中醫(yī)執(zhí)業(yè)-診斷學(xué)2017全講義

1、體格檢查心肺聽(tīng)診訓(xùn)練心肺聽(tīng)診訓(xùn)練是專門針對(duì)醫(yī)師實(shí)踐技能中，各種心、肺病理性雜音所設(shè)置的訓(xùn)練課程，要求考生能根據(jù)聽(tīng)診音的特性，頻率高低、強(qiáng)弱、間隔時(shí)間以及時(shí)相，來(lái)判斷相關(guān)臟器的病變性質(zhì)。第一部分肺部聽(tīng)診音包括正常呼吸音、異常呼吸音以及干、濕性1. 正常呼吸音的聽(tīng)診。支氣管呼吸音 正常人于喉部、胸骨上窩、背部第 6、7 頸椎及第 1、2 胸椎附近均可聽(tīng)到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)越明顯。聽(tīng)診特點(diǎn)是：是呼吸時(shí)氣流在聲門、氣管形成湍流所產(chǎn)生出的“哈”音。，類似將舌抬高，經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)肺泡呼吸音：在大部分肺野都能聞及，特別是肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄的部位，如肩胛下部的肺泡呼吸音最強(qiáng)；其次是腋窩下部

2、。而肺尖部肺泡呼吸音最弱。下部、支氣管肺泡呼吸音 正常人于胸骨兩側(cè)第 1、2 肋間，肩胛間區(qū)第 3、4 胸椎水平以及肺尖部可聽(tīng)到聽(tīng)診特點(diǎn)是：其吸氣音的性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音的性質(zhì)則與支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少、呼氣相短，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙；2.異常呼吸音主要包括：病理性支氣管呼吸音和病理性支氣管肺泡呼吸音；若在肺泡呼吸音分布區(qū)聽(tīng)到上述兩種雜音，均為病理表現(xiàn)。主要見(jiàn)于：肺實(shí)變、大的空洞以及大量積液上方的性肺不張。3.主要分為干性和濕性。（1）干性：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄，包括炎癥、平滑肌痙攣、新生物、黏稠物。其特點(diǎn)為持

3、續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。主要包調(diào)性干和低調(diào)性干。1）高調(diào)性干，代表雜音為哮鳴音：見(jiàn)于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見(jiàn)于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鳴音常見(jiàn)于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。哮鳴音的特點(diǎn)是音調(diào)高，具有像金屬絲震顫樣音樂(lè)性的音響，持續(xù)時(shí)間久和呼氣時(shí)明顯而吸氣時(shí)基本等特征。2）低調(diào)性干，代表雜音為鼾音：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。（2）濕性：發(fā)生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)存在的稀薄物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見(jiàn)于吸氣相。分為粗濕性、中濕性、細(xì)濕性（又稱為大、中、小水泡音）、捻發(fā)音。粗發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見(jiàn)于

4、支氣管擴(kuò)張癥、肺水腫、肺結(jié)核或肺膿腫空洞?；?yàn)l死的患者因無(wú)力排出呼吸道物，于氣管處可以聽(tīng)見(jiàn)粗，謂之痰鳴。中濕性細(xì)濕性等。捻發(fā)音發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期，見(jiàn)于支氣管炎，支氣管等。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見(jiàn)于細(xì)支氣管炎、支氣管、肺淤血和肺梗死多在吸氣終末聽(tīng)到，頗似在耳邊用手指捻搓一束頭發(fā)時(shí)所發(fā)出充血，如肺淤血、早期和肺泡炎等。常見(jiàn)于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或第二部分心臟聽(tīng)診音包括正常心音、心音變化、心臟雜音以及心包摩擦音。1.正常心音在正常情況下可聽(tīng)到第一心音（S1）和第二音（S2）。Sl 是二尖瓣和葉振動(dòng)所致，是心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志，心尖部聽(tīng)診最清晰。S2 是血流在主動(dòng)脈與

