醫(yī)學(xué)專題易-化-技-術(shù)

1、易 化 技 術(shù)Guoliyun郭麗云2021/7/20 星期二1運動過程和運動控制中樞性癱瘓 易化技術(shù)周圍性癱瘓 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練2021/7/20 星期二2什么是易化技術(shù)？ 易化技術(shù)（Facilitation Techniques）是一類改善腦組織病損后，肢體運動功能障礙的治療技術(shù)，是根據(jù)神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)的原理和規(guī)律，利用各種方式刺激運動通路上的神經(jīng)元，調(diào)節(jié)其興奮性，以獲得正確的運動控制能力的一類康復(fù)治療方法。常用的易化技術(shù)：Bobath技術(shù),Brunnstrom技術(shù),Rood技術(shù), PNF 技術(shù)。這些方法又被稱為神經(jīng)生理學(xué)療法(NPT)或神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(NDT)。2021/7/20 星期

2、二3易化技術(shù)的共同點治療對象神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致運動功能障礙者治療遵循的基本神經(jīng)生理法則中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，即大腦在損傷后可以自行調(diào)整以代償損傷的功能。易化技術(shù)將其稱為“人體的潛能”，康復(fù)治療就是要調(diào)動這種潛能。運動（輸出）可以由感覺（輸入）來調(diào)整。2021/7/20 星期二4易化技術(shù)的共同點訓(xùn)練原則按照個體正常發(fā)育的順序，由頭到腳，由近端到遠(yuǎn)端的順序訓(xùn)練控制運動的能力運用有目的的動作，而不是具體肌肉的作用方式，把訓(xùn)練與功能水平（日常生活活動）緊密聯(lián)系起來。通過重復(fù)有目的的運動來強(qiáng)化和鞏固對運動的控制能力2021/7/20 星期二5什么是中樞性偏癱偏癱（hemiplegia）：不是一個單獨的疾

3、病名稱而是個綜合征。高級中樞損傷所引起的癱瘓與外周神經(jīng)和脊髓前角細(xì)胞損傷引起的癱瘓有著本質(zhì)的區(qū)別。2021/7/20 星期二6上、下運動神經(jīng)元麻痹的區(qū)別 2021/7/20 星期二7運動控制的層次學(xué)說2021/7/20 星期二8與運動相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射大腦皮質(zhì)主要運動區(qū)運動傳導(dǎo)路反射運動控制和調(diào)節(jié)運動障礙和運動治療基礎(chǔ)運動障礙的成因和表現(xiàn)運動治療基礎(chǔ)2021/7/20 星期二9大腦皮層的主要運動區(qū):中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是控制軀體運動的運動區(qū) 2021/7/20 星期二10大腦皮層的主要運動區(qū)的功能特點:1.交叉支配 2.倒置安排3.運動的精細(xì)水平與機(jī)能代表區(qū)大小的關(guān)系 肌運動愈精細(xì)復(fù)雜，

4、其機(jī)能代表區(qū)愈大。4.運動柱(motor column) 大腦皮層的基本功能單位。一個運動柱可控制同一關(guān)節(jié)的幾塊肌肉的活動，而一個肌肉可接受幾個運動柱的控制。 2021/7/20 星期二11運動柱2021/7/20 星期二12運動傳導(dǎo)通路錐體系：是大腦皮層下行控制軀體運動的最直接路徑。主要是管理骨骼肌的隨意運動。 錐體外系：錐體系以外與軀體運動有關(guān)的傳導(dǎo)通路統(tǒng)稱為錐體外系。主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌的運動、維持體態(tài)姿勢。2021/7/20 星期二132021/7/20 星期二14上運動神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細(xì)胞和腦神經(jīng)運動核以上的錐體系損傷.下運動神經(jīng)元損傷（核下癱）：系指脊髓前

5、角細(xì)胞和腦神經(jīng)運動核以下的錐體系損傷.2021/7/20 星期二15錐體外系錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。紋狀體系統(tǒng)指，紋狀體，紅核，黑質(zhì)，丘腦底核，總稱基底節(jié)。功能是維持及調(diào)節(jié)身體的姿勢和保障動作時必需的肌張力。錐體外系病變能引起肌張力變化和不自主運動兩大類癥狀。 2021/7/20 星期二16（一）脊髓水平的反射牽張反射屈肌反射交互抑制聯(lián)合反應(yīng)共同運動2021/7/20 星期二171、牽張反射 (stretch reflex)：指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長時，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括： (1)腱反射（位相性牽張反射）- 快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。 (2)肌緊張（緊張

6、性牽張反射）- 重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。 2021/7/20 星期二18牽張反射反射弧：反射過程：肌肉被拉長肌梭感受器興奮神經(jīng)沖動沿a、類傳入纖維脊髓前角運動神經(jīng)元興奮傳出纖維發(fā)放沖動被牽拉的同一肌肉收縮2021/7/20 星期二19肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力?。ㄉ现?，下肢伸肌）比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。腦卒中患者上肢“挎籃”姿勢、 下肢 “劃圈”步態(tài)的原因2021/7/20 星期二202、聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction）是指偏

