血氣分析臨床應(yīng)用以及報告解讀ICU篇

1、關(guān)于血氣分析臨床應(yīng)用及報告解讀ICU篇第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么要做血氣分析?循證醫(yī)學(xué): 確定診斷確認和驗證治療方案指導(dǎo)呼吸機治療酸堿失衡藥物療法 RADIOMETER PRESENTATION215/08/2022 維持生命的指南針 掌握氣體交換的能力 診斷酸堿平衡監(jiān)測機體內(nèi)環(huán)境第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血氣分析的目的評估： 肺泡通氣 動脈氧合 酸堿平衡pH第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血氣分析血氧評估 動脈血氣血氧評估的常用參數(shù) 臨床意義及臨床應(yīng)用第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析相關(guān)參數(shù)血氣參數(shù)包括

2、：測量值和計算值評估動脈氧合、組織氧合相關(guān)參數(shù) 1、評估肺泡通氣： PaCO2 2、評估氣體交換和氧合 ： PaO2、 SaO2 、P(A-a)02 、PaO2/FIO2 3、評估氧的運輸：CaO2 、Hb 、SaO2 4、評估氧供量、氧耗量：DO2 、VO2 5、氧的釋放、氧的利用： P50 、CaO2 - CaO2 、P(v-a)C02 ScvO2 、SvO2 評估全血氧參數(shù)：SaO2 、Hb 、COHb 、MetHb 、HHb 、FHb 第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入氧分壓（PIO2）吸入空氣后氣道內(nèi)的氧分壓，即為吸入氧分壓。【正常范圍】：150mmHg PIO2 =

3、（大氣壓 飽和水蒸氣壓力） 吸入空氣的氧濃度 =（PB-PH2O） FiO2 = （760-47） 21% = 150 mmHg第六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺泡氣氧分壓（PAO2）【正常范圍】：100mmHg PAO2 = 吸入氧分壓-1.25肺泡二氧化碳分壓 PAO2 = PIO2-1.25PACO2 = 150-1.25 40 = 150-50 = 100 mmHg 理想狀態(tài)下： PAO2 = PaO2 PAO2 決定了 PaO2 上限 在臨床實際中：FIO260%，可使用1.0倍增系數(shù)第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血氧分壓（PaO2 ）【正常范圍】：

4、80100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部結(jié)構(gòu)決定的。 PaO2 正常值隨著年齡增加而逐漸減低： PaO2 = 1000.3年齡 5【臨床意義】： PaO2 是反映外呼吸狀況的指標(biāo)，反映肺毛細血管的攝氧狀況。 PaO2 上升：1、吸高濃度氧 2、機械通氣 PaO2 下降 ： 1、通氣功能或換氣功能障礙 2、通氣血流比值失衡，肺內(nèi)動靜脈分流 3、心功能障礙，右左分流 第八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 每分鐘肺泡通氣量VA= 分鐘通氣量VE 分鐘死腔氣量VD 分鐘死腔氣量VD = 呼吸率RR x 生理死腔氣量vD分鐘通氣量VE = 呼吸頻率RR x 潮氣量V

5、T 每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(VCO2)o.863二氧化碳分壓(PaCO2)= - 每分鐘肺泡通氣量(VA) (分鐘通氣量VE 分鐘死腔氣量VD) 二氧化碳氧分壓（PaCO2）第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈二氧化碳分壓（PaCO2）【PaCO2正常值】 3545mmHg 【平均】40mmHg 1、PaCO2是反映肺泡通氣狀態(tài)唯一的數(shù)值 2、PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo)【臨床意義】 1、判斷肺泡通氣狀況 PaCO2 3545 mmHg ：肺泡通氣正常 PaCO2 45 mmHg ：通氣不足 2、II型呼吸衰竭：PaCO2 50 mmHg 3、肺性腦?。篜aCO2 6

6、570 mmHg 4、呼吸機指征：PaCO2 80 mmHg 5、酸堿失衡判斷 第十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月肺泡氣-動脈氧分壓差 P(A-a)O2 P(A-a)O2 ：是指肺泡氣氧分壓與動脈血氧分壓之差。 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 【正常范圍】：青年、中年人為：5-15mmHg 老年人（FiO2為21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可達60-70mmHg，上限120mmHg 1、反映的是肺攝取氧的能力，反映肺的交換率； 2、評估肺換氣功能的主要指標(biāo)，可以判斷氧氣從肺進入到血液的難易程度； 3、評估肺傳遞氧氣是否正常必須計算P(A-a)O2 4、P

