腦轉(zhuǎn)移瘤循證醫(yī)學(xué)和治療指南

1、關(guān)于腦轉(zhuǎn)移瘤的循證醫(yī)學(xué)與治療指南第一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥約20%-40%的惡性腫瘤患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移中約一半是單發(fā)；另一半為多發(fā)70%腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在幕上第二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移癥狀最常見的是頭痛、精神狀態(tài)改變和限局性衰弱一半患者有明顯癥狀一半患者有明顯體征，如癲癇發(fā)作；10%-20%有共濟(jì)失調(diào)第三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素 RTOG 腦轉(zhuǎn)移瘤的遞歸分割分析（RPA）分類 分級(jí) 病例特點(diǎn) MST（月） 1 KPS70 7.1 65歲 原發(fā)腫瘤控制 無顱外轉(zhuǎn)移 2 全部其它情況 4

2、.2 3 KPS60 50-59 50 KPS 3 2-3 1 顱外轉(zhuǎn)移 有 無 第五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 GPA記分 MST（月） 例數(shù) 0-1 2.6 143 1.5-2.5 3.8 666 3 6.9 168 3.4-4.0 11 102 （Sperduto,2008） 第六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 腦轉(zhuǎn)移 放射敏感指數(shù) 肺癌 39%NSCLC 24% 中SCLC 15% 高乳腺癌 17% 中黑色素瘤 11% 低結(jié)直腸癌 6% 低不明原發(fā)灶 5% 中 （Nassbaum,1996）第七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6

3、月放射治療腦轉(zhuǎn)移的生物機(jī)制放射治療腦轉(zhuǎn)移的機(jī)制并未完全清楚放射線破壞癌細(xì)胞的DNA，提高劑量強(qiáng)度同時(shí)提高了劑量密度，雙擊DNA相應(yīng)部位斷裂，造成DNA無法復(fù)制修復(fù)放射線造成血管損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，微血管功能障礙放射誘導(dǎo)針對(duì)T細(xì)胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，提高免疫功能第八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WBRT全腦放療腦轉(zhuǎn)移一半病例是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶， WBRT是明確的標(biāo)準(zhǔn)治療WBRT后，患者M(jìn)ST 4-6個(gè)月， 一半病人癥狀獲得改善WBRT有多種總劑量和分次方案，每個(gè)方案都在前瞻、隨機(jī)、分組的期試驗(yàn)中驗(yàn)證，未發(fā)現(xiàn)某一方案能優(yōu)于其它方案。最常用的劑量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f第九

4、張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WBRT選擇放療方案原則一般情況較差的病人（PS差、老年、有全身進(jìn)展病灶），選用短程治療較為合適一般情況較好病人，應(yīng)充分考慮放療的晚期作用，如認(rèn)知障礙第十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WBRT常用方案20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy/15f40Gy/20f第十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WBRT與神經(jīng)功能WBRT能使腫瘤控制，神經(jīng)認(rèn)知功能可能較好； 腫瘤明顯消退時(shí)，神經(jīng)認(rèn)知獲益，生存時(shí)間延長(zhǎng)長(zhǎng)期生存者，神經(jīng)功能穩(wěn)定或改進(jìn)； 腫瘤進(jìn)展比放療劑量對(duì)神經(jīng)功能影響大全身有其他轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤未控，腦轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，可能成為26

5、%70%的患者死亡原因第十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WBRT與認(rèn)知障礙DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆Surmaaho（2001）：低度膠質(zhì)瘤術(shù)后放療引起認(rèn)知障礙Welzel（2008）：WBRT后 6-8周會(huì)出現(xiàn)亞急性認(rèn)知障礙； Bantzen（2007）：WBRT后 5個(gè)月，記憶力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT 后發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知障礙達(dá) 49%第十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月海馬區(qū)功能與認(rèn)知障礙海馬區(qū)在神經(jīng)發(fā)生上與記憶功能密切相關(guān)海馬顆粒下層的神經(jīng)干細(xì)胞發(fā)生新的海馬細(xì)胞，顱腦放療后2個(gè)月，新生神經(jīng)元減少97%受炎癥