7、癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時,引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(其關(guān)節(jié)運動多為共同運動形式)。是失去隨意控制所釋放的反應(yīng)，是較為原始的異常的張力性反射。 2021/7/20 星期二21對稱性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運動模式相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運動模式2021/7/20 星期二22對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)： A上肢（對稱性）：健肢的屈曲 患肢的屈曲，健肢的伸直 患肢的伸直。 B下肢：內(nèi)收外展、內(nèi)旋外旋對稱性健肢的內(nèi)收、患肢的內(nèi)收（和內(nèi)旋）健肢的外展 患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲 患肢的 伸展，健肢的伸展 患肢的屈曲。同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)：主要是同類（對稱性），上肢的屈曲 下肢

8、的屈曲，下肢的伸直 上肢的伸直2021/7/20 星期二23偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。2021/7/20 星期二243. 共同運動是指肢體在做隨意運動時不能做單個關(guān)節(jié)的分離運動，只能做多個關(guān)節(jié)的同時運動。共同運動包括了隨意性和不隨意性兩個方面，其形成機(jī)制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。共同運動分為屈曲型和伸展型。2021/7/20 星期二25基本的共同運動類型屈肌共同運動伸肌共同運動上肢肩胛帶肌肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)手指向上和向后屈曲，外展，外旋屈曲旋后掌屈，尺屈屈曲前方突出伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直旋前背屈，橈屈伸直下肢骨盆帶肌髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)足趾上提屈曲，外展，外旋屈曲背屈，內(nèi)翻伸直（

9、背屈）伸直，內(nèi)收，內(nèi)旋伸直跖屈，內(nèi)翻屈曲（跖屈）2021/7/20 星期二26聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是脊髓水平的低級的反應(yīng)及運動形式。正常人，由于高位中樞對脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對低位中樞的抑制力和對運動的控制力喪失時，聯(lián)合反應(yīng)、共同運動表現(xiàn)出來。聯(lián)合反應(yīng)、共同運動是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。2021/7/20 星期二27 脊髓上水平的反射延髓腦橋水平的反射中腦水平的反射大腦水平的反射2021/7/20 星期二281、 延髓腦橋水平的反射陽性支持反應(yīng)(positive supporting reaction) 延髓動物的一只足底及跖趾關(guān)節(jié)接觸地面時，立即引起下肢強(qiáng)直。腦癱、偏癱患者常

10、可見到陽性支持反應(yīng)。2021/7/20 星期二29緊張性頸反射 該反射主要是維持各種姿勢，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。該反射稱為這類反射可在幼兒期（一過性）和 成人偏癱時出現(xiàn)。2021/7/20 星期二30非對稱性緊張性頸反射：被動將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺梗箢^側(cè)上下肢屈曲。對稱性緊張性頸反射 ：被動前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動后屈頭部，則上肢伸展下肢屈曲。2021/7/20 星期二31緊張性迷路反射 指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時全身伸肌緊張性增高，俯臥位時全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥

11、位。2021/7/20 星期二32抓握反射 通過壓迫刺激手掌或手指腹側(cè)（本體感受器和觸覺感受器），引起手指屈曲內(nèi)收活動，稱為抓握反射。腦癱、偏癱患者可出現(xiàn)該反射。2021/7/20 星期二332、中腦水平的反射翻正反射(righting reflex) 指正常動物可以保持站立姿勢，如將其推倒則可翻正過來的反射。2021/7/20 星期二34迷路翻正反射 ： 通過迷路接受空間感覺而誘發(fā)的反應(yīng)。與軀干位置無關(guān)，當(dāng)遮住雙眼，切斷頸髓后根，只要迷路正常，頭就能調(diào)整成正常位置。可保持終生。頸翻正反射 ： 頭向任何方向轉(zhuǎn)動時，都會刺激頸部本體感受器，由此伴發(fā)一連串軀干的反射性運動稱為頸翻正反射。2021/

12、7/20 星期二35軀干翻正反射 即使頭部位置不正常，但軀干亦能力圖保持正常位置的反射稱為軀體翻正反射。如仰臥位時被動地使頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動且保持該狀態(tài)，軀干節(jié)段也會按著頸、胸及腰部順序隨之轉(zhuǎn)動，完成翻身動作 2021/7/20 星期二36 康復(fù)醫(yī)療中可借助翻正反射順序訓(xùn)練床上翻身動作，及調(diào)整姿勢、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活動作。2021/7/20 星期二373、 大腦水平的反射平衡反應(yīng) ：為了抗重力和保持平衡而對全身肌緊張進(jìn)行不間斷的調(diào)整的反射活動。降落傘反應(yīng)(parachute reaction)防御反應(yīng)(protective reaction) 傾斜反應(yīng)(tilting reactio