7、(A-a)O2與年齡有關(guān)：P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4mmHg第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 【P(A-a)O2 臨床意義】1、判斷肺換氣功能： 病理情況下，凡是任何影響肺泡與肺毛細血管氧氣交換的情況均可導(dǎo)致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大說明 ： a、嚴重的通氣/血流比值失調(diào) b、肺彌散障礙 c、肺內(nèi)分流（功能性分流和解剖分流）2、鑒別和判斷低氧血癥的原因；3、心肺復(fù)蘇時，反映預(yù)后重要指標(biāo)： 顯著增大，反映肺淤血、肺水腫、肺功能嚴重減退4、肺泡-動脈氧分壓差異常提示肺實質(zhì)性病變5、肺泡-動脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索第十二張，PPT共八十一

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月氧合指數(shù) (PaO2/FiO2 ) 氧合指數(shù) PaO2/FiO2 （100/0.21=480）【正常范圍】：400500mmHg 對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)?！九R床意義】： 1、PaO2/FiO2 300mmHg ，提示肺氣體交換嚴重障礙，急性肺損傷。 2、PaO2/FiO2 200mmHg ，是診斷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的標(biāo)準(zhǔn)。 3、呼吸功能不全的病情程度和治療效果的觀察指標(biāo)。 4、氧合指數(shù)在 FiO2 50% 和 PaO2100mmHg時最穩(wěn)定 但評估伴PaCO2高的低氧血癥或P(A-a)O2明顯增大的患者應(yīng)注意。第十三張，PPT

9、共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氧飽和度SaO2 參數(shù)【正常范圍】： 9398% 出生時和出生后4天內(nèi)：85%90% SaO2：是指動脈血中血紅蛋白實際結(jié)合的氧含量與血紅蛋白能夠結(jié)合的最大氧量之比，也就是血紅蛋白結(jié)合氧占全部血紅蛋白所能結(jié)合的最大氧量的百分比。 混合靜脈血的氧飽和度（SvO2）：65%75%【臨床意義】： 1、計算的氧飽和度的高低主要取決于氧分壓和血紅蛋白的氧解離曲線系； 2、SaO2最主要的決定因素是PaO2； 3、影響SaO2 的其他因素是血紅蛋白的質(zhì)，如高COHb血癥、高鐵血紅蛋白血癥時，會引起SaO2降低； 4、SaO2：不受血紅蛋白含量影響，因此在貧血時，SaO2 不

10、降低； 5、SaO2：反映血液的氧合狀態(tài)； 6、SvO2：反映組織的氧合狀態(tài)，是機體氧供與氧需平衡關(guān)系的重要參數(shù)。第十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氧飽和度 （SaO2 ）參數(shù)脈氧氧飽和度（SpO2 ）實測氧飽和度（SaO2 ） SpO2 = cO2Hb cO2Hb + cHHb 100 % SaO2 =cO2Hb cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCOHb 第十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月脈搏血氧飽和度 Sp02 通過放射兩種波長（660和940nm），只區(qū)別氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白，不能鑒別COHb和MetHb。臨床應(yīng)用Sp02應(yīng)注意的幾個問

11、題？1、動脈血氧飽和度在70%95%時，其Sp02 的基本上可以反映PaO2的變化，精確度為實測SaO2的 23%； 2、Sp02 不能有效區(qū)別COHb和MetHb； 3、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaO2降低時，Sp02會產(chǎn)生錯誤判斷； 4、如果患者有足夠高氧飽和度，當(dāng)PaCO2增高時，Sp02也會產(chǎn)生錯誤判斷； 5、休克、低血壓、組織灌注不足，血管收縮或體溫過低時，Sp02結(jié)果不可信； 6、貧血：Hct15%，Sp02結(jié)果不準(zhǔn)確； 7、亞甲藍、指甲油、黑皮膚、黃疸、會干擾Sp02測量結(jié)果。第十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月氧含量參數(shù)CaO2 CaO2 ：動脈血氧含量是與血紅

