糖尿病現(xiàn)代認(rèn)知和飲食治療

1、糖尿病現(xiàn)代認(rèn)知和飲食治療糖尿病現(xiàn)狀根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡(jiǎn)稱(chēng)IDF）統(tǒng)計(jì)，在2000年全球有糖尿病患者億，而目前全球有糖尿病患者億，按目前速度增長(zhǎng)的話，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是工業(yè)化發(fā)達(dá)國(guó)家的“富貴病”，亞洲包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，由于中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，其龐大的人口基數(shù)使中國(guó)背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3，2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，

2、相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一、概念 糖尿病是指由遺傳與環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島細(xì)胞不能正常分泌胰島素，導(dǎo)致胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性的降低，而引起糖、蛋白、脂肪和水、電解質(zhì)等一系列的代謝紊亂。臨床以高血糖為主要共同標(biāo)志，典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重減少。久病可引起全身神經(jīng)、微血管、大血管病變，并可導(dǎo)致心、腦、腎、神經(jīng)及眼等組織器官的慢性進(jìn)行性病變，病情嚴(yán)重

3、或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒及非酮癥高滲性昏迷等而危及患者生命。二、分類(lèi) 據(jù)各國(guó)糖尿病學(xué)界對(duì)新的診斷和分型進(jìn)行的研究和討論，WHO批準(zhǔn)了亞太地區(qū)2型糖尿病政策組于2002年公布的“2型糖尿病實(shí)用目標(biāo)與治療”指南，新的糖尿病的診斷與分型可用如下標(biāo)準(zhǔn)： 1型糖尿病：（1）自身免疫性：又分為急性發(fā)病和慢性發(fā)病兩種。（2）特發(fā)性 2型糖尿病：從以胰島素抵抗為主，伴胰島素相對(duì)缺乏到以胰島素分泌缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗。二、分類(lèi) 特異型糖尿?。?）基因缺陷所致胰島b細(xì)胞功能異常。（2）基因缺陷所致胰島素作用降低。（3）胰腺外分泌疾病。（4）內(nèi)分泌疾病。（5）藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病。（6）感染（7）非常見(jiàn)型

4、免疫介導(dǎo)的糖尿?。?）其他遺傳綜合征有時(shí)伴發(fā)糖尿病。 妊娠糖尿病。三、糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制 糖尿病病因及發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明。傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)認(rèn)為與以下因素有關(guān)：1、遺傳因素舉世公認(rèn)，糖尿病是遺傳性疾病，遺傳學(xué)研究表明，糖尿病發(fā)病率在血統(tǒng)親屬中與非血統(tǒng)親屬中有顯著差異，前者較后者高出5倍。在糖尿病1型的病因中遺傳因素的重要性為50%，而在糖尿病2型中其重要性達(dá)90%以上，因此引起糖尿病2型的遺傳因素明顯高于糖尿病1型。2、精神因素近十年來(lái)，中、外學(xué)者確認(rèn)了精神因素在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中的作用，認(rèn)為伴隨著精神的糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制 緊張、情緒的激動(dòng)及各種應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)引起升高血糖激素的大量

5、分泌，如生長(zhǎng)激素、去甲腎上腺素、胰升糖素及腎上腺皮質(zhì)激素等。3、肥胖因素目前認(rèn)為肥胖是糖尿病的一個(gè)重要誘發(fā)因素，約有50%-80%的成年糖尿病患者在發(fā)病前均為肥胖者，肥胖的程度與糖尿病的發(fā)病率呈正比，有基礎(chǔ)研究材料表明：隨著年齡增長(zhǎng)，體力活動(dòng)逐漸減少時(shí)，人體肌肉與脂肪的比例也在改變。自25歲至75歲，肌肉組織逐漸減少，由占體重的47%減少到35%，而脂肪由20%增加到35%，此系老年老年人，特別是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明顯增多的主要原因之一。糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制 4、長(zhǎng)期攝食過(guò)多飲食過(guò)多而不節(jié)制，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，使原已潛在有功能低下的胰島素細(xì)胞負(fù)擔(dān)過(guò)重，而誘發(fā)糖尿病?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外亦形成了“生活越

