腦血管疾病幾個熱點問題

1、關(guān)于腦血管疾病的幾個熱點問題第一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率高死亡率高醫(yī)療費(fèi)用腦卒中高社會負(fù)荷有效干預(yù)意義重大第二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、中國人腦血管病發(fā)病率?第三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月人類死亡第二位原因（僅次于冠心?。┠晁劳鋈藬?shù)440萬/5050萬人，占9%殘疾率50%全球第四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月美國：新增腦血管病70萬人/年腦血管病死亡20萬人/年Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H, et al. Are changes in mortality from

2、 stroke caused by changes in stroke event rates or case fatality? Results from the WHO MONICA Project. Stroke 2003；34(8): 1833-40.第五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月中國腦卒中患病率居全球第二復(fù)發(fā)率位居全球第一年發(fā)病率為25010萬病死率為12010萬第六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月中國新發(fā)生的卒中病例200萬/年死于卒中156萬/年生存的卒中病人達(dá)600萬700萬每年數(shù)百億元的醫(yī)療費(fèi)用 Asplund K. What MONICA to

3、ld us about stroke. Lancet Neurol 2005 ; 4(1):64-8.Coull AJ, Rothwell PM.Underestimation of the early risk of recurrent stroke: evidence of the need for a standard definition. Stroke 2004; 35(8):1925-9.第七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、腦血管病是孤立存在的嗎？血管病事件第八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月Major Vascular Manifestations o

4、f AtherothrombosisAdapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16Transient ischemic attackAngina: Stable UnstableIschemicstrokeMyocardial infarctionPeripheral arterial disease: Intermittent claudication Rest pain Gangrene Necrosis第九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月Atherothrombosis is Commonly Fou

5、nd in More Than One Arterial Bed*1 Coronary diseaseCerebrovascular diseasePeripheral arterial disease24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*Data from CAPRIE study (n=19,185)1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268.第十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月國別觀念防治西方把腦血管病、心血管病和周圍血管病合為一體，稱為血管事件綜合治療中國血管事件的概念和范疇尚未引起關(guān)注和重

6、視分別治療第十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、腦血管病的遺傳成分占多少？第十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月基因突變表型報道國家Notch 3CADASIL（伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。W美和中國（宣武醫(yī)院）APP, CST3, and BRI常染色體顯性淀粉樣血管病歐美磷酸二酯酶D（PDE4D）腦動脈粥樣硬化與家族性缺血性腦血管病冰島KRIT1海綿狀血管瘤歐美Leiden青年人缺血性卒中歐美亞甲基四氫葉酸還原酶土耳其人缺血性卒中歐美白介素-1受體和腫瘤壞死因子-基因缺血性卒中歐美血小板膜糖蛋白基因缺血性卒中歐美同型半胱氨酸代謝基因缺血

7、性卒中歐美血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因缺血性卒中歐美一氧化氮合成酶基因缺血性卒中歐美心鈉素基因缺血性卒中歐美第十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論遺傳可能不是腦血管病的發(fā)生最根本原因降低腦血管病的根本出路在于加強(qiáng)三級預(yù)防 第十四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月四、目前腦血管病治療方法？第十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月溶栓治療急性缺血性腦梗死是目前公認(rèn)的有效治療方法之一。溶栓治療同時也帶來巨大的風(fēng)險。術(shù)前評價、術(shù)中管理和術(shù)后治療是成功與否的關(guān)鍵。1. 溶栓治療第十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月男性，29歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力半小時，CT顯示左側(cè)

8、半球缺血；MRI顯示左側(cè)底節(jié)區(qū)有腔梗，血管造影顯示左MCA閉塞第十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿激酶50萬單位后血管部分再通，行支架成型術(shù)后，即刻及術(shù)后1年隨訪管腔通暢第十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月女性，67歲，房顫4年，二尖瓣置換術(shù)6月突發(fā)左側(cè)肢體全癱4小時行動脈溶栓術(shù)，溶栓后出血第十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月研究名稱主研國家The multicenter acute stroke trial-Europe (MAST-E)歐美The Australian Streptokinase trial (ASK)歐美The multicen

9、ter acute stroke trial-Italy (MAST-I)歐美The European cooperative acute stroke study(ECASS-I)歐美The European cooperative acute stroke study(ECASS-II)歐美The Alteplase thrombolysis for acute noninterventional therapy歐美two trials sponsored by NINDS歐美國家科技部九五科技攻關(guān)“急性腦梗塞靜脈溶栓”項目中國（1）靜脈溶栓第二十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6