6、機(jī)制調(diào)節(jié)，在神經(jīng)發(fā)生和膠質(zhì)發(fā)生之間有相反關(guān)系。顱腦放療時(shí)保護(hù)海馬區(qū)，避免發(fā)生放療誘發(fā)的炎性反應(yīng)及其后發(fā)生的神經(jīng)干細(xì)胞變質(zhì)，就會(huì)保護(hù)認(rèn)識(shí)功能。RTOG 0933將驗(yàn)證可行性第十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS 立體定向放射外科SRS的典型定義：?jiǎn)未蝿┝恐委燂B內(nèi)最大徑3cm以下的病灶，且腫瘤作用最?。ㄖ芯€偏移1cm）。此時(shí)腫瘤體積一般10cc美放射腫瘤學(xué)會(huì)（ASTRO），美神經(jīng)外科學(xué)會(huì)（AANS），美神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（CNS）2006年一致同意，SRS的定義不僅包括傳統(tǒng)的單次劑量SRS，還包括2-5次的低分次劑量的SRS（HSRS）。第十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6

7、月SRS和WBRT的不同適應(yīng)證WBRT：適用于顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移和亞臨床病灶，劑量與腦耐受量劑量平衡SRS：適用于顱內(nèi)單個(gè)或僅有幾個(gè)小病灶，用單次或低分次高劑量，使腫瘤靶區(qū)達(dá)到高劑量，靶體積之外劑量陡然下降，劑量落差梯度極大。提高腫瘤局部控制率，保護(hù)周圍正常腦組織第十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS和HSRSSRS單次大劑量可能產(chǎn)生難以接受長(zhǎng)期并發(fā)癥和潛在危險(xiǎn)HSRS可避免SRS的危險(xiǎn)，還獲得較好的局部控制率第十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移瘤放療的困難腫瘤廣泛播散，形成許多微小轉(zhuǎn)移灶正常腦組織對(duì)放射線的耐受及顱內(nèi)OAR必須給予保護(hù)，限制了治療劑量第十八張，PP

8、T共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS/HSRS的放射生物原特點(diǎn)SRS的最大優(yōu)點(diǎn)是精確的靶區(qū)位置和劑量適形HSRS依賴于腫瘤和正常組織之間對(duì)分次放療的不同敏感性。線性二次方程（LQ ）用/描述細(xì)胞的修復(fù)能力。正常腦組織是典型的晚反應(yīng)組織， /比為2Gy，而腫瘤/比為10Gy。正常腦組織中成分相對(duì)大于腫瘤，在分次放療之間，相應(yīng)的亞致死損傷可更有效的修復(fù)。需要提升劑量破壞腫瘤時(shí)，HSRS可更好保護(hù)正常腦組織第十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月比較不同分次方案的方法評(píng)估不同治療方案的療效，必須用統(tǒng)一劑量和分次的標(biāo)準(zhǔn)，一般用LQ公式，有下列二個(gè)概念生物等效劑量（Biologically

9、Effecitive Dose,BED）等值相同劑量（Equivalent Uniform Dose for tumor,EUD）。二者均可測(cè)出標(biāo)準(zhǔn)的治療方案的質(zhì)量 第二十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同方案的比較比較不同治療方案的療效，常用EUD常規(guī)放療每次2Gy，連續(xù)放療 EUD2Gy作為對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)值，如用伽瑪?shù)叮℅K）SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 對(duì)正常組織的生物效應(yīng)和毒性相等（RTOG 9508）第二十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適應(yīng)證影像學(xué)（CT/MRI）檢查顯示邊界清楚，球形或類球形病灶多數(shù)病灶最大徑4c

10、m，基本無浸潤(rùn)位于灰白質(zhì)交界SRS適應(yīng)于4個(gè)以下腦轉(zhuǎn)移灶第二十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS單次劑量提升試驗(yàn) RTOG 9505 T 2cm 2-3cm 3-4cm 耐受劑量 24Gy 18Gy 15Gy第二十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效應(yīng)比較方法 分次 單次劑量（Gy） 總劑量（Gy） 正常腦組織受量（EUD 2Gy)GyGKSRS 1 15 15 42.2 HSRS 2 11.0 21.8 33.7 3 8.3 24.6 31.1 4 6.7 26.8 28.9 5 5.7 28.6 27.7 6 5.0 29.8

11、 26.4 7 4.4 30.8 25.3 8 4.0 31.8 24.6 9 3.6 32.4 23.8 10 3.3 33.2 23.3 11 3.1 33.6 22.6 12 2.8 34.2 22.2 第二十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HSRS與正常腦組織等效生物劑量次數(shù) 單次量Gy 總劑量Gy 正常腦組織受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0第二十五張