5、肺動(dòng)脈內(nèi)突然關(guān)閉時(shí)瓣，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，與下一個(gè) Sl 距離較遠(yuǎn)，心底部聽(tīng)診最清晰。2.心音變化 主要包括第一、第二心音變化以及第三心音的產(chǎn)生第一心音變化：1）S1 增強(qiáng)見(jiàn)于：二尖瓣從開(kāi)放到關(guān)閉時(shí)間縮短：如二尖瓣狹窄、PR 間期縮短（預(yù)激綜合征）；心肌收縮力增強(qiáng)：如交感神經(jīng)興奮性增加、高動(dòng)力狀態(tài)（貧血、甲亢等）。2）S1 減弱見(jiàn)于：二尖瓣關(guān)閉從開(kāi)放到關(guān)閉的時(shí)間延長(zhǎng)。見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、PR 間期延長(zhǎng)、二尖瓣狹窄瓣葉活動(dòng)度差；心肌收縮力下降；急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。3）S1 強(qiáng)弱不等：見(jiàn)于因心律不齊或心房心室收縮不同步造成每搏心室充盈有明顯差別

6、的情況。如房 顫、早搏、度和度傳導(dǎo)阻滯等。第二心音變化1）主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（A2）增強(qiáng)：見(jiàn)于主動(dòng)脈壓增高，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。2）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強(qiáng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、衰竭等左房壓升高的情況（壓力傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈）、左向右分流的3）S2性心臟病、肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。正常情況下左進(jìn)一步延遲，而舒張期不完全同步，吸氣時(shí)右心血液回流較多，右室排空時(shí)間長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉回流未增加，可使第二心音的主動(dòng)脈瓣成分與肺動(dòng)脈瓣成分的距離加大，從而產(chǎn)生第二心音。常見(jiàn)于右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔缺損等。第三心音變化 主要包括生理性第三心音、奔馬

7、律、開(kāi)瓣音等。1.生理性第三心音 發(fā)生在第二心音之后，持續(xù)較短（0.040.05 秒），音調(diào)較低。它是在心室舒張?jiān)缙?，隨著瓣的開(kāi)放，心房的血液快速流入心室，引起心室壁和的振動(dòng)而產(chǎn)生。可在大部分兒童及部分青年人聽(tīng)到，不一定表示異常。病理性第三心音代表雜音為奔馬律與開(kāi)瓣音奔馬律 心率在 100 次分以上，在 S2 之后出現(xiàn)病理性 S3 或 S4，室性奔馬律提示左室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重，心肌功能嚴(yán)重。房性奔馬律提示心室收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重，室壁順應(yīng)性降低，見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起心肌肥厚的心臟病。 開(kāi)瓣音 是舒張?jiān)缙谘髯匀~振動(dòng)所產(chǎn)生的拍擊樣雜音。房快速流入，使彈性尚好的二尖瓣迅速開(kāi)放又突然停止，引起瓣主要

8、見(jiàn)于二尖瓣狹窄，在心尖內(nèi)側(cè)最清晰，高調(diào)、拍擊樣，說(shuō)明二尖瓣彈性和活動(dòng)尚好。第三部分常見(jiàn)病理性心臟雜音1.二尖瓣狹窄：心尖部舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征。二尖瓣的彈性良好時(shí)，還可聞及第一心音（S1）和出現(xiàn)高調(diào)的開(kāi)瓣音。二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣關(guān)閉不全患者的主要體征是心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，并可向腋下或左肩胛下角傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄：聽(tīng)診特點(diǎn)是主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，雜音先增強(qiáng)后減弱，向頸部傳導(dǎo)，雜音的響度隨心排出量的大小而異主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：典型的雜音是舒張期吹風(fēng)樣遞減型雜音，坐位前傾時(shí)于胸骨左緣最明顯。雜音的長(zhǎng)短取決于反流量，輕度反流僅引起短促的舒張?jiān)缙陔s音，隨反流量的加大，