10、月結(jié)論ASA, scientific statement. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke, 2003, 34:1066.National clinical guideline for stroke. Second edition. Intercollegiate stroke working party.2004.目前rt-PA是唯一一種經(jīng)過FDA審核通過的靜脈溶栓藥物, 治療發(fā)病3小時內(nèi)的急性缺血性腦血管病療效是肯定的（I級證據(jù)）rt-PA干預(yù)的時間越早（如90分鐘內(nèi)）

11、，其臨床療效越好（II級證據(jù)）rt-PA應(yīng)用與顱內(nèi)出血的發(fā)生明顯相關(guān)（I級證據(jù)）第二十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月研究名稱歐美中國The prolyse in acute cerebral thromboembolism trial (PROACT-I)有無The prolyse in acute cerebral thromboembolism trial (PROACT-II)有無（2）動脈溶栓第二十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月共同結(jié)論對于大腦中動脈的血栓形成的合適患者進(jìn)行動脈溶栓，是可行的也是有效的（I級證據(jù)） PROACT研究結(jié)果顯示，動脈溶栓的梗塞

12、動脈再通率較高，但同時發(fā)生顱內(nèi)出血事件的幾率也有所增加（I級證據(jù)） ASA, scientific statement. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke,2003,34:1068.National clinical guideline for stroke. Second edition. Intercollegiate stroke working party.2004.第二十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）動靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)1）動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)臨床部分年

13、齡1880歲；明確診斷缺血性腦血管病，且造成較明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS4分），同時癥狀持續(xù)超過1小時；起病至干預(yù)在36小時內(nèi)（對于前循環(huán)612小時內(nèi)，后循環(huán)624小時內(nèi)的患者，在充分影像學(xué)支持的情況下，可考慮動脈溶栓）；患者或家屬對動脈溶栓的效益/風(fēng)險知情同意。影像部分CT/MRI未見異常或不符合排除標(biāo)準(zhǔn)；DSA發(fā)現(xiàn)與臨床神經(jīng)功能障礙相一致的血管分布區(qū)血栓證據(jù)；DSA的TICI分級25分；腔隙性腦梗死；神經(jīng)功能障礙迅速改善；卒中起病中有明確的癇性發(fā)作；由介入治療腦動脈瘤、動靜脈畸形等引起的缺血性卒中；臨床高度懷疑SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；伴發(fā)腦動脈瘤或動靜脈畸形等；懷疑為細(xì)菌性腦栓

14、塞；懷疑急性心肌梗塞后心包炎；既往有腦出血、SAH、腦腫瘤病史；近3月有腦外傷史；近6周內(nèi)有卒中史；近30天內(nèi)有懷孕、分娩、泌乳史；第二十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月近1030天內(nèi)有手術(shù)史、實質(zhì)臟器活檢史、腰穿史；近1030天內(nèi)有外傷史、內(nèi)臟損傷史、潰瘍形成史；近1030天內(nèi)有活動性出血史；遺傳性、獲得性出血素質(zhì)：（APTT、PT、凝血因子、PLT正常的1.7倍）；造影劑過敏；SBP185mmHg或DBP110mmHg；或經(jīng)過積極治療（靜脈給藥）血壓仍未降至185/110mmHg以下。嚴(yán)重的肝腎疾病；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾患，預(yù)計生存年限1/3MCA分布區(qū)（MCA區(qū)梗死）;SHA;顱

15、內(nèi)腫瘤。 DSA排除標(biāo)準(zhǔn)懷疑顱內(nèi)夾層動脈瘤；嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈狹窄影響介入操作；懷疑其他非動脈粥樣硬化性動脈病，如動脈炎等。第二十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月注： “充分影像學(xué)支持”指時間窗在6小時以上的的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時證實有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長動脈溶栓時間窗。第二十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月2）靜脈溶栓 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18歲以上；臨床明確診斷缺血性腦血管病，并且造成明確的神經(jīng)功能障礙（NIHSS4分）；癥