12、，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)切除+WBRT VS WBRT(3個(gè)RCT） 作者 MST PKentucky大學(xué) 40周 vs 15周 0.0001Netherlands 10個(gè)月 VS 6個(gè)月 0.04Mintz等 5.6個(gè)月 vs 6.3個(gè)月 NS級(jí)證據(jù)：手術(shù)切除+WBRT優(yōu)于單用WBRTKentucKY大學(xué)：腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)20 vs 52(P0.02)第二十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月WBRT的劑量/分次方案共有23個(gè)研究入組，其中17個(gè)為單一的，證據(jù)分級(jí)、級(jí)各為10 、 6 、 1個(gè)。6個(gè)是對(duì)比的比較不同方案的療效，用LQ計(jì)算，得到BED。BEDnd1+d/n

13、治療次數(shù)，d每次劑量， / 為10Gy比較的 標(biāo)準(zhǔn)方案為30Gy/10f，其中 BED=39Gy1027篇論文進(jìn)入分析，BED10Gy10為高劑量，結(jié)果低、高劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，6個(gè)月的死亡率RR 1.05(95%CI 0.90，1.23)，和RR 1.05(95%CI 0.94，1.18)(P=0.39)第二十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月組織病理對(duì)WBRT的影響系統(tǒng)文獻(xiàn)中沒有、級(jí)證據(jù)的論文，只有1篇論文放射對(duì)不同類型腫瘤腦轉(zhuǎn)移控制率的比較，結(jié)果OS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本論文屬級(jí)證據(jù)第二十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦手術(shù)+WBRT作為指南基礎(chǔ)都是、級(jí)證據(jù)推薦指南

14、級(jí)水平是手術(shù)+WBRT， 用于病人體能狀態(tài)比較好，功能自主，臥床時(shí)間50%，顱外病灶局限的病例第二十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)對(duì)腦轉(zhuǎn)移治療的作用手術(shù)切除單個(gè)腦轉(zhuǎn)移病灶，明顯改進(jìn)生存率后顱窩轉(zhuǎn)移和壓迫第腦室的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)更有好作用。第三十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)切除 VS 手術(shù)切除+WBRT包括1個(gè)RCT和3個(gè)回顧隊(duì)列分析Patchell等： 手術(shù)切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 單手術(shù)， 復(fù)發(fā)率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p0.001）； 腦遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P0.01）； 腦復(fù)發(fā)放療組

15、時(shí)間較長(zhǎng)（P0.001）； 死于神經(jīng)學(xué)原因14%（6/43）VS 44%（17/39）（P=0.003）； 二組MST 48周 VS 43周第三十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)WBRT/部分腦放療 VS SRS WBRT/部分腦放療 包括1個(gè)RCT和9個(gè)回顧隊(duì)列分析手術(shù)+WBRT VS SRS： 1個(gè)RCT和2個(gè)回顧隊(duì)列分析 Muacevi等： MST 9.5月 VS 10.3月，PES無區(qū)別， LC82% VS 96.8%， 病人獲益不理想，提前結(jié)束第三十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)+WBRT VS SRS+WBRT: 只有4個(gè)回顧隊(duì)列分析， 其中3個(gè)2

16、組 OS無區(qū)別， 1個(gè)手術(shù)+WBRT的OS較長(zhǎng)（P=0.0008）； 且局部無復(fù)發(fā)時(shí)間也較長(zhǎng)（P=0.0001）； 但有2個(gè)論文認(rèn)為SRS+WBRT的局部無復(fù)發(fā)時(shí)間較長(zhǎng)（P3cm的病灶，或有明顯腫瘤作用的病灶（中線偏移1cm），從未對(duì)SRS的作用進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估單個(gè)腦轉(zhuǎn)移，單用SRS VS手術(shù)+WBRT，只有意見不一致的級(jí)證據(jù)，因此只能作為3級(jí)指南推薦第三十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS對(duì)腦轉(zhuǎn)移治療的作用單個(gè)腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶3cm，限局，適合切除，危險(xiǎn)可以接受者，開放式手術(shù)有較好的結(jié)果不適合手術(shù)切除的腦轉(zhuǎn)移，或?qū)ΤＲ?guī)放療抗拒性病灶