9、逐漸變?yōu)槿鎻埰陔s音。房間隔缺損：多數(shù)病例于胸骨左緣第 2、3 肋間可聞及 23 級(jí)收縮期雜音，呈噴射性，多較柔和，一般不伴震顫，系排血量增多，引起流出道（肺動(dòng)脈瓣）相對(duì)狹窄所致。室間隔缺損：聽(tīng)診特點(diǎn)是位于胸骨左緣第 3、4 肋間可聞及 34 級(jí)響亮粗糙的全收縮期雜音，傳導(dǎo)廣泛，雜音最響部位可觸及明顯震顫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：聽(tīng)診特點(diǎn)是在胸骨左緣第 2 肋間，可聞及粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，占整個(gè)收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫期前收縮：是指異位起搏點(diǎn)發(fā)出的過(guò)早沖動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)，是最常見(jiàn)的心律失常。以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個(gè)或每數(shù)個(gè)正常搏動(dòng)后發(fā)生，形成

10、二聯(lián)律或聯(lián)律性過(guò)早搏動(dòng)。心包摩擦音和胸膜摩擦音心包摩擦音是急性蛋白性心包炎的典型體征。因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層心包在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦產(chǎn)生的，呈抓刮樣粗糙的高頻雜音;往往蓋過(guò)心音且有較心音更貼近耳朵的感覺(jué)。聽(tīng)診胸膜摩擦音時(shí)，將聽(tīng)診器體鍵應(yīng)放置下側(cè)胸壁，因?yàn)樵诤粑鼤r(shí)該區(qū)域呼吸的動(dòng)度最大，產(chǎn)生的摩擦音最強(qiáng)，故更容易聞及。一般在吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)肺臟聽(tīng)診，見(jiàn)于胸膜炎的患者。大綱要求的內(nèi)容大綱規(guī)定的內(nèi)容有 一、肺臟聽(tīng)診的方法二、正常呼吸音三、異常呼吸音四、五、胸膜摩擦音方法和分值重點(diǎn)學(xué)員的肺臟聽(tīng)診能力。在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行，常常是一個(gè)部位，再一段正?；虍惓５暮粑簦屇愦鸪雎曇舻男再|(zhì)，總共

11、2 道題，4 分。一、肺臟聽(tīng)診的方法（一）胸和側(cè)胸的聽(tīng)診從肺尖開(kāi)始聽(tīng)診。沿肋間由上至下。由內(nèi)向外或相反。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)兩側(cè)對(duì)比。要注意避開(kāi)心臟。聽(tīng)診時(shí)間最少 1 個(gè)呼吸周期。聽(tīng)不清楚可延長(zhǎng)聽(tīng)診時(shí)間。也可囑患者進(jìn)行深呼吸?；蜃尰颊呖人詭茁曉俾?tīng)。（二）在后胸部的聽(tīng)診從肩胛上區(qū)開(kāi)始。然后聽(tīng)肩胛間區(qū)。最后聽(tīng)肩胛下區(qū)。點(diǎn)對(duì)點(diǎn)兩側(cè)對(duì)比。要注意避開(kāi)肩胛。聽(tīng)診時(shí)間最少 1 個(gè)呼吸周期。聽(tīng)不清楚可延長(zhǎng)聽(tīng)診時(shí)間。也可囑患者進(jìn)行深呼吸。9.或讓患者咳嗽幾聲再聽(tīng)。二、正常呼吸音及其聽(tīng)診特點(diǎn)呼吸音是指氣流通道或使肺泡舒縮時(shí)所產(chǎn)生的音響。氣流往返于喉、氣管、各級(jí)支氣管及肺泡時(shí)，因內(nèi)徑不同和內(nèi)膜表面不平滑而發(fā)生摩擦與漩渦，引起呼吸

