，包括基本型假肢、矯形器、輪椅、助行器具、生活自助具等輔 助器具的評估日常適應(yīng)性訓(xùn)練指導(dǎo)，每年不少于2次；2、輔具維護(hù)及維修的問題反

4、應(yīng)，每半年1次，每年不少于2次；3、康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備的使用指導(dǎo)，康復(fù)處方的設(shè)計，每年不于2次；4、家居無障礙環(huán)境的評估與建議，每年不少于2次。1、康復(fù)知識培訓(xùn)、心理輔導(dǎo)、康復(fù)咨詢，每年不少于2次，每次30分鐘；2、陪護(hù)人員的心理輔導(dǎo)和自我防護(hù)，每年不少于3個月，每月至少服務(wù)2次，每次不少 于30分鐘；3、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)，每年不少于3個月，每月至少服務(wù)2次，每次不少于30分鐘；4、重度肢體殘疾人日間照料、長期護(hù)理、居家護(hù)理指導(dǎo)等服務(wù)，每年不少于2次，每次 30分鐘。備注至少選2項，其中適應(yīng)性訓(xùn)練必須選1項；配有輔具的，應(yīng)在輔具服務(wù)中選1項；建檔 立卡貧困殘疾人，再增加1項（共3項）。6、市、縣自定其

5、他免費康復(fù)服務(wù)工程。7、乙方要求由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊提供的有償服務(wù)。二、乙方（監(jiān)護(hù)人）職責(zé)1、積極配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康 相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、 合法性。2、對甲方提供的服務(wù)逐項簽字確認(rèn)，并按年度作出客觀公正的滿意度評價。3、不屬于上門服務(wù)對象的，乙方需甲方上門服務(wù)時，應(yīng)提前與甲方預(yù)約。4、積極參與、配合甲方開展的與殘疾預(yù)防相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行 甲方或縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計局為其制定的防病治病和康復(fù)服務(wù)的相關(guān)措施。三、其它1、乙方如對甲方服務(wù)不滿意，可向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）殘疾人專職委員和衛(wèi) 生專干投訴，也可向縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計局投訴，縣（區(qū)）殘聯(lián)和衛(wèi)計局 應(yīng)采取措施，一經(jīng)查實，按規(guī)定扣減服務(wù)費用。2、甲方為乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí) 行甲方制定的康復(fù)方案、不聽從指導(dǎo)影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙 方承當(dāng)。3、甲方為乙方提供服務(wù)中，除乙方要求的個性化有償服務(wù)之外，不得 向殘疾人收取任何費用。對乙方要求甲方提供的超出服務(wù)范圍的個性化服 務(wù)工程，可通過甲乙雙方協(xié)商同意，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)收費。4、服務(wù)過程中出現(xiàn)糾紛或意外，由衛(wèi)計部門按相關(guān)規(guī)定處理。四、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）殘疾人專職委員各執(zhí)一份，有效