13、n)2021/7/20 星期二38中樞性癱瘓的表現(xiàn)：陽性體征：聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣、異常姿勢反射陰性體征：翻正反射、平衡反應(yīng)消失，正常運動模式喪失康復(fù)治療目標(biāo)： 消除陽性體征，誘發(fā)陰性體征2021/7/20 星期二39四、運動的控制與調(diào)節(jié)隨意運動：指有意識地執(zhí)行某種動作，主要由錐體束來支配。特點：是由大腦高級中樞控制的精細(xì)、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運動。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運動,也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運動,甚至高度復(fù)雜的動作。 不隨意運動：是指不受意識控制的“自發(fā)”動作。肌的不隨意運動主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來調(diào)節(jié)。機(jī)體必須在兩個系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨

14、意運動。2021/7/20 星期二40隨意運動包括運動感覺和運動調(diào)節(jié)機(jī)制，是學(xué)習(xí)和記憶的結(jié)果。隨意動作反復(fù)進(jìn)行是熟練動作的過程，對每個動作變得逐漸無意識、就能自動地完成運動過程。2021/7/20 星期二41中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的區(qū)別：肌張力腱反射病理征肌肉萎縮運動模式姿勢反射康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓在恢復(fù)過程中運動形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律。提出中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周圍性癱瘓是“量”的變化2021/7/20 星期二42運動功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓： （質(zhì)變）運動模式異常（共同運動、聯(lián)合反應(yīng)）姿勢反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射）病理反射周圍性癱瘓：肌力減退（量變）

15、2021/7/20 星期二43中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：根據(jù)Brunnstrom對偏癱的6級分期來分析其恢復(fù)過程中各方面異常的發(fā)生、變化情況，以第III級為“中期”。2021/7/20 星期二44偏癱恢復(fù)的6階段理論 012345中樞性癱瘓恢復(fù)的本質(zhì)周圍性癱瘓(量的變化)中樞性癱瘓(質(zhì)的變化)弛緩出現(xiàn)痙攣共同運動部分分離運動分離運動正常及時正確的康復(fù)治療2021/7/20 星期二45表3-1-1 Brunnstrom偏癱運動功能評價 上 肢手下 肢級弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動弛緩，無任何運動級出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣出現(xiàn)輕微屈指動作出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)

16、節(jié)運動的隨意肌收縮，出現(xiàn)痙攣級痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引起伸展痙攣加劇隨意引起共同運動或其成分坐位和立位時髖、膝可屈曲級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式的運動手能置于腰后上肢前屈90（肘伸展）屈肘90，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展痙攣開始減弱，開始脫離共同運動出現(xiàn)分離運動坐位，足跟觸地，踝能背屈坐位，足可向后滑動，使其背屈大于0級痙攣減弱，共同運動進(jìn)一步減弱，分離運動增強(qiáng)上肢外展90（肘伸展，前臂旋前）上肢前平舉并上舉過過頭（肘伸展）肘呈伸展位，前臂能旋前、旋后用手掌抓握，能握圓柱狀及球形物，

17、但不熟練能隨意全指伸開，但范圍大小不等痙攣減弱，共同運動進(jìn)一步減弱，分離運動增強(qiáng)立位，髖伸展位能屈膝立位，膝伸直，足稍向踏出，踝能背屈VI級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常V級動作的運動速度達(dá)健側(cè)23以上能進(jìn)行各種抓握全范圍的伸指可進(jìn)行單指活動，但比健側(cè)稍差協(xié)調(diào)運動大致正常。下述運動速度達(dá)健側(cè)23以上立位伸膝位髖外展坐位，髖交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻2021/7/20 星期二46中樞性癱瘓的恢復(fù)過程的特點及規(guī)律：（1）初期的“休克”狀態(tài)（2）運動模式的異常:即聯(lián)合反應(yīng),共同運動在II級出現(xiàn)常持續(xù)存在而不完全消失。 III級時完成，以后逐漸減弱。IV級時開始向部分關(guān)節(jié)的分離運動過渡,V級時基

18、本完成各關(guān)節(jié)的分離運動，VI級則分離運動的協(xié)調(diào)性大致正常,速度也逐步正?；?，大致恢復(fù)到或接近原來正常的水平。其總的變化趨勢，拋物線的圖形具代表性。 （3）肌張力的異常 表現(xiàn)為 痙攣（肌緊張亢進(jìn)）僵硬和腱反射亢進(jìn)（4）肌力的異常2021/7/20 星期二47（5）反射的異常（6）協(xié)調(diào)平衡功能異常（7）病理反射的出現(xiàn)（8）步態(tài)異常（9）其他的運動障礙2021/7/20 星期二48腦卒中偏癱的異常運動模式共同運動(Synergy)上肢共同運動，下肢共同運動聯(lián)合反應(yīng)(Associated reaction)姿勢性反射（Postural reflexes）緊張性迷路反射(tonic labyrinthine reflex)對稱性緊張性頸