12、道及肺泡的振動(dòng)，發(fā)出經(jīng)過(guò)肺組織和胸壁，在體表聽(tīng)到為肺部呼吸音。正常呼吸音可分為三種，即：支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音（一）支氣管呼吸音產(chǎn)生機(jī)制氣流通過(guò)聲門、大氣管時(shí)形成湍流所產(chǎn)生聽(tīng)診部位。在喉部、胸骨上窩、背部第 6、7 頸椎及第 1、2 胸椎附近。聲音特點(diǎn)與舌尖頂住上腭，向外呼氣所產(chǎn)生的 “ha”聲音相似。支氣管呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣時(shí)相較呼氣時(shí)相短。（二）肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出，使肺泡不斷地收縮和擴(kuò)張所致。聽(tīng)診部位除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的所有肺野。聲音特點(diǎn)與牙齒咬住下唇，向內(nèi)吸氣所產(chǎn)生的 “Fu”音相似。音調(diào)較低而柔和，吸氣時(shí)相較長(zhǎng)，呼氣時(shí)相較短

13、。（三）支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生部位主要是在肺門。有大的支氣管同時(shí)被肺泡組織覆蓋。聽(tīng)診部位胸骨兩旁第 1、2 肋間，前后肺尖和后胸第 3、4 胸椎兩旁。聲音特點(diǎn)界于肺泡和支氣管呼吸音之間，呼氣和吸氣時(shí)相基本相同。三種呼吸音比較三、異常呼吸音及其臨床意義查體表現(xiàn)在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到了支氣管呼吸音。產(chǎn)生機(jī)制見(jiàn)于肺組織實(shí)變；肺內(nèi)大空腔；臨床意義性肺不張見(jiàn)于大葉性、肺膿腫或空洞性肺結(jié)核、胸腔積液。（一）異常支氣管呼吸音（二）異常支氣管肺泡呼吸音查體表現(xiàn)在正常肺泡呼吸音的部位聽(tīng)到了支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生機(jī)制小塊肺實(shí)變組織與正常肺泡組織混雜，或?qū)嵶冚^深被正常肺泡覆蓋。臨床意義見(jiàn)于支氣管、肺結(jié)核、

14、大葉性的初期。（三）呼吸音減弱或發(fā)生機(jī)制與肺泡內(nèi)的空氣流量減少或進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣流速減慢以及呼吸音的傳導(dǎo)常見(jiàn)原因胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞有關(guān)。性肺不張腹部疾病呼吸音減弱（四）呼吸音增強(qiáng)單側(cè)增強(qiáng)見(jiàn)于病變側(cè)肺泡呼吸音減弱，而健側(cè)呼吸音則代償性增強(qiáng)。雙側(cè)增強(qiáng)機(jī)體需氧量增加；機(jī)體缺氧；血液酸度增高。呼吸音增強(qiáng)四、？所謂的是呼吸音以外的附加音，該音正常情況下并不存在，故屬于非呼吸音的改變，按性質(zhì)的不同可分為下列幾種。濕性大水泡音（粗中水泡音（中小水泡音（細(xì)捻發(fā)音干性高調(diào)干低調(diào)干（一）濕性1.概念及發(fā)生機(jī)制）系由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)呼吸道內(nèi)的物如滲出液、痰液、血液、和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生，故又

15、稱水泡音。常見(jiàn)于支氣管病變、性肺部炎癥、肺水腫、肺泡。2.聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn)是呼吸音外的附加音，為斷續(xù)短暫的水泡破裂聲，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)。1.大、中、小水泡音的形成與其所在管腔徑的大小相一致。吸氣時(shí)或呼氣終末較為明顯，有時(shí)可出現(xiàn)于呼氣早期。部位較恒定，性質(zhì)不易變。5.中、3.分類及特點(diǎn)可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或。（1）大水泡音（粗）聽(tīng)診特點(diǎn)產(chǎn)生部位：氣管、主支氣管或空洞部位。出現(xiàn)時(shí)期：多出現(xiàn)在吸氣的早期。臨床意義：可見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張嚴(yán)重肺水腫肺結(jié)核空洞大水泡音（粗）（2）中水泡音（中聽(tīng)診特點(diǎn)）產(chǎn)生部位：發(fā)生于中等大小的支氣管。出現(xiàn)時(shí)期：多出現(xiàn)在吸氣的中期。臨床意義：可見(jiàn)于 支氣管炎 支氣管中水泡