16、狀開始出現(xiàn)至臨床干預(yù)時間180分鐘；（對于36小時患者，在充分影像學(xué)信息支持下，可考慮靜脈溶栓）患者家屬對靜脈溶栓的收益/風(fēng)險知情同意。第二十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月 排除標(biāo)準(zhǔn)CT有明確的顱內(nèi)出血證據(jù)；臨床上懷疑為SAH（無論CT有無陽性發(fā)現(xiàn)）；神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；此次卒中過程中有明確的癇性發(fā)作；既往有顱內(nèi)出血史、動靜脈畸形史或顱內(nèi)動脈瘤史；最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)史、嚴(yán)重的頭部外傷史、卒中史；最近21天有消化道、泌尿系統(tǒng)等內(nèi)臟器官的活動性出血史；最近14天內(nèi)有外科手術(shù)史；最近7天內(nèi)有腰穿史；最近7天內(nèi)有動脈穿刺史；明確的顱內(nèi)出血傾向（PLT正常的1.5倍）；血糖

17、1/3MCA區(qū)域（MCA區(qū)腦梗死）第三十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月注： “充分影像學(xué)支持”指時間窗在36小時的急性缺血性腦血管病患者，在急診平掃CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像學(xué)信息存在的情況下，排除梗塞、出血、梗塞后出血轉(zhuǎn)化等病理情況，同時證實有可挽救的腦組織。在這樣的情況下，可延長靜脈溶栓時間窗。：椎基底動脈系統(tǒng)缺血性腦血管病溶栓窗可根據(jù)病情適當(dāng)延長。第三十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月3) 動靜脈溶栓管理概述急性缺血性腦血管病符合動脈溶栓適應(yīng)征排除動脈溶栓禁忌征神經(jīng)介入動脈溶栓監(jiān)測神經(jīng)功能溶栓后藥物應(yīng)用溶栓后隨訪1.動脈溶栓前評價階

18、段2.動脈溶栓階段3.動脈溶栓后管理階段第三十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月一 動脈溶栓前評價階段 內(nèi)容參見動脈溶栓的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。 二 動脈溶栓階段 尿激酶使用方法及注意事項：用量：20100萬單位。用法：20萬單位10分鐘內(nèi)推入，根據(jù)造影結(jié)果，按照1萬單位/分鐘速度，泵入尿激酶.注意：用藥期間，根據(jù)DSA結(jié)果調(diào)整用藥劑量，同時監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能和凝血功能。 三 動脈溶栓后管理階段 1 密切監(jiān)測溶栓后24小時神經(jīng)功能，按要求填寫臨床觀察表。2 動脈溶栓后藥物應(yīng)用： 動脈溶栓后，如凝血功能無異常，可即刻使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。 抗血小板藥物使用方法及注意事項： 用

19、法： 拜阿司匹林：100mg qd；或 波力維 75mg qd。 注意： 定期復(fù)查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無不良反應(yīng)，需終生服藥。 抗凝藥物使用方法及注意事項： 用法：速避凝 0.4 IH3天。 注意：用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能。必要時根據(jù)病情，調(diào)整藥物使用期限。 降纖治療： 動脈溶栓后，根據(jù)患者病情和纖維蛋白原測定結(jié)果，考慮東菱迪芙降纖治療。 其他： 靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物。3 動脈溶栓后隨訪：根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，完成隨訪并記錄結(jié)果。 動脈溶栓管理第三十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月一 靜脈溶栓前評價階段 內(nèi)容

20、參見靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌癥。 二 靜脈溶栓階段 1 rt-PA使用方法及注意事項： 用量：0.9mg/kg，總量不超過90mg.。 用法：總量的10于1分鐘內(nèi)靜脈推入，其余劑量于60分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入。 注意：用藥期間監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能以及凝血功能。 2 尿激酶使用方法及注意事項： 用量：50150萬單位。 用法：50萬IU溶于50ml生理鹽水中，于10分鐘內(nèi)勻速靜脈泵入。根據(jù)患者病情，可按上述方案再次追加50萬IU，最大劑量150萬IU。 注意：用藥期間監(jiān)測血壓、神經(jīng)功能以及凝血功能。 三 靜脈溶栓后管理階段 1 密切監(jiān)測溶栓后24小時神經(jīng)功能，按要求填寫臨床觀察表。2 靜脈溶栓后藥物應(yīng)用