17、（腎細(xì)胞、黑色素瘤的腦轉(zhuǎn)移），SRS療效較好SRS能有效治療的腦轉(zhuǎn)移數(shù)目，目前無定論第三十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS+WBRT VS WBRT包括2個(gè)RCT（級(jí)證據(jù)），證明1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移，WBRT+SRS比單用WBRT，明顯提高局部控制率用于KPS70的病人，生存期明顯延長(zhǎng)是否2個(gè)轉(zhuǎn)移灶，有生存率好處，尚有爭(zhēng)議第三十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS VS WBRT+SRS： 單用SRS的二個(gè)風(fēng)險(xiǎn)1個(gè)RCT和8/10回顧隊(duì)列分析都是級(jí)證據(jù)風(fēng)險(xiǎn)1：2個(gè)回顧隊(duì)列分析認(rèn)為單用SRS的局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加， SRR VS SRS+WBRT，1年局部復(fù)發(fā)22% VS

18、6%； 但另6個(gè)隊(duì)列回顧分析認(rèn)為2種治療方法局部復(fù)發(fā)沒區(qū)別。 是否與SRS的總劑量及劑量率有關(guān)第三十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月風(fēng)險(xiǎn)2：?jiǎn)斡肧RS（或單用手術(shù)），全腦其它部位還會(huì)發(fā)生多少腦轉(zhuǎn)移？ 4/10回顧隊(duì)列分析認(rèn)為一次劑量SRS，遠(yuǎn)位腦或全腦復(fù)發(fā)危險(xiǎn)明顯增加； 2/10報(bào)告遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)無區(qū)別； 2/10未報(bào)告遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)情況第三十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單用SRS VS 單用EBRT只有4個(gè)級(jí)證據(jù)，治療1個(gè)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。4個(gè)研究均有不足之處，只能作為3級(jí)指南推薦Lee等：SRS vs WBRT，MST29月 vs 6月； Li等:3個(gè)RCT，MST 9.3月

19、vs 5.7月，CR+PR 87% vs 38%，中位TTP 6.9月vs 4.0月第四十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS+WBRT vs 手術(shù)切除+WBRT4個(gè)回顧隊(duì)列分析（級(jí)證據(jù)）： 3個(gè)認(rèn)為2種方法生存期無明顯差異，但2個(gè)傾向于SRS較好。1個(gè)傾向于手術(shù)較好。 只1個(gè)認(rèn)為手術(shù)+WBRT有明顯生存期好處Bindal等：手術(shù)+WBRT vs SRS+WBRT，MST 16.4月vs 7.5月，因腫瘤死亡19% sv 50%，且SRS組12.9%發(fā)生腦壞死。 這項(xiàng)研究為級(jí)證據(jù)水平，手術(shù)和放療的指南，均認(rèn)為手術(shù)+WBRT作2級(jí)指南推薦第四十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年

20、6月SRS VS 手術(shù)切除+WBRTMuacevic等（2008）報(bào)告級(jí)證據(jù)研究，手術(shù)+WBRT vs SRS的MST 9.5月vs 10.3月，腦遠(yuǎn)位復(fù)發(fā)3% vs 25.8%。手術(shù)+WBRT沒有1、2級(jí)早、晚期并發(fā)癥。另2個(gè)回顧隊(duì)列分析，級(jí)證據(jù)，均為2組MST 1年生存率、1年局部復(fù)發(fā)率均無區(qū)別.上述病例均為單個(gè)腦轉(zhuǎn)移第四十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Shinoura等(2002)回顧研究報(bào)告，1個(gè)或多個(gè)腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除+WBRT vs SRS 的MST 34.4月 vs 8.2月，中位復(fù)發(fā)時(shí)間25月 vs 7.2月第四十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月新放療增

21、敏劑-莫特沙芬釓Metexafin,gadolinium,MGd在腫瘤內(nèi)濃度比在正常組織內(nèi)濃度高，因而用作放療增敏劑，機(jī)制不明1個(gè)前瞻研究（級(jí)證據(jù)），2個(gè)RCT(級(jí)證據(jù)），WBRT VS WBRT+MGd ，結(jié)果兩組MST和腫瘤反應(yīng)率均無差別WBRT+MGd（每天用），不增加生存時(shí)間（級(jí)證據(jù)）Meyers等認(rèn)為MGd可能對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移患者保護(hù)記憶和操作功能第四十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月放療增敏劑乙昔法羅Efaproxiral，RSRB是Hb變構(gòu)修飾體，使Hb結(jié)合的氧進(jìn)入組織，增加組織氧含量，提高放射敏感性Shaw等期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG歷史對(duì)照