16、音（中）（3）小水泡音（細(xì)聽(tīng)診特點(diǎn)）產(chǎn)生部位：發(fā)生于小的支氣管。出現(xiàn)時(shí)期：多出現(xiàn)在吸氣的后期。臨床意義：可見(jiàn)于 細(xì)支氣管炎 支氣管、肺淤血和肺梗塞等小水泡音（細(xì)）（4）捻發(fā)音聽(tīng)診特點(diǎn)發(fā)生機(jī)制：肺泡壁相互粘著陷閉所致。出現(xiàn)時(shí)期：多出現(xiàn)在吸氣的后期。臨床意義：可見(jiàn)于細(xì)支氣管炎；肺泡炎癥；肺淤血；早期等。捻發(fā)音（二）干性1.概念及發(fā)生機(jī)制干性是由于氣道狹窄或部分阻塞，氣體通過(guò)時(shí)產(chǎn)生湍流所發(fā)出。常見(jiàn)于氣道炎癥充血水腫、平滑肌痙攣、管腔內(nèi)外腫瘤等。2.聽(tīng)診特點(diǎn)干性聽(tīng)診特點(diǎn)是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，音調(diào)較高，帶樂(lè)音性質(zhì)的呼吸附加音。吸氣與呼氣均能聽(tīng)到，但以呼氣時(shí)明顯。3.干的強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間

17、內(nèi)數(shù)量可明顯增減，咳嗽后可。3.分類及特點(diǎn)（1）高調(diào)干聽(tīng)診特點(diǎn)（飛箭音、鳥(niǎo)鳴音、哨、哮鳴音等）產(chǎn)生部位：較小的支氣管或細(xì)支氣管。出現(xiàn)時(shí)期：吸氣、呼氣均有，但呼氣時(shí)明顯。聲音特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、調(diào)高、樂(lè)音性質(zhì)。臨床意義：可見(jiàn)于 彌散性：支氣管哮喘、心源性哮喘、慢支等 局限性：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、氣管異物飛箭音鳥(niǎo)鳴音哨哮鳴音（2）低調(diào)干聽(tīng)診特點(diǎn)（鼾音）產(chǎn)生部位：氣管或主支氣管。出現(xiàn)時(shí)期：常出現(xiàn)在呼氣相或呼吸相連續(xù)。聲音特點(diǎn)：響亮、低調(diào)、粗糙的干臨床意義：可見(jiàn)于急、慢性支氣管炎鼾 音五、胸膜摩擦音正常時(shí)，胸膜臟層與壁層之間光滑無(wú)音響發(fā)生，當(dāng)胸膜由于發(fā)生炎癥變?yōu)榇植跁r(shí)，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，胸膜的臟層與壁層相

18、互摩擦便會(huì)出現(xiàn)胸膜摩擦音。聽(tīng)診特點(diǎn)最響部位：運(yùn)動(dòng)幅度大的前下側(cè)胸壁。出現(xiàn)時(shí)期：吸氣相與呼氣相均可聽(tīng)到。聲音特點(diǎn)：柔軟或粗糙、響亮、搔抓樣。鑒別要點(diǎn)：屏住呼吸或出現(xiàn)積液后。臨床意義：急性素性胸膜炎胸膜摩擦音聽(tīng)診練習(xí)題目 1，25 歲?？人?、發(fā)熱、頭痛 1 天。體溫 39。兩肺聽(tīng)診有何異常？ A.左上肺可聞支氣管肺泡呼吸音B.左下肺可聞支氣管肺泡呼吸音 C.右下肺可聞支氣管呼吸音D.兩肺聽(tīng)診無(wú)異常正確D題目 2男，35 歲?？人?、胸痛、發(fā)熱 2d，體溫 38.5。右下肺聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn) A.支氣管呼吸音B.支氣管肺泡呼吸音 C.肺泡呼吸音增強(qiáng)D.正常肺泡呼吸音正確A題目 3男，30 歲?？人?、胸痛