12、蛋白結(jié)合的氧量和物理溶解的氧量的總和。 主要取決于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。 【正常范圍】：1721 mL/dL 【臨床意義】 1、CaO2 直接反映在動脈血中的實際攜帶的氧分子總數(shù)量； 2、CaO2 低氧血癥嚴重程度的主要決定因素； 3、Hb減少的各種貧血，PaO2 和SaO2 正常，但 CaO2 降低； 4、Hb質(zhì)變時，PaO2 正常，但實際SaO2 和 CaO2 降低。 CaO2 =1.34SaO2ctHb(1FCOHbFMetHb)+0.0031 PaO2 第十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血氧評估臨床應(yīng)用 血氧評估臨床應(yīng)用及例題分析 第十八張，PPT共八十一

13、頁，創(chuàng)作于2022年6月低氧血癥的分度臨床上常根據(jù)PaO2高低將低氧血癥分為三度 ： 1、輕度低氧血癥：60mmHg PaO 80mmH 2、中度低氧血癥：40mmHg PaO 60mmHg 3、重度低氧血癥: PaO 40mmHg 【處理原則】 1、改善通氣 2、氧療 3、改善換氣、通氣： 保持氣道暢通,控制感染,痰液引流,減輕肺水腫，PEEP第十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸衰竭的判斷PaO2下降、PaCO2變化可判斷呼吸衰竭 ： 1、型呼衰：PaO 60mmHg、PaCO 45mmHg 氧療：氧流量1-4L/min，氧濃度 40% 2、型呼衰：PaO 50mmHg。 氧

14、療：氧流量1-3L/min，氧濃度 60mmHg. 但PaCO 50mmHg。 4、吸氧條件下，氧合指數(shù)PaO/PaCO 300mmHg.第二十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 P(A-a)O2 和PaCO2鑒別導(dǎo)致低氧血癥原因 低氧血癥的鑒別 導(dǎo)致低氧血癥原因 P(A-a)O2 PaCO2 對100%純氧的反應(yīng) 1、肺泡通氣降低 正常 常改善 2、通氣/血流失衡 正常 改善 3、彌散障礙 正常 改善 4、絕對分流 正常 無反應(yīng) 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通氣+彌散障礙 改善 除絕對分流，其他原因?qū)е碌牡脱跹Y都可以由吸入100%純氧15min而改善。 第二十一張，PP

15、T共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 各型缺氧的血氧參數(shù)的變化特點 各型缺氧的血氧變化 缺氧類型 PaO2 SaO2 CaO2 CaO2 CvO2 1、低張性缺氧 或 N 2、血液性缺氧 N N 3、循環(huán)性缺氧 N N N 4、組織性缺氧 N N N 低張性缺氧：SaO2、FO2Hb 和 SpO2反映基本相同的數(shù)值 血液性缺氧 ：計算SaO2 和 SpO2 不能真實地反映血紅蛋白攜帶氧的狀況 循環(huán)性缺氧和組織性缺氧： 結(jié)合動脈血氣、靜脈血氣、循環(huán)和代謝狀態(tài)綜合判斷第二十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 P(A-a)O2應(yīng)用例題例題 1： 患者，29歲，男性，PaO2 78mmHg，P

16、aCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空氣。正常大氣壓，急診胸片有肺炎。 a、怎樣評估其血氧狀況？ b、低氧血癥的原因是什么？ 分析： 1、 這位年輕人PaO2 78mmHg，輕度低氧血癥 2、 PaCO2 38mmHg,基本正常，說明不是其肺通氣不足所致 3、 計算 P(A-a)O2 來評估其換氣功能 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2 = 150 - 1.25 38 - 78 = 24.5mmHg 4、健康狀態(tài)P(A-a)O2 = 年齡 4 + 4 =11mmHg = 294 + 4 =11mmHg 診斷：該患者P(A-

17、a)O2 大增，而PaCO2正常，則表明低氧血癥的可能原因是肺泡有氣體交換障礙（彌散障礙、V/Q失衡或分流） 第二十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 P(A-a)O2應(yīng)用例題例題2：肺炎患者，吸入空氣，PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天吸入30%氧氣的情況下，1小時后檢測血氣，其PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。 a、怎樣評估血氧狀態(tài)？ b、其氧療后的氧合狀態(tài)是否變好？ 分析： 1、該患者PaO2 55mmHg，有中度低氧血癥。 2、PaCO2 35mmHg，說明不是其肺通氣不足所致 3、入院時 ：P(A-a)O2 =150 - 1.2535