6、富裕，身體越豐滿(mǎn)，糖尿病越增多”的概念。近年來(lái)，隨著對(duì)糖尿病研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，從分子生物學(xué)、電鏡超微結(jié)構(gòu)、免疫學(xué)、生理生化學(xué)等多角度進(jìn)行控索，對(duì)糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制又有了新的認(rèn)識(shí)。5、感染幼年型糖尿病與病毒感染有顯著關(guān)系，感染本身不會(huì)誘發(fā)糖尿病，僅可以使隱形糖尿病得以外顯。糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制 6、妊娠有關(guān)專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)妊娠次數(shù)與糖尿病的發(fā)病有關(guān)，多次妊娠易使遺傳因素轉(zhuǎn)弱誘發(fā)糖尿病。7、基因因素目前科學(xué)認(rèn)為糖尿病是由幾種基因受損所造成的：1型糖尿病人類(lèi)第六對(duì)染色體短臂上的HLA-D基因損傷；2型糖尿病胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖溶酶基因和線粒體基因損傷?？傊还苣姆N類(lèi)型的糖尿病，也不

7、論是因?yàn)檫z傳易感而發(fā)病，還是環(huán)境因素病毒感染發(fā)病，歸根結(jié)底都是基因受損所致。 、 四、高危人群 糖尿病的高危人群是指目前血糖完全正常，但得糖尿病的危險(xiǎn)較大的人群 高危人群 1. 與糖尿病患者有血緣關(guān)系者 ,尤其是一級(jí)親屬即父母、子女及兄弟姐妹。2. 40歲以上者 ,尤其是 40歲以上 ,體重指數(shù) (即體重除以身高的平方 )大于 25的肥胖者。3. 有高血壓、冠心病、高甘油三酯、高總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇 ( -)升高、高密度脂蛋白膽固醇 ( -)降低者 (其中有一項(xiàng)以上異常 )。高危人群 4. 有分娩特大胎兒史（大于8斤）者，妊娠糖尿病患者。5. 以往曾有一次或多次出現(xiàn)空腹血糖異?；蚱咸烟?/p>

8、耐量減低 (如餐后 2小時(shí)血糖 ),經(jīng)復(fù)查葡萄糖耐量正常者。6.有一過(guò)性類(lèi)固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者，或嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。 五、臨床癥狀 糖尿病的癥狀是由血糖升高及糖尿病并發(fā)癥而造成的。包括：三多一少：糖尿病患者常有尿得多、喝得多、吃得多以及體力和體重下降的趨勢(shì)表現(xiàn)。例如尿次和尿量增多，夜尿頻數(shù)，每天喝水超過(guò)兩個(gè)磅暖瓶，吃得多但仍沒(méi)勁兒，體重比他們最胖的時(shí)候有所下降等。其實(shí)，在臨床上有相當(dāng)一部分病人并沒(méi)有典型的“三多一少”，他們因此忽視了糖尿病的診斷，進(jìn)而耽誤了治療。 臨床癥狀 餐前低血糖：不少病人在糖尿病初期，老感到飯前心慌、出汗、饑餓難忍。視力下降：與血糖波動(dòng)、

9、糖尿病性的白內(nèi)障或視網(wǎng)膜病變有關(guān)。 皮膚瘙癢或感染：由高血糖刺激神經(jīng)末梢所引起的癥狀。外陰部易受尿糖的刺激，外陰瘙癢在女性中十分常見(jiàn)。血糖升高，多余的糖分從腎臟排出，就激并易發(fā)生泌尿道感染 臨床癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：如肢體麻木、疼痛、過(guò)敏，大汗淋漓，腹瀉便秘交替，體位性低血壓，尿不干凈或尿不出來(lái)以及男性陽(yáng)痿等。其他：如兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，婦女反復(fù)流產(chǎn)或生產(chǎn)出公斤以上的巨大嬰兒。 臨床癥狀 如果有了這些癥狀，要想到患糖尿病的可能；如果是糖尿病患者有此癥狀，則可能是糖尿病沒(méi)控制好的原因 糖尿病對(duì)人類(lèi)健康有極大的危害，而且這種危害往往是在不知不覺(jué)中發(fā)生的。一個(gè)患者如果平時(shí)不注意必要的檢查和正確的治療，