22、4.1月要好乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，用者未見MST改進(jìn)第四十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月替莫唑胺和福莫斯汀替莫唑胺(TMZ):2個(gè)級(jí)證據(jù)，2個(gè) 級(jí)證據(jù)，21個(gè)級(jí)證據(jù)福莫斯汀（Fotemustine）：1個(gè)級(jí)證據(jù)，5個(gè)級(jí)證據(jù)兩者分別與WBRT合用，對(duì)黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的病人有改進(jìn)生存期的作用第四十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類固醇在腦轉(zhuǎn)移中的作用用于控制腦水腫的輔助治療，腦轉(zhuǎn)移早期使用可作為支持和積極的護(hù)理手段常選用DF，因其較少副作用和較長(zhǎng)半衰期用于姑息治療，或與放療聯(lián)合應(yīng)用初始劑量每天4-8mg，給藥24-72小時(shí)后，75%的病人癥狀明顯改善，基本上2周后漸減量?jī)H作3級(jí)指南

23、推薦，個(gè)體化用藥第四十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移化療（1）WBRT VS WBRT+化療5個(gè)研究：4個(gè)級(jí)證據(jù)，1個(gè)回顧隊(duì)列分析（級(jí)）Guerrieri等（2004）：化療藥卡鉑，MST 、反應(yīng)率均無差別Ushio等用環(huán)已亞硝脲類，或替加氟+環(huán)已亞硝脲，MST和腫瘤控制率均無區(qū)別Antonadou等（2002）TMZ，MST無區(qū)別，但反應(yīng)率67% VS 96%（P=0.017），并改進(jìn)神經(jīng)功能，級(jí)證據(jù)Verger等（2003）TMZ,MST反應(yīng)率均無區(qū)別，90天顱內(nèi)進(jìn)展54% VS 70%（P=0.03），因腦轉(zhuǎn)移死亡69% VS 41%（P=0.029）Kim等（200

24、5），DDP，MST 19周 VS 58.1周（P0.001）第四十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移化療（2）化療 VS 化療+WBRTMoroex等（2003），福莫司汀VS 福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存時(shí)間無區(qū)別，進(jìn)展時(shí)間56天 VS 105天（P=0.028），級(jí)Postmus（2000），替尼泊甙 VS 替尼泊甙+WBRT，MST相同，級(jí)Moscetti等，DDP，結(jié)果無差異，級(jí)第四十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移化療（3）化療同時(shí)WBRT VS 化療延遲WBRTRobinet（1998）， 化療用DDP+NVB， 結(jié)論 ：兩組有相同的生存時(shí)

25、間及毒性，級(jí)第五十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移化療（4）化療+WBRT序貫 vs WBRT+化療序貫Lee等（2008），化療用健擇+NVB，二組PFS，均無不同第五十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于化療的結(jié)論化療治療腦轉(zhuǎn)移的作用非常有限，證據(jù)分級(jí)可靠，推薦等級(jí)不高公認(rèn)這些推薦不同于化療敏感性腫瘤，如生殖細(xì)胞瘤的腦轉(zhuǎn)移上述研究多用NSCLC，擴(kuò)展到其他組織類型未必合適。仍需行大組病例觀察第五十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月TMZ+放療（EORTC/NCIC)生存時(shí)間 單放療 放療+TMZ 例數(shù) 286 287 2年 10.9% 27.2% 3年

26、 4.4% 16.4% 4年 3.0% 12.1% 5年 1.9% 9.8% 第五十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月TMZ用藥注意事項(xiàng)TMZ用藥可出現(xiàn)假性進(jìn)展。給治療和評(píng)估帶來困難。Brandes等觀察GBM患者，用TMZ后31%出現(xiàn)假性進(jìn)展。有假性進(jìn)展者M(jìn)ST38個(gè)月，高于無假性進(jìn)展者。MGMT啟動(dòng)子甲基化患者假性進(jìn)展高達(dá)91.3%，MST 43.6個(gè)月放療后無法識(shí)別假性/真性進(jìn)展，目前唯一的是化驗(yàn)MGMT啟動(dòng)子甲基化TMZ用藥的劑量-濃度方案有待研究。每日低劑量耐受好，毒性低，長(zhǎng)期攻擊腫瘤可消除MGMT的影響第五十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦轉(zhuǎn)移瘤流行病學(xué)癌