19、一周，伴發(fā)熱、畏寒，原有肺結(jié)核病史，T A.右下肺泡呼吸音增強(qiáng)B.右下肺 C.兩下肺D.左下肺呼吸音降低38.5。肺部聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn)正確D題目 4男，40 歲。慢性咳嗽、咳痰，近日加重。肺部聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn)A.干B.C.干和D.胸膜摩擦音正確A題目 5男，6 歲。頃刻前，在進(jìn)食時(shí)突然嗆咳，而后氣喘不能平臥，在左上胸部聽(tīng)診有何種異常A.支氣管呼吸音B.支氣管肺泡呼吸音 C.呼氣性哮鳴音D.吸氣性哮鳴音正確D題目 6男，35 歲。近 10 年來(lái)，每年冬天有咳嗽、氣喘發(fā)作。近 3d 來(lái)又有類似發(fā)作，不發(fā)熱。此病例的胸部聽(tīng)診可聞及何種異常支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音 C.吸氣性哮鳴音D.呼氣性哮鳴音

20、正確D題目 7男，40 歲。慢性咳嗽 5 年余，多于冬天發(fā)生。近日又有咳嗽，不發(fā)熱，痰白粘。右下肺聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音 C.肺泡呼吸音增強(qiáng) D.正確D題目 8男， 40 歲?？人?、胸痛、發(fā)熱 3d，體溫 39。右下肺聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn) A.支氣管呼吸音+B.支氣管肺泡呼吸音 C.肺泡呼吸音增強(qiáng)D.支氣管肺泡呼吸音+正確A題目 9男，70 歲。3 個(gè)月來(lái)咳嗽，時(shí)有血絲痰，并伴低熱及關(guān)節(jié)痛，消瘦，T37.5。肺部聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn)A.左肺可聞及支氣管肺泡呼吸音 B.左肺可聞及支氣管呼吸音C.左肺可聞及局限性干和D.兩肺呼吸音無(wú)異常發(fā)現(xiàn)正確C題目 10男，35 歲。發(fā)熱、咳嗽和左

21、下胸痛 3d，T 39，血 WBC 12109/L，P0.6，L 0.4，左下胸部聽(tīng)診有何異常發(fā)現(xiàn)A.支氣管呼吸音 B.C.心包摩擦音D.確定正確C心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診雜音的特性與聽(tīng)診要點(diǎn)：重點(diǎn)提示：考這么多年，基本沒(méi)有逃過(guò)這幾個(gè)點(diǎn)，心臟聽(tīng)診 5 個(gè)聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜病的聽(tīng)診，竇性心律不齊，早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律、房顫、奔馬律，心包摩擦音。解題要點(diǎn)：多聽(tīng)，實(shí)用主義至上！但如果在中不能正確辨聽(tīng)雜音，怎么辦？根據(jù)雜音出現(xiàn)位置+時(shí)相+口訣=解題！心臟瓣膜聽(tīng)診模式圖聽(tīng)診區(qū)名稱具置二尖瓣區(qū)（又稱心尖區(qū)）位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，正常位于第 5 肋間左鎖骨中線內(nèi) 0.51.0cm肺動(dòng)脈瓣區(qū)在胸骨左緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)

