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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)輸血的不良分析簡要情況說明： 患者陳繼秀，女，82歲，因重度貧血于2016-6-22給予0型紅細(xì)胞懸液2單位輸入于14:30開始輸血，管道通暢，輸血器與留置針銜接緊密，無外滲，每20分鐘巡視患者，輸血通暢，無外滲，16:00查房患者輸血暢通，輸血器與留置針銜接緊密，無外滲，16:30輸血畢，發(fā)現(xiàn)輸血器與針頭分離，紅細(xì)胞懸液外漏到患者床單約0.71單位，立即為患者更換床單及所有物品，為患者清潔足部，并向患者及家屬了解情況，患者老伴訴16:15在床上解小便一次，可能當(dāng)時輸血

2、器與針頭分離造成血液外漏。當(dāng)時發(fā)現(xiàn)問題，立即安撫患者，并報告值班醫(yī)師及護(hù)士長，討論解決方法，填寫了不良事件報告單，此類事件為3級不良事件并再報了護(hù)理部。輸血不良事件的魚骨圖原因分析：護(hù)士原因患者原因輸血不良事件分析巡視觀察度不夠仔細(xì)疾病原因責(zé)任心不強(qiáng)認(rèn)識不足宣教力不到位 交接班未嚴(yán)格執(zhí)行年齡較大家庭原因督導(dǎo)，培訓(xùn)不足輸血器無螺旋管理因素環(huán)境因素輸血不良事件PDCA 循環(huán)分析P DC A 考核培訓(xùn)1. 輸血制度培訓(xùn)不良事件報告制度培訓(xùn)嚴(yán)格落實交接班制度加強(qiáng)巡視力度加強(qiáng)工作責(zé)任心護(hù)士長及護(hù)理組長加強(qiáng)督導(dǎo)、培訓(xùn)組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)的溝通，讓患者參與醫(yī)療加強(qiáng)巡視，增加對工作的責(zé)任心護(hù)士長定期組織全科護(hù)理人員進(jìn)行 分析討論。 不斷改進(jìn)工作方法、 預(yù)防同類事情再次發(fā)生護(hù)士長

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