21、： 靜脈溶栓后24小時，不使用抗血小板制劑藥物和抗凝藥物。 抗血小板藥物使用方法及注意事項： 用法： 拜阿司匹林：100mg qd；或 波力維 75mg qd。 注意： 定期復(fù)查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如無不良反應(yīng)，需終生服藥。 抗凝藥物使用方法及注意事項： 用法：速避凝 0.4 IH3天。 注意：用藥期間監(jiān)測神經(jīng)功能及凝血功能。必要時根據(jù)病情，調(diào)整藥物使用期限。 其他： 靜脈溶栓后，根據(jù)病情，酌情使用腦保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等藥物。3 靜脈溶栓后隨訪： 根據(jù)臨床觀察表內(nèi)容，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)，完成隨訪并記錄結(jié)果。 靜脈溶栓管理第三十四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 抗血小

22、板治療第三十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月研究名稱歐美中國The international Stroke trial有無Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events(CAPRIE)有無Cumulative Hazard Rates for CV Death/MI/Stroke(CURE)有無Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic

23、Attack (TIA) or Ischemic Stroke(MATCH)有無The Chinese acute stroke trial有國際研究第三十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林對于預(yù)防腦血管病2次發(fā)生，降低死亡率，是有益的（I級證據(jù)），但可以引起出血并發(fā)癥（II級證據(jù)）。 氯吡格雷療效優(yōu)于阿司匹林。結(jié)論第三十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物種類環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林、布洛芬，吲哚布芬，硫吡酮，三氟柳磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁血小板鈣通道抑制劑：舒洛地爾血栓烷合成酶抑制劑：picotamide ADP受體拮抗劑：噻氯匹定和氯吡格雷目前使

24、用較多的是阿司匹林（aspirin,ASA） 、噻氯匹定（ticlopidine）和氯 吡格雷（Clopidogrel） 作用具有抑制血小板聚集、粘附的功能抑制血小板內(nèi)促凝物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放延長血小板存活時間第三十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用Chinese acute stroke trial, CAST一個由中國413家醫(yī)院、21106例缺血性卒中病人參加的隨機(jī)、安慰劑對照研究 分組:缺血性卒中發(fā)病后48小時內(nèi)口服ASA（160mg/d，連服4周，n=10554）,安慰劑對照組(n=10552) 死亡率： 觀察組（343例，3.3%） 對照組（398

25、例，3.9%） 觀察組較對照組降低14% 復(fù)發(fā)率 觀察組（167例，1.6%） 對照組的病人（215例，2.1%） 觀察組較對照組降低了12%.第三十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）主要作用機(jī)制對環(huán)氧合酶不可逆地乙?；寡“瀛h(huán)酶活性受到抑制降低TXA2的生成。 臨床證實ASA對缺血性腦卒中的二級預(yù)防有效已近27年對于急性腦梗塞的治療尚有爭論ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用International stroke trial,IST由36個歐美國家，467個醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例病人于起病的后48小時內(nèi)服ASA300mg/d或100mg/d靜

26、脈注射，維持14天結(jié)果顯示出早期服用ASA可以顯著改善預(yù)后，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)， 不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。第四十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）主要作用機(jī)制對環(huán)氧合酶不可逆地乙?；寡“瀛h(huán)酶活性受到抑制降低TXA2的生成。 臨床證實ASA對缺血性腦卒中的二級預(yù)防有效已近27年對于急性腦梗塞的治療尚有爭論ASA在缺血性卒中上的應(yīng)用International stroke trial,IST由36個歐美國家，467個醫(yī)院參加，缺血性卒中病人19435例病人于起病的后48小時內(nèi)服ASA300mg/d或100mg/d靜脈注射，維持14天結(jié)果顯示出早期服用

27、ASA可以顯著改善預(yù)后，減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)， 不增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。第四十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板藥物噻氯匹定（ticlopidine)作用機(jī)制抑制ADP及多種激動劑引起的血小板聚集?？赡艿臋C(jī)制是選擇性干擾ADP誘發(fā)的纖維蛋白原與糖蛋白II b/IIIa復(fù)合物的結(jié)合。 Bellavance報道的一個多中心、雙盲、隨機(jī)臨床試驗觀察噻氯匹定（250mg/d,n=1529）和ASA（650mg/d,n=1540）療效，隨診5.8年結(jié)果表明兩者對缺血性腦卒中均有明顯療效，但前者略好價格較高及較嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少的副作用限制了其使用主張適用于不能耐受ASA的病人，或