10、一旦發(fā)生了糖尿病的急性并發(fā)癥，或者不可逆轉(zhuǎn)的糖尿病慢性并發(fā)癥，那就悔之晚矣。每年都有不少糖尿病患者因?qū)μ悄虿〔恢匾?，付出了沉重的代價(jià)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿糖測(cè)定:正常人每日尿中排出的葡萄糖不超過(guò)100mg，一般常規(guī)的尿糖定性測(cè)不出。若每日尿中排出糖超過(guò)100mg，則稱(chēng)為糖尿。尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，并發(fā)腎小球硬化癥時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎閾升高，雖此時(shí)血糖升高，而尿糖呈假陰性。反之，腎閾降低（如妊娠），血糖正常，尿糖可呈陽(yáng)性。目前尿糖只可作為療效判斷與調(diào)整降糖藥物的參考。 實(shí)驗(yàn)室檢查2)血糖測(cè)定:血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，目前多采用葡萄糖氧化酶法

11、。取靜脈血或毛細(xì)血管血，可用全血、血漿或血清。血糖又是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室檢查(3)葡萄糖耐量試驗(yàn):葡萄糖耐量試驗(yàn)包括：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)；靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(IGTT)。當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。OGTT應(yīng)在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)，且在進(jìn)行OGTT前3天每日進(jìn)食碳水化合物量不少于200g。WHO推薦成人口服葡萄糖75g，g計(jì)算，總量不超過(guò)75g。取得空腹血標(biāo)本后，飲用含75g葡萄糖的水250-300mL，5分鐘內(nèi)飲完。抽取餐后2小時(shí)血糖。關(guān)于IGTT只適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥，在

12、此不作介紹。 實(shí)驗(yàn)室檢查 （4）糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白測(cè)定: 糖化血紅蛋白A1（GHbA1）為血紅蛋白中的2條鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合而成，其量與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，GHbA1有a、b、c三種，以GHbA1c為主要，正常人GHbA1約為8%-10%，GHbA1c約為3%-6%，不同實(shí)驗(yàn)室之間參考值有一定差異。病情控制不良者其GHbA1或GHbA1c較正常人高，且與病情控制不良的程度相關(guān)。由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120天，因此GHbA1測(cè)定可反映取血前812周血糖的總水平，以補(bǔ)空腹血糖只反映瞬時(shí)血糖值的不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。實(shí)驗(yàn)室檢查 同理

13、，人血漿蛋白（主要為白蛋白）也可與葡萄糖發(fā)生非酶催化的糖基化反應(yīng)而形成果糖胺（FA），其形成的量與血糖濃度有關(guān)。半衰期為19天，故反映患者近23周內(nèi)的血糖總的水平，亦為糖尿病患者近期病情監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。但GHbA1和FA測(cè)定不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查 (5)胰島素測(cè)定:測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)：空腹時(shí)正常值為515mU/L，胰島素依賴(lài)型則低于正常的下限或測(cè)不出，非胰島素依賴(lài)型在正常范圍或高于正常人。胰島素釋放試驗(yàn)：胰島素依賴(lài)型無(wú)高峰出現(xiàn)，呈低平曲線；非胰島素依賴(lài)型高峰較正常為低，或高峰延遲。 (6)C肽測(cè)定:g/L，胰島素依賴(lài)型減少或測(cè)不出，非胰島素依賴(lài)型可在正常范圍或偏低，C肽釋放試驗(yàn)同胰島素釋放試驗(yàn)

14、曲線（7）其他。七、診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)）糖尿病的診斷依據(jù)是血糖和臨床癥狀。以下診斷標(biāo)準(zhǔn)是1999年WHO、IDF公布，同年得到中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)的認(rèn)同，并建議在中國(guó)執(zhí)行。 (一)確診為糖尿?。?1、具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/l (126mg/dl)或餐后血糖11.1 mmol/l (200mg/dl)。 2、沒(méi)有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l (126mg/dl)或餐后血糖11.1 mmol/l (200mg/dl) mmol/l （200mg/dl ）者，應(yīng)再重復(fù)一次，仍達(dá)以上值者，可以確診為糖尿病。(二)可排除糖尿?。?、如糖耐量2

15、小時(shí)血糖140200 mg/dl(7.811.1 mmol/l)之間，為糖耐量低減；如空腹血糖110126 mg/dl(6.17.0 mmol/l)為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。2、若餐后血糖140mg/dl(7.8 mmol/l)及空腹血糖110mg/dl(6.1mmol/l)可以排除糖尿病?！咀⑨尅?、如果空腹血糖6.1 mmol/l,懷疑糖尿病者,需要作葡萄糖耐量試驗(yàn)。2、嚴(yán)重癥狀和明顯高血糖者，要求血糖值超過(guò)以上指標(biāo)即可確診。 3、在急性感染、外傷、手術(shù)或其他應(yīng)激情況下，雖測(cè)出明顯高血糖，亦不能立即診斷為糖尿病。4、無(wú)癥狀者不能依一次血糖值診斷，必須另一次也超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)?！咀⑨尅?