27、患者10%-30%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤腦轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)：孤立39%，2個(gè)以下54%，4個(gè)以下72%第五十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病種（成人）肺50%乳腺10%-20%原發(fā)灶不明10%-15%黑色素瘤10%結(jié)腸10%第五十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦轉(zhuǎn)移瘤尸解資料MSKCC 1970-1975,2375例24%的病人有腦轉(zhuǎn)移：孤立47%，多發(fā)53%孤立腦轉(zhuǎn)移瘤：大腦81%，小腦19%肺癌：34%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=41%：59%乳腺癌：30%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=58%：42%黑色素瘤：72%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=38%：62

28、%第五十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 WBRT半數(shù)以上患者是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，因此WBRT是標(biāo)準(zhǔn)治療方法幾十年來，WBRT主要用分次治療WBRT使75%的病人癥狀改進(jìn)WBRT生存時(shí)間，分次3-5個(gè)月，不分次1-2個(gè)月WBRT后仍因腦轉(zhuǎn)移死亡為33%-50% （phillips等）第五十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移瘤WBRT隨機(jī)試驗(yàn)（1970-1990）作者 N 方案（Gy/次） MST（月）Harwood等 101 30/10 vs 10/1 4.0-4.3Kurtz等 255 30/10 vs 50/20 3.9-4.2Borgelt等 138 10/1 vs

29、 30/10 vs 40/20 4.1-4.8 64 12/2 vs 20/5 2.8-3.0Chatani等 70 30/10 vs 50/20 3.0-4.0Haie-Meder等 216 18/3 vs 18/3+18/30vs25/10 4.2-5.3 Chatani等 72 30/10 vs 50/20 4.8-5.4 30/10 vs 20/5 2.4-3.4Murray等 429 54.4/34 vs 30/10 4.5總計(jì) 1345 4.0（2.8-5.4）第五十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 SRS 伽瑪?shù)吨本€加速器適形放療拉弧“旋轉(zhuǎn)錐形束射線”Gyberkni

30、fe第六十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因素參數(shù) P 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顱外病灶 無VS有 0.0001 3.04年齡 50VS50 0.0014 1.02KPS 80VS80 0.032 0.45轉(zhuǎn)移灶體積1.7VS1.7ml 0.01 1.02SRS 用 VS 不用 0.13 1.14腦轉(zhuǎn)移數(shù) 1 VS 1 0.18 1.16 (Pirzkall等，1998） 第六十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RPA分期的預(yù)后因素（RTOG 79-16, 85-28, 89-05)病例kps7070原發(fā)控制 原發(fā)未控年齡65 65只有腦轉(zhuǎn)移 腦和其它轉(zhuǎn)移1級(jí)2級(jí)3級(jí)第六十

31、二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦轉(zhuǎn)移瘤 SRS 結(jié)果（1）作者 N 劑量 MSTMorialty 353 15Gy 10.5月Goodmam 258 18.5Gy 9.1月Young 250 - 7月Chen 190 19.8Gy 7.8月Gerosa 225 21.1Gy 9.2月Pirzkall 236 20Gy 5.5月第六十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 腦轉(zhuǎn)移瘤SRS結(jié)果（2）Kihlstrom 160 27Gy 7月Flickinger 157 16Gy 10月Fukuoka 130 25Gy 8月Joseph 120 26.6Gy 7.4月Aucht

32、er 122 17Gy 12.9月第六十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移瘤SRS的局部控制率分組 N 1yFFP (95%CI)最大徑3cm 24 37% 10-66%18Gy 359 88% 82-92%15-17.9Gy 142 75% 64-83%1 9.2Konbziolka(1990) WBRT 14 71 2.4 6 7.5 WBRT+SRS 13 62 2.4 36 11 第六十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RTOG 9508 SRS試驗(yàn) 方案腦轉(zhuǎn)移1-3個(gè); 4cm,KPS70 WBRT 37.5Gy/15f WBRT 37.5Gy/15f+SR