28、在ASA治療期間有缺血性腦卒中發(fā)作的患者第四十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月新型抗血小板藥物氯吡格雷（Clopidogrel） 噻氯匹定的乙酸衍生物，阻斷ADP受體，抑制血小板聚集。比噻氯匹定的抗血小板活性高6倍。Meta分析表明，在對13827例病人的觀察中發(fā)現(xiàn)，與噻氯匹定相比，氯吡格雷可以使缺血事件的發(fā)生率下降（OR=0.73），死亡率下降(OR=0.57)，安全性卻大大提高（噻氯匹定引起粒細(xì)胞及血小板減少的幾率是23，而氯吡格雷卻只有0.10.26 ）。 一項氯吡格雷與阿司匹林用于缺血性疾病高?；颊叩谋容^性研究（CAPRIE）表明，服用氯吡格雷的患者（9599例）一級缺血

29、性事件的年危險率為5.32,而服用阿司匹林治療者（9586例）則為5.83,提示氯吡 格雷使相對危險下降了8.7(P=0.043)。由資料可知，氯吡格雷的作用優(yōu)于ASA和噻氯匹定，副作用較小。國內(nèi)逐漸開始使用。第四十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月新型抗血小板藥物血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑正在開發(fā)、研究階段作為纖維蛋白原的受體，使纖維蛋白原與血小板結(jié)合，促進(jìn)血小板的活化、聚集和血栓形成。現(xiàn)在臨床應(yīng)用的GPIIb/IIIa受體拮抗劑有三類：單克隆抗體（如阿昔單抗abciximab）、肽類和小分子物質(zhì)。阿昔單抗（Abciximab ，ReoPro）對缺血性腦卒的II期臨床試

30、驗結(jié)果顯 示3個月后輕度后遺癥狀或完全恢復(fù)的病例試驗組為35%，安慰劑組為20%，日常生活能力改善試驗組為50%，安慰劑組為40%，有顯著效果。 目前已開始第III期臨床試驗。第四十四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 抗凝治療第四十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝藥物作用機(jī)理 可抑制體內(nèi)凝血酶或凝血因子的作用，以加強(qiáng)抗凝過程，阻止凝血或血栓形成。兩大類抗凝劑非口服抗凝劑：肝素、低分子量肝素等?？诜鼓齽喝A法令、雙香豆素、新雙香豆素、新抗凝、雙苯雙酮等，其中較常應(yīng)用的是華法令。第四十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝藥物抗凝應(yīng)用 抗凝治療急性腦

31、梗塞仍存在著爭議。 國內(nèi)主要用于腦栓塞及進(jìn)展性卒中患者。 近年來有研究表明肝素化治療除抗凝作用外，還有神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)性作用， 為肝素類藥物的應(yīng)用增加了適應(yīng)癥。 普通肝素 治療監(jiān)測APTT較正常對照組延長1.5-2.5倍 副作用增加出血傾向 血小板減少（直接作用、免疫作用） 骨質(zhì)疏松（長期使用者） 目前應(yīng)用 較少：副作用較大；需對出凝血系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測，使用不便。 近年開始使用低分子量肝素第四十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月低分子量肝素(Low-molecular weight heparin, LMWH）應(yīng)用優(yōu)勢低分子量肝素治療急性腦梗塞比普通肝素安全、有效1）抗因子X活性強(qiáng)（半衰

32、期長）；而抗凝血酶（因子II）活性弱，不 明顯延長APTT，故出血副作用小2）有促進(jìn)纖溶作用，可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原激活劑和縮短優(yōu)球蛋白溶解時間，故抗栓作用強(qiáng)3）增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能，不影響血小板數(shù)量和機(jī)能，故副作用小不需監(jiān)測凝血指標(biāo)可皮下注射，使用較為方便第四十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月口服抗凝劑華法令（Warfarin ） 化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K類似，干擾維生素K在肝內(nèi)合成凝血因子的作用 起效時間及作用持續(xù)時間易于預(yù)測 生物利用度好 應(yīng)用較其它口服抗凝劑廣泛 用法 開始應(yīng)用的頭兩天每天服用華法令46mg,以后每日服用14

33、mg維持，最好 根據(jù)當(dāng)天早上8時測定的凝血酶原時間在每天下午68時服用。在開始使用時，要求每日測定一次凝血酶原時間直至穩(wěn)定在對照值的1.52倍，以后視具體情況每隔一天測定一次或每周測定一次。第四十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月研究名稱歐美中國Anticoagulation and Antiplatelet agents in acute Ischemic stroke有無Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute Ischemic stroke有無The international stroke trail (