16、、兒童糖尿病多數(shù)癥狀嚴(yán)重，血糖高，尿糖、尿酮體陽(yáng)性，無(wú)需做糖耐量試驗(yàn)，少數(shù)癥狀不嚴(yán)重者，則需測(cè)空腹血糖或糖耐量試驗(yàn)。 6、以上血糖值為靜脈血漿血糖值。監(jiān)測(cè)血糖用末梢快速血糖。八、治療 由于對(duì)糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制未充分了解尚缺乏針對(duì)病因的有效治療手段。目前強(qiáng)調(diào)早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療個(gè)體化的原則。治療的目標(biāo)是控制高血糖，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力，保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。(一)健康教育 應(yīng)對(duì)病人和家屬耐心宣教，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病是終身疾病，不能根治，需持之以恒。讓病人了解糖尿病的基本知識(shí)和治療控制要求，學(xué)會(huì)測(cè)量血糖，掌

17、握飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求，服用降糖藥物的注意事項(xiàng)，學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)，從而在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療。生活制度應(yīng)規(guī)律，戒煙和烈性酒，講究個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染。 健康教育 注意識(shí)別低血糖反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、軟弱無(wú)力、饑餓感、肢涼震顫，因?yàn)槠咸烟鞘悄X細(xì)胞活動(dòng)的主要能源，發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙，表現(xiàn)為精神不振，頭暈、思維遲鈍、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作，甚至昏迷等。（二）飲食治療 糖尿病發(fā)病主要是胰島素的絕對(duì)和相對(duì)分泌不足導(dǎo)致血糖升高引起代謝紊亂的疾病。降低血糖,控制血糖的水平是糖尿病治療的最終目的,而飲食治療則是糖尿病治療的基礎(chǔ)。

18、首先,向患者說(shuō)明飲食治療的重要性,使其主動(dòng)遵守飲食計(jì)劃,定時(shí)定量進(jìn)餐。其次,指導(dǎo)患者制定合理的飲食。以控制總熱量、平衡膳食、少食多餐、高纖維、清淡飲食為原則，少飲酒、不吸煙、忌甜食；在三餐飲食上應(yīng)按照身高、標(biāo)準(zhǔn)體重、實(shí)際體重、工作強(qiáng)度、血糖水平等算出總熱量,進(jìn)行合理分配。 飲食治療 糖尿病飲食三大營(yíng)養(yǎng)素所占全日熱量的比例為蛋白質(zhì)15%、脂肪30%、碳水化合物55%11,12。碳水化合物的比例不宜過(guò)低,太低可引起體內(nèi)脂肪過(guò)度代謝,可導(dǎo)致酮癥酸中毒,一般中等體力勞動(dòng)者每日碳水化合物攝入量為200 g300 g9;對(duì)糖尿病患者要小心選擇含糖食物,尤其是含天然糖份的水果容易被吸收,應(yīng)選擇含糖指數(shù)較低的

19、食物如燕麥片、甘薯、豌豆、酸乳酪、小扁豆、花生米和柚子等; 飲食治療 脂肪在糖尿病患者飲食中不可缺少但也不能過(guò)量,攝入量為06 gkg-1d-116 gkg-1d-1,一般總量不超過(guò)50g/d13,糖尿病患者應(yīng)多吃含多鏈不飽和脂肪的食物,如瘦肉、雞蛋,盡量減少動(dòng)物脂肪及含飽和脂肪的食物11,膽固醇每天少于300 g;蛋白質(zhì)的攝入量為成人(標(biāo)準(zhǔn)體重)08 gkg-1d-112 kg-1d-1,蛋白質(zhì)過(guò)高易增加基礎(chǔ)代謝,同樣會(huì)引起酸中毒;腎功能不全者,每日蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)酌減 飲食治療 還應(yīng)多吃含可溶性纖維的植物食物,如豆類(lèi)、水果、海帶和紫菜等,它們?cè)谖改c道遇水后與葡萄糖形成粘膠,可減慢葡萄糖的吸

