301醫(yī)院教學(xué)病例：甲狀腺結(jié)節(jié)

1、301醫(yī)院教學(xué)病例：甲狀腺結(jié)節(jié)2014-03-03來(lái)源：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)脈通患者一般信息及病史中年男性，45歲。查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，未診治，無(wú)腫瘤家族史。檢查結(jié)果查體體型中等，甲狀腺右側(cè)可觸及大小約2 cm結(jié)節(jié)，左側(cè)可觸及大小約1 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)硬, 邊界不清，外表不光滑。頸前、頸后及鎖骨上窩未觸及淋巴結(jié)。余查體未見異常。輔助檢查1、甲狀腺功能檢查未見異常。2、降鈣素檢查未見異常。3、甲狀腺超聲：甲狀腺右側(cè)可探及一大小約2.5x2.0 cm大小低回聲結(jié)節(jié)，右葉可探 及一大小約0.8x0.9 cm大小低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)結(jié)節(jié)均邊界不清、形態(tài)不規(guī)那么、內(nèi)可見沙粒 樣鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，另于鎖骨上

2、窩可見一可疑淋巴結(jié)，皮髓結(jié)構(gòu)不清。診斷與治療診治思路患者甲狀腺觸診及甲狀腺超聲高度提示甲狀腺癌。診斷甲狀腺結(jié)節(jié)(甲狀腺癌可能性大)。治療1、甲狀腺細(xì)針穿刺活檢示：甲狀腺乳頭狀癌。2、普通外科行甲狀腺全切術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理示：送檢甲狀腺組織內(nèi)左右 兩側(cè)均可見大小約2 cm結(jié)節(jié)，包膜不完整；送檢淋巴結(jié)4枚，2枚皮髓結(jié)構(gòu)不清，考慮甲 狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、手術(shù)后低碘飲食后2周于核醫(yī)學(xué)科行向|治療。4、術(shù)后口服左甲狀腺素鈉75pgi次/日，1周后加量至100用1次/日，2周后加量 至150用1次/日，1月后復(fù)查功示：TSH 0.6 mIU/L (0.5-5.5),將左甲狀腺素鈉加量至

3、200Pgi次/日，后患者出現(xiàn)心悸，囑其加用心得安10mg1次/日，1月后復(fù)查甲功示TT4 172.5nmol/L (55.34-160.88) , TT3 2.8nmol/L (1.01-2.95) , FT3 6.2pmol/L (2.76- 6.3) , FT4 26.23pmol/L (10.42-24.32) , TSH 0.2mlU/L (0.5-5.5),囑患者定期復(fù)查 甲功及甲狀腺超聲，6月后復(fù)查Tg。知識(shí)回顧1、甲狀腺超聲哪些征象提示甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性？(1)單發(fā)實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；(2)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富或血流紊亂；(3)結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)那么，邊界不清；(4)結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、沙粒樣鈣化；（5）同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界不清等。2、甲狀腺癌術(shù)后左甲狀腺素鈉替代時(shí)TSH應(yīng)控制在什么范圍？TSH抑制水平與甲狀腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別對(duì)高危甲狀 腺癌者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。TSH2mU/L時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危甲狀腺癌 患者術(shù)后TSH抑制至0.1 mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。低危甲狀腺患者術(shù)后TSH 抑制于0.10.5 mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而將TSH進(jìn)一步抑制到0.1 mU/L時(shí)， 并無(wú)額外收益?；诖?，對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后的患者應(yīng)評(píng)估患者TSH治療的風(fēng)險(xiǎn)分層，根據(jù) 風(fēng)險(xiǎn)分層不同制定個(gè)體化的TSH控制目標(biāo)。本病