34、IST)有無Trail of ORG10172 in acute stroke treatment有無國際臨床實驗第五十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月目前對于急性腦血管?。ǚ款澞X栓塞除外）的急性抗凝治療的療效尚處在爭論之中，盡管國外開展了大量的研究，但尚沒有達(dá)成一致意見?？鼓幬锏氖褂每梢栽黾訃?yán)重出血并發(fā)癥的結(jié)論相對比較一致（I級證據(jù)） 結(jié)論第五十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月建 議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。（3）下列情況無禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100m

35、mHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑： 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。中國腦血管病防治指南第五十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗提示神經(jīng)保護(hù)劑依達(dá)拉奉有效Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.

36、藥物種類藥物作用機(jī)制試驗階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競爭性NMDA拮抗劑三期無效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV 150526NMDA拮抗劑三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流三期無效電壓依賴鉀通道激動劑BMS-204352減少鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無效5羥色胺能受體激動劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷三期無效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉

37、奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧化氮介導(dǎo)的損傷三期無效第五十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病24h內(nèi)接受治療的患者，3個月內(nèi)出院或發(fā)病后3個月 10051Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9,Effect of a novel free radical scavenger,edaravone(MCI_186), on acute brain infarction. Randomized,placebo

38、_controlled,double_blind study at multicenters.第五十四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月Cerebrovascular Diseases 2003;15(3):222-9,Effect of a novel free radical scavenger,edaravone(MCI_186), on acute brain infarction. Randomized,placebo_controlled,double_blind study at multicenters.發(fā)病24h內(nèi)接受治療的患者，3個月內(nèi)出院或發(fā)病后3個月 第五十五

39、張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月5、降纖治療主要是蛇毒制劑主要有巴曲酶(東菱克栓酶)、安克洛等具有降低血漿纖維蛋白、降低血液粘度、降低血管阻力等作用作用機(jī)制是使血漿纖維蛋白原變成不穩(wěn)定的、易從血循環(huán)中清除的可溶性血纖維蛋白單體，同時促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓。其應(yīng)用不受嚴(yán)格的時間窗的限制，超過6小時的急性腦梗塞仍可使用，但越早使用越好。第五十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月西方東方在歐洲大約10%的缺血卒中及8%的短暫腦缺血發(fā)作（TIA）由顱內(nèi)大動脈閉塞病變引起。大約30%的急性缺血卒中及大于40%的TIA由顱內(nèi)大動脈閉塞病變引起。

40、6.介入治療第五十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月病因卒中發(fā)生率大腦中動脈狹窄7.0-17.7%基底動脈15.0%椎動脈13.7%大腦后動脈6.0%第五十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)大動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要原因之一尤其在亞洲更為突出，發(fā)生率高于西方血管內(nèi)支架術(shù)成為治療腦缺血性卒中的新方法結(jié)論第五十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù) 【適應(yīng)證】 1、癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄大于60%；2、臨床反復(fù)發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障 礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作）；3、無嚴(yán)重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭；4、狹窄遠(yuǎn)端血

41、管正常，后循環(huán)病變小于20mm，前循環(huán)小于 15mm；5、急性動脈溶栓后殘余狹窄。05-3-中國介入規(guī)范草案（海南）第六十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)動脈狹窄血管成形術(shù) 【禁忌證】1、梗塞后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；2、無癥狀狹窄；3、慢性完全閉塞；3、狹窄段極度成角；4、狹窄段血管管徑小于2mm；5、顱內(nèi)動脈彌漫性狹窄；6、先天性發(fā)育不良；7、煙霧病、動脈炎等少數(shù)不明原因的病變；8、腦梗塞后2周內(nèi)；9、2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗塞；10、嚴(yán)重全身系統(tǒng)性病變；11、預(yù)計生命周期少于2年。05-3-中國介入規(guī)范草案（海南）第六十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月 7.卒中

42、單元是治療嗎?腦血管病管理模式有那幾種?第六十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中單元第六十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月1950年北愛爾蘭的Adams報道了有組織的卒中服務(wù)模式，將康復(fù)與治療結(jié)合起來。20世紀(jì)70年代美國建立并加強(qiáng)了急性卒中單元，通過RCT大宗病例研究證實了其短期療效。1990年對卒中單元進(jìn)行了首次系統(tǒng)綜述。2000年開始出現(xiàn)延伸卒中單元，即把對卒中病人的管理延伸到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療。我國近年來開始關(guān)注并推薦實施卒中單元。第六十四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月國別普通卒中病房卒中單元卒中中心西方少多有中國多少尚無管理形式第六