20、收,降低餐后血糖和胰島素升高的幅度,還可與膽汁酸結(jié)合,降低膽固醇水平。還要滿(mǎn)足維生素和無(wú)機(jī)鹽的需要,適當(dāng)增加抗氧化的維生素如-胡蘿卜素、維生素C、維生素E、維生素B1、維生素B2以防止并發(fā)癥,使鈣、鉻、鋅、硒充足。 飲食治療 有些食物還有降糖作用,如苦蕎麥、嫩南瓜、綠茶、人參蛋清湯和枸杞子等。（三）運(yùn)動(dòng)治療 1、讓患者了解運(yùn)動(dòng)的意義。運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體代謝率,對(duì)能源物質(zhì)特別是糖的需求量增大,同時(shí)還可增強(qiáng)糖尿病患者的胰島素敏感性,改善胰島素抵抗,使肌細(xì)胞內(nèi)胰島素的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)磷酸化作用加強(qiáng),促進(jìn)胰島素轉(zhuǎn)運(yùn)血糖的活性增高,增加骨骼肌對(duì)葡萄糖的吸收及糖原合成,有助于降低血糖; 運(yùn)動(dòng)治療 2、運(yùn)動(dòng)量的大小與

21、血糖水平有直接關(guān)系。運(yùn)動(dòng)量大血糖降低,運(yùn)動(dòng)量太小血糖可升高,應(yīng)堅(jiān)持參加正常的日常工作或體育運(yùn)動(dòng)(至少每周5次,每次20 min30 min,并依具體情況逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量)。避免做與合并癥有關(guān)的運(yùn)動(dòng),如糖尿病伴神經(jīng)病變致下肢麻木應(yīng)避免跑步、打球等。不要在注射胰島素和口服降糖藥作用的高峰時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng),宜在飯后30 min60 min開(kāi)始運(yùn)動(dòng),以不感到疲勞為宜。 運(yùn)動(dòng)中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題: 運(yùn)動(dòng)前要做必要的醫(yī)學(xué)檢查,以便全面了解病情,根據(jù)患者的具體情況選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式并制訂運(yùn)動(dòng)處方。安排運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn),注意運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)后的整理;運(yùn)動(dòng)量要適當(dāng),過(guò)度勞累會(huì)引起酮癥酸中毒,使病情加重,尤其避免

22、短時(shí)間較劇烈的運(yùn)動(dòng)或引起明顯興奮的運(yùn)動(dòng),以免刺激交感-腎上腺素反應(yīng),使血糖升高。運(yùn)動(dòng)鞋不宜過(guò)緊以免影響血液循環(huán),運(yùn)動(dòng)衣宜寬松,注意保暖,避免感冒。運(yùn)動(dòng)時(shí)身邊備些含糖食物,防止低血糖反應(yīng)。老年患者運(yùn)動(dòng)時(shí)嚴(yán)格掌握指征,防止意外發(fā)生。（四）、血糖監(jiān)測(cè) 血糖的升高直接影響病情,造成各種急慢性并發(fā)癥,故必須對(duì)糖尿病患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),可選用靜脈抽血或血糖儀監(jiān)測(cè)血糖以及監(jiān)測(cè)尿糖;根據(jù)血糖結(jié)果來(lái)評(píng)估飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)情況,以決定是否需要調(diào)整;目前糖尿病患者選擇監(jiān)測(cè)血糖的方法中,由于靜脈法較為準(zhǔn)確,價(jià)格適中,仍最為常見(jiàn)。使用尿糖測(cè)定影響因素較多,雖簡(jiǎn)單價(jià)廉,但不能很準(zhǔn)確直接反映血糖狀況,將逐步被直接測(cè)血糖所代替;

23、快速血糖測(cè)定方法簡(jiǎn)單易行,逐步受到患者的歡迎,患者及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖,分別在餐前及早餐后或餐后2 h測(cè)血糖。 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo) 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹_10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）血壓（mmHg）1.0(40mg/dl）女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 （100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男性尿白

24、蛋白排泄率（22mg/g）女性（31mg/g）20g/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）150糖尿病的治療（五）、口服降糖藥物治療 1、促進(jìn)胰島素分泌劑 只適用于無(wú)急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。不適用于1型糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、大手術(shù)圍手術(shù)期、兒童糖尿病和全胰腺切除術(shù)后等。 分為兩類(lèi)（1）磺脲類(lèi)（SUs）此類(lèi)藥物作用在胰島B細(xì)胞膜上的Katp。有多種，第一代藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代藥物有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮；第三代有格列美脲等。 2）非磺脲類(lèi) 此類(lèi)藥物也作用在胰島B細(xì)胞膜上的Katp，但結(jié)合位點(diǎn)與SUs不同，降血糖作用快而短