22、在胸骨右緣第 2 肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)在胸骨左緣第 3 肋間區(qū)在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第 45 肋間請(qǐng)心尖區(qū)內(nèi)聽(tīng)診有何異常A.舒張期隆隆樣雜音,向左腋下傳導(dǎo) B.舒張期隆隆樣雜音,不傳導(dǎo)C.吹風(fēng)樣收縮期雜音,向左腋下傳導(dǎo) D.可聞連續(xù)性機(jī)器樣雜音E.吹風(fēng)樣收縮期雜音,不傳導(dǎo)正確B二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風(fēng)響；不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上 狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；左腋?jìng)鲗?dǎo)解題，吸氣減弱呼明顯X 線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄-主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第 2 肋間）收縮期粗糙噴射性雜音頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全靴形主動(dòng)脈二區(qū)胸骨左緣第 3 肋間舒張期吹風(fēng)樣/嘆息樣雜音心尖區(qū)傳導(dǎo)X

23、 線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)二尖瓣狹窄 梨形心心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音局限不傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全球形心心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音左腋下傳導(dǎo)主動(dòng)狹窄有特點(diǎn)，粗糙縮鳴拉鋸般。遞增遞減頸部傳，A2 減弱伴震顫主瓣不全有特點(diǎn),舒張嘆氣呈遞減,穿靴朝尖走,二區(qū)較清前傾聲,呼末屏氣易聽(tīng)見(jiàn)心率正常成人在安靜、清醒的情況下心率范圍為 60100 次/分，成人心率大于 100 次/分、嬰幼兒心率超過(guò) 150 次/分稱為心動(dòng)過(guò)速，心率低于 60 次/分稱為心動(dòng)過(guò)緩。心律心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。心律不規(guī)則常見(jiàn)原因?yàn)槠谇笆湛s、心房顫動(dòng)、竇性心律不齊。額外心音奔馬律是一種額外心音發(fā)生在舒張期的三音心律，由于同時(shí)常存在心率增快，額

24、外心音與原有的 S1、 S2 組成類似馬奔跑的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律是心肌嚴(yán)重?fù)p害的體征。期前收縮（早搏）在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇二聯(lián)律每一次竇性搏動(dòng)后均出現(xiàn)一次期前收縮（期前收縮與竇性心律交替出現(xiàn)）三聯(lián)律每?jī)纱胃]性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮房顫心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀（脈率小于心率）竇性心律不齊通常無(wú)臨床意義增大部位X 線雜音位置雜音性質(zhì)雜音傳導(dǎo)室缺-胸骨左緣第 3、4 肋間收縮期響亮粗糙-動(dòng)未閉-胸骨左緣第 2 肋間連續(xù)的機(jī)器樣雜音-心包摩擦音請(qǐng)心尖區(qū)內(nèi)聽(tīng)診有何異常A.舒張期隆隆樣雜音,向左腋下傳導(dǎo) B.舒張期隆隆樣雜音,不傳導(dǎo)C.吹風(fēng)樣收縮期雜音,向左腋下傳導(dǎo) D.可聞連續(xù)性機(jī)器樣雜音E.吹風(fēng)樣收縮期雜音,不傳導(dǎo)正確B二三狹窄隆隆樣，關(guān)閉不全吹風(fēng)響；不閉都在收縮期，狹窄趕在舒張上狹梨閉球心尖部，關(guān)閉不全易傳導(dǎo)；左腋?jìng)鲗?dǎo)，吸氣減弱呼明顯請(qǐng)心尖區(qū)內(nèi)聽(tīng)診有何異常舒張?jiān)缙诒捡R律可聞連續(xù)性機(jī)器樣雜音 C.吹風(fēng)樣收縮期雜音D.舒張期隆隆樣雜音E.吹風(fēng)樣舒張期雜音正確C概念由于炎癥或其他原因?qū)е滦陌鞍壮林?，使臟層和壁層心包表面粗糙，在心臟搏動(dòng)時(shí)發(fā)生摩擦而出現(xiàn)聽(tīng)診特點(diǎn)音質(zhì)粗糙，搔抓樣，與心搏一致，在心臟收縮期和舒張期均可出現(xiàn)，與呼吸無(wú)關(guān)，屏