43、十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月STROKE CENTER應(yīng)具備的條件：（1）全天候的急性卒中小組；（2）書寫的操作規(guī)程以保證快速識別、診斷及治療；（3）將急診醫(yī)療服務(wù)整合到急性卒中小組的運(yùn)作中；（4）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（5）有卒中單元；（6）神經(jīng)外科服務(wù)規(guī)定在2小時內(nèi)到達(dá)；（7）承擔(dān)該機(jī)構(gòu)的責(zé)任與義務(wù)；（8）神經(jīng)影像學(xué)檢查及報告要在病人到達(dá)醫(yī)院后45分鐘內(nèi)完成；（9）快捷的實驗室輪流檢查；（10）包括數(shù)據(jù)庫或登記的質(zhì)量保障程序；（11）繼續(xù)教育項目。 第六十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中單元X藥物治療病房管理模式小精式大全式是分為第六十七張，PPT共

44、一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月功能核心：住院卒中患者整體化治療藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練心理康復(fù)健康教育第六十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中單元特點：（1）針對住院的卒中患者（2）體現(xiàn)一種病房管理系統(tǒng)（3）突出多元醫(yī)療模式（multidisciplinary care system）和多科合作（4）強(qiáng)調(diào)患者除了接受藥物治療還應(yīng)該接受康復(fù)治 療和健康教育（5）鎖定提高功能預(yù)后為重要的臨床目標(biāo) 第六十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月分類(1)急性卒中單元（acute stroke unit）：收治急性期的患者，強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和急救，患者住院天數(shù)一般不超過1周。(2)康復(fù)

45、卒中單元（rehabilitation stroke unit）：收治發(fā)病1周后的患者, 由于病情穩(wěn)定，更強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療。(3)聯(lián)合卒中單元（combined acute and rehabilitation stroke unit）：也稱綜合卒中單元（comprehensive stroke unit），收治急性期患者，急性期治療和康復(fù)訓(xùn)練同時進(jìn)行。第七十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中單元的基本要求條件及設(shè)施（1）24小時內(nèi)隨時可以做CT檢查；（2）有卒中治療指南和（或）臨床操作規(guī)程；（3）有神經(jīng)內(nèi)外科、內(nèi)科和神經(jīng)放射密切合作；（4）有經(jīng)過特殊培訓(xùn)的護(hù)理隊伍；（5）有基本的康

46、復(fù)措施，包括語言治療、作業(yè)治療和物 理治療；（6）有血管超聲檢查，如顱內(nèi)和顱外血管超聲、經(jīng)顱多普 勒超聲；（7）有實驗室檢查條件，如凝血參數(shù)等。 第七十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月模式選擇大型綜合醫(yī)院應(yīng)選擇綜合卒中單元;基層醫(yī)院和康復(fù)中心應(yīng)選擇康復(fù)卒中單元;急救中心應(yīng)選擇急性卒中單元 。第七十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月病房結(jié)構(gòu)急診監(jiān)護(hù)室普病通房康病復(fù)房溶栓介入第七十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療小組神經(jīng)科醫(yī)生;經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士; 物理治療師; 作業(yè)治療師; 心理師; 語言治療師; 社會工作者組成?，F(xiàn)實？全面？第七十四張，PPT共一百一

47、十頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療小組應(yīng)該是神經(jīng)科醫(yī)生;經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士; 物理治療師; 作業(yè)治療師; 心理師; 語言治療師; 社會工作者組成。根據(jù)條件主要應(yīng)為康復(fù)師 加：神外；普內(nèi)；影像；和其他需要的醫(yī)師第七十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月操作規(guī)程建立符合自己單位條件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，確定醫(yī)療操作的最佳順序和時間安排。確定多學(xué)科小組的定期會議以及對患者的健康教育。 第七十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)卒中小組： 條件優(yōu)越式 因地制宜式卒中單元病房：條件優(yōu)越式因地制宜式+卒中單元：簡單式復(fù)雜式第七十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中單元的不