25、，模擬胰島素生理性分泌，主要控制餐后高血糖。可單獨(dú)或與二甲雙胍、胰島素增敏劑聯(lián)合使用，有瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈，為餐前或進(jìn)餐時(shí)口服。 磺脲類(lèi) mg早、晚餐前半小時(shí)口服，每天最大劑量可達(dá)20mg。mg-30mg,1或分2次,口服;格列奇特(中效)(達(dá)美康),一日80mg-240mg,1-2次;格列喹酮(中效)(糖適平)一日30mg-180mg,1-2次,口服;格列美脲(長(zhǎng)效)(亞莫利)一日1-6mg,1次或分2次,口服。 磺脲類(lèi)不良反應(yīng)SUs的不良反應(yīng)主要是低血糖，與劑量過(guò)大、飲食不配合、使用長(zhǎng)效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)SUs降血糖作用的藥物等有關(guān)。尤其多見(jiàn)于肝腎功能不全和老年患者，并有可能在停

26、藥后低血糖仍反復(fù)發(fā)作。嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)作可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害或致死。低血糖昏迷經(jīng)處理后雖然神志清醒，仍有再度昏迷的可能，應(yīng)嚴(yán)密觀察12天。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、消化不良、肝功能損害等，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。 2、雙胍類(lèi) 主要機(jī)制包括提高外周組織（肌肉、脂肪）對(duì)葡萄糖的攝取和利用；通過(guò)抑制糖原異生和糖原分解，降低過(guò)高的肝葡萄糖輸出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的運(yùn)轉(zhuǎn)能力；改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。治療2型糖尿病可降低過(guò)高的血糖，降低體重，不增加胰島素水平，對(duì)血糖在正常范圍者無(wú)降血糖作用，單獨(dú)用藥不引起低血糖?？勺鳛?型糖尿病患者尤其是肥胖者的一線用藥?？蓡为?dú)或聯(lián)合其他藥物。

27、 雙胍類(lèi) 本類(lèi)藥物禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒，急性感染，充血性心力衰竭，肝腎功能不全或有任何缺氧狀態(tài)存在者。也不宜于孕婦、哺乳期婦女。常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，如口干、口苦、食欲降低、惡心、嘔吐等。采用餐中或餐后服藥或從小劑量開(kāi)始。常用二甲雙胍 0.25 每日3次口服,最大劑量不超過(guò)2g/d. 3、葡萄糖苷酶抑制劑 降低餐后的高血糖，可作為2型糖尿病的第一線用藥，尤其適用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者。不良反應(yīng)為胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉等，很少引起低血糖。有二種制劑：（1）阿卡波糖：每次50mg（最大劑量達(dá)100mg），mg,，每日1-3次。應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后服用

28、。 4、胰島素增敏劑 本類(lèi)藥為噻唑烷二酮（TZD）類(lèi)，主要通過(guò)結(jié)合和活化過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（一種在代謝控制中起關(guān)鍵作用的受體）起作用。主要通過(guò)提高細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗?？蓡为?dú)或聯(lián)合其他藥物治療2型糖尿病，但不宜于治療1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有兩種制劑：（1）羅格列酮：用量48mg/d，每日1次或分2次口服。（2）吡格列酮：用量1530mg/d，每日1次。本類(lèi)藥物的不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向或肝病者不用或慎用。2周以后起效。 （六）胰島素治療 1、適應(yīng)癥 （1）1型糖尿病 （2）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；（3）合并重癥感染、

29、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦卒中；（4）因存在伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；（5）妊娠和分娩；（6）2型糖尿病患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；（7）全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。 2、類(lèi)型 按起效作用快慢和維持作用時(shí)間，胰島素制劑可分為速（短）效、中效、和長(zhǎng)（慢）效三類(lèi)。速效有普通（正規(guī)）胰島素，皮下注射后發(fā)生作用快，但持續(xù)時(shí)間短，是唯一可經(jīng)靜脈注射的胰島素，0.5小時(shí)起效,24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)68小時(shí)?？捎糜趽尵忍悄虿⊥Y酸中毒。中效胰島素有低精蛋白胰島素（NPN中性精蛋白胰島素）和慢胰島素鋅混懸液。1-3小時(shí)起效,612小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)1826小時(shí)。 類(lèi)