33、S15-24Gy SRS用伽瑪?shù)痘騒刀第六十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RTOG 9508 入組病例（n=331）來源：肺64%，乳腺10%，黑色素5%,不明4%，其他17%。腦轉(zhuǎn)移1個(gè)56%，2個(gè)26%，3個(gè)18%只有腦轉(zhuǎn)移32%RPA分級(jí):I級(jí)（無顱外病灶）28%，級(jí)（有顱外病灶）72%原發(fā)腫瘤控制/無 76%第六十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月RTOG 9508 SRS 結(jié)果（1）MST:WBRT+SRS 6.5月，單WBRT5.7月（P=0.14）單變量分析 WBRT+SRS亞組有較好生存率（P0.05） 一個(gè)轉(zhuǎn)移灶：6.5月 VS 4.9月 腫瘤2cm;

34、 6.5月 VS 5.3月 RPA1級(jí)：11.6月 VS 9.6月 NSCLC: 5.9月 VS 3.9月多變量分析：一個(gè)病灶、RPA1級(jí)、NSCLC有意義第七十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 PTOG 9508 SRS結(jié)果（2）3個(gè)月 CR+PR WBRT+SRS VS 單WBRT=74% VS 62%, CR15% VS 8%;1yLc82% VS 71%死亡原因無差異，2組死于腦轉(zhuǎn)移均為30%第七十一張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 RTOG 9508 作者的結(jié)論WBRT+SRS是標(biāo)準(zhǔn)治療：改進(jìn)QOL(KPS和對(duì)類固醇的依賴)單個(gè)不能切除病灶，腦轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，延長(zhǎng)生

35、存期第七十二張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 WBRT的晚期毒性WBRT:12例,25-29Gy,每次3-6Gy,腦轉(zhuǎn)移治愈晚期反映：5-36月開始出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆（中位14個(gè)月），并有共濟(jì)失調(diào)，尿失禁，皮質(zhì)萎縮，白質(zhì)密度低，腦室擴(kuò)張，放射誘發(fā)癡呆DeAngelis等，Neurol.1989，39：789-796第七十三張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S或SRSWBRT（1） 作者 N LC 腦FFR MST （月） （中位月） （月）Patchell（1988） S 46 6.2 6 9.9S+WBRT 49 12 50.6 11Pirzkall（1998）SRS 158

36、1y89% 5SRS+WBRT 78 1y92% 6第七十四張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月S或SRSWBRT（2）作者 N LC 腦FFP MST （中位，月） （月） Seed（1999） SRS 62 1y71% 8.3 11.3SRS+WBRT 46 1y79% 15.9 11.1Chadel（2000）SRS 78 2y52% 9.2 10.5SRS+WBRT 57 2y50% 35.1 6.4第七十五張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRSWBRT的生存率？10個(gè)單位572例，SRS VS SRS+WBRT 單SRS SRS+WBRT 單WBRT MST MST

37、（RTOG）MST RPA1級(jí) 14月 15.2月 7.1月RPA2級(jí) 8.2月 7.1月 4.2月RPA3級(jí) 5.3月 5.5月 2.3月 RTOG：Gaspar，IJROBP.1997，37：745-751第七十六張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 SRS需要WBRT？120例，1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移，隨機(jī)單SRS VS WBRT+SRSMST：8 VS 7.5月：1ySR：28.4% VS 38.5%，無差異12個(gè)月腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率：76.4% VS 46.8% Adyama等:.JAMA.2006第七十七張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SRS VS S+WBRT 64例單個(gè)腦轉(zhuǎn)移

38、，隨機(jī)到單SRS VS S+WBRT，由于效果不好，早期關(guān)閉MST：9.5月VS10.3月，無差異單SRS有更多的顱內(nèi)復(fù)發(fā)（25.8% VS 3%）單用SRS的1.2級(jí)毒性很低 Muacevic J,Neurooncol.2008第七十八張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 其它綜合治療的試驗(yàn)S+SRS到瘤床（切除腔）單SRS VS多次劑量SRS+WBRT多次劑量SRS VS WBRT+單/多次SRS分次SRS VS 手術(shù)+WBRT/局部放療 VS WBRT或單用局部放療轉(zhuǎn)移灶4個(gè)并PS較好，單用SRS？第七十九張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腦轉(zhuǎn)移瘤的處理非常困惑！決策由病人愿望和病例情況決定，沒有一個(gè)適合全部病例方案第八十張，PPT共九十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單次劑量SRS+WBRT VS 單用WBRT轉(zhuǎn)移灶1個(gè) KPS70，明顯延長(zhǎng)