48、足：1，只是圍繞卒中的治療；2，對血管整體性治療強(qiáng)調(diào)不足3，對并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)不足4，過分強(qiáng)調(diào)形式第七十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月卒中中心：卒中單元卒中中心卒中單元卒中單元（1）全天候的急性卒中小組；（2）完整的操作規(guī)程以保證卒中的快速診斷和治療；（3）將急診室與卒中小組統(tǒng)一；（4）神經(jīng)外科服務(wù)規(guī)定在2小時內(nèi)到達(dá)；（5）神經(jīng)影像學(xué)檢查及報告要在病人到達(dá)醫(yī)院后45分鐘內(nèi)完成；（6）快捷的實驗室檢查；（7）有數(shù)據(jù)庫和登記系統(tǒng)；（8）有繼續(xù)教育項目。第七十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、TIA的重新定義問題?第八十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月TIA經(jīng)典

49、的概念為突然、局灶的神經(jīng)功能缺損，少于24小時，血管源性，為供應(yīng)腦或眼的某一區(qū)域的動脈障礙。典型的癥狀包括偏癱（hemiparesis） 、偏身感覺障礙（ hemiparesthesia,），構(gòu)音障礙（ dysarthria ），失語（dysphasia ），復(fù)視（diplopia）、口周麻木（ circumoral numbness）、失平衡（ imbalance）和單眼盲（ monocular blindness）。TIA因為常常很快恢復(fù)，被命名為小卒中（ ministrokes）、警告性卒中（ warning strokes），或短暫性卒中（ transient strokes ）。第八

50、十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月這一長期存在的定義主要基于：TIA為短暫性腦缺血，很快恢復(fù)，不遺留后遺癥。很多腦血管病的急性期癥狀相似，鑒別根據(jù)劃分的時間標(biāo)準(zhǔn)。TIA24小時的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)：？。第八十二張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月CT、 MRI、PET問世以來，TIA定義發(fā)生了變化。第八十三張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月大多認(rèn)為TIA良性，實際不然。第一次TIA 后90天，有10%-20%發(fā)展成為卒中，其中50%發(fā)生在TIA后的24-48小時內(nèi)。第八十四張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史演變TIA 提出于 1950s 和 1960s.

51、 1958 Fisher教授提出TIAs 可持續(xù)幾個小時，大多為幾秒，5-10分鐘1964, Acheson and Hutchinson 提出1個小時為鑒別TIA 和卒中的標(biāo)準(zhǔn)1964， Marshall 提出 24 hours 為TIA 的標(biāo)準(zhǔn) 1965， Fourth Princeton Conference 討論了這個標(biāo)準(zhǔn)1975 NIH 采用了 24小時標(biāo)準(zhǔn)第八十五張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月最近資料顯示TIAs 大多數(shù) 60 min 恢復(fù), 其中絕大多數(shù) 30 分鐘恢復(fù).Levy研究顯示，如果TIA持續(xù)1小時以上，在24小時內(nèi)完全恢復(fù)的可能性小于15%。NINDS（

52、The National Institute of Neurological Disorders and Stroke ）研究顯示如果神經(jīng)局灶癥狀不能在1小時內(nèi)完全恢復(fù)，或不能在3小時內(nèi)改善，那么，僅有2%在24小時內(nèi)有可能恢復(fù)。第八十六張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦缺血的病理生理新理念 TIA 的傳統(tǒng)定義基于一個假說：如果局灶腦缺血很快恢復(fù)的話，永久性腦損傷就不會發(fā)生。近年來CT研究顯示，15%-20%的TIA患者有與癥狀相關(guān)聯(lián)的腦梗死存在。Waxman and Toole 提出 “cerebral infarction with transient signs” 來描述伴有

53、梗死的缺血事件并在臨床上很快恢復(fù)。第八十七張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月MRI檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù) TIAs 遺留缺血性腦損傷，其中半數(shù)有梗死。TIA持續(xù)時間越長，缺血和梗死灶越明顯。第八十八張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月TIA的重新命名TIAs 重新命名應(yīng)當(dāng)考慮：小卒中 ministroke短暫性卒中 transient stroke 短暫性腦發(fā)作transient brain attack 警告性卒中 warning stroke第八十九張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月TIA的重新定義 TIA 是由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫神經(jīng)功能障礙，不超過1小時，沒有急性梗死的證據(jù)。如果癥狀持久，有影像梗死證據(jù)，則為卒中。第九十張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月六、卒中后癡呆第九十一張，PPT共一百一十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管性癡呆Cognitive functionN