30、型長(zhǎng)效制劑有精蛋白鋅胰島素注射液（PZA）和 特慢胰島素鋅混懸液。3-8小時(shí)起效,1424小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)2836小時(shí)。速效胰島素主要控制1餐后高血糖；中效胰島素主要控制2餐后高血糖，以第2餐飯為主；長(zhǎng)效胰島素?zé)o明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。 胰島素治療胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過(guò)高、過(guò)低（不宜30C ）及劇烈晃動(dòng)。腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。目前我們常用預(yù)混胰島素諾和靈 30R和諾和靈50R 。胰島素治療主要副作用為低血糖反應(yīng)。 通常，空腹血糖（者不需要胰島素治療。FPGmmol/L,若需要胰島素治療,可睡前注射中效胰島素,早晨可加或不加小劑量。重度者（FPG1

31、1.1mmol/L）可每天注射2次中效胰島素或用預(yù)混制劑如諾和靈 30R。糖尿病患者在應(yīng)激時(shí)，如重癥感染、急性心肌梗死、腦卒中或急癥手術(shù)等容易促使代謝紊亂迅速惡化。因此，不論哪一種糖尿病，也不論原用哪一類(lèi)藥物，均根據(jù)實(shí)際情況，使用胰島素治療以度過(guò)急性期。 注意對(duì)老人、合并急性心肌梗死或腦卒中的患者，尤其注意避免發(fā)生低血糖，血糖水平以維持在6.711.1 mmol/L,(120200mg/dl)左右為宜。待急性并發(fā)癥痊愈或緩解后按病情再調(diào)整治療方案。 （1）手術(shù)類(lèi)別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影等）0.51小時(shí)完成，局麻，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)。中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固

32、定等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù) （2）在完善術(shù)前檢查后，血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5 mmol/L左右（7-10 mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7 mmol/L 急診手術(shù):有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正,生命體征穩(wěn)定；血糖最好控制在14 mmol/L以下在實(shí)行手術(shù)；誘因不能去除致血糖難以控制者,于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖。 術(shù)前糖尿病治療選擇i原口服降糖藥不需要變更者包括：2型糖尿病病人；mmol/L以下；小型手術(shù)；處理 術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列本脲）改用短效或中效的口服降糖藥如格列奎酮，格列吡嗪

33、 ）等。術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量。 需要胰島素者1型糖尿??；2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥；mmol/L以上；中、大型手術(shù)；處理 原口服降糖藥改為胰島素；原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。 術(shù)中處理 原口服降糖藥不需要變更者：不加 葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖。需要胰島素者 小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/32/3劑量（皮下注射）； 中、大型手術(shù)：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例給短效胰島素 ; 可每24g葡萄糖加入1U速效胰島素b,mmol/L,不宜低于3.0 mmol/Lmmol/L ;術(shù)中每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。 術(shù)后處理小型手術(shù) 監(jiān)測(cè)血糖、尿糖

34、、尿酮體，電解質(zhì)；中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖，隨機(jī)血糖。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。 術(shù)后處理 中、大型手術(shù)：監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，電解質(zhì) 肝腎功能、血?dú)夥治?心電監(jiān)護(hù) 血糖控制；注意糖尿病急性并發(fā)癥 如糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性昏迷，乳酸性酸中毒。維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)：每日糖量（碳水化合物）攝入量不少于200g；腎功能、消化功能允許前提下，適量增加蛋白質(zhì)比例；術(shù)后禁食者給予葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液（GIK）；能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食；不能進(jìn)食者除繼用 GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng)。藥；原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如

35、發(fā)生感染等）需改胰島素治療。術(shù)后處理胰島素應(yīng)用 根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度；術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射；傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥防止感染,加用抗生素，有顯性蛋白尿者，避免有腎毒性的氨基糖苷類(lèi)抗生素。預(yù)防血管栓塞 早作肢體活動(dòng)，及時(shí)應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等。對(duì)于術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于），通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在范圍內(nèi)是比較安全的。 （七）胰腺移植和胰島細(xì)胞移植治療對(duì)象大多為1型糖尿病患者，可解除對(duì)胰島素的依賴(lài)，改善生活質(zhì)量。（八）預(yù)防分為三級(jí)：一級(jí)預(yù)防是避免糖尿病發(fā)病；二級(jí)預(yù)防及早檢出并有效治療糖尿??；三級(jí)預(yù)防是延緩和（或）防治糖