18、- 55 = 51 增大說明氧合功能差，通氣/血流比嚴重失衡 4、計算氧合指數(shù)：PaO2 FIO2 = 550.21 = 262 氧合指數(shù) 7.45：堿血癥 PH 45 mmHg：呼酸或代堿時代償升高 PaCO2 35 mmHg：呼堿或代酸時代償降低 第三十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月實際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB） AB正常范圍：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 SB正常范圍：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 AB：是指隔絕空氣下，實際體溫、實際PaCO2下測得的HCO3-值 SB：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mm

19、Hg,SaO2完全飽 和下測得的HCO3-值?！九R床意義】 AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受代謝和呼吸因素影響 SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響 正常人：AB=SB ，病人SB正常時： ABSB：提示呼酸存在 ABSB：提示呼堿存在 病人AB=SB ，同時又都低于參考值下限：提示失代償代謝性酸中毒 同時二者高于參考值上限：提示失代償代謝性堿中毒 當(dāng)AB40mmHg，總提示有原發(fā)性代謝性酸堿失衡存在第三十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月剩余堿（BE）、堿缺失（BD）【BE正常范圍】：3+3 mmol/L BE:在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至

20、PH7.40時，所需的酸或堿量。 需用酸滴定：為堿過剩（BE） 需用堿滴定：為堿缺失（BE或BD） 用BE值計算補堿量： 5% NaHCO3=BE0.5體重（Kg） 4% NaHCO3=BE0.6體重（Kg）第三十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用 【AG正常值】：12 4mmo/L AG是未測定陰離子與未測定的陽離子之差 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 有

21、時盡管發(fā)生了代謝性酸中毒，但由于某種原因HCO3-濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時，計算AG是診斷高AG代謝性酸中毒唯一線索。Na+CL-HCO3UCUA第三十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 AG值的臨床應(yīng)用【臨床應(yīng)用】 AG 16mmol/L ：為高AG型的代謝性酸中毒 AG 26：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 2、潛在HCO3- 22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒 第三十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月乳酸（Lac）【參考范圍】：0.51.6mmol/L 乳酸是葡萄糖降解產(chǎn)生的代謝物： 1、乳酸因此成為一個重要的反映組織

22、需氧量和供氧量不平衡的參數(shù)。 2、大多數(shù)情況下，升高的乳酸指數(shù)是由灌注不足；嚴重的動脈氧氣供應(yīng)損害，或者這兩者的結(jié)合。 3、一般在臨床休克或者重要器官衰竭發(fā)生的幾個小時前，會有升高的或者較高的乳酸濃度。血乳酸的下降或持續(xù)低水平是危重疾病診治成功的信號！乳酸濃度的監(jiān)測可作為監(jiān)測危重病人治療是否適當(dāng)?shù)囊环N方法！ 第三十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月乳酸參數(shù)值（Lac） 正常健康成人: 1.5 mmol/L (36 mg/dL)： 真正增高 乳酸濃度 危重病人死亡率 3mmol/L 20% 4mmol/L 25% 5mmol/L 40% 6mmol/L 60% 8mmol/L 82%

23、第三十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 血氣報告分析解讀 酸堿失衡血氣報告解讀第三十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 血氣報告分析解讀 第一步：評估酸堿度判斷是酸血癥？還是堿血癥？ 看PH值 第二步：判斷原發(fā)性與繼發(fā)性？ 看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向第三步：判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 1、呼吸性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷 (急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷) 2、代謝性酸堿失衡的單純性還是混合性的判斷第四步：計算AG，判斷有無高AG型代謝性酸中毒第五步：如果AG值增高，就計算潛在HCO3- 判斷混合性酸堿存在和三重酸堿失衡判斷 第四十張，PPT共八十

24、一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一步：評估酸堿度：判斷酸血癥還是堿血癥 首先看PH值 ： PH 7.45為：堿血癥 PH 7.35-7.45： 可能有三種：1、正常人 2、代償性酸堿紊亂 3、混合性酸堿紊亂 我們需要核對HCO3-、 PaCO2 、AG第四十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二步：判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性 原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾?。?影響正常通氣，且PH與Pa02的變化方向相反，一般可初步認定為原發(fā)呼吸酸堿失衡。2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分泌等功能異常： 若PH與Pa02的變化方向相一致，一般可初步認定為原發(fā)代謝性酸堿失衡。3、比

25、較HCO3-和PaCO2 絕對值的變化大小，原發(fā)變化大于代償變化： a、比較HCO3-和PaCO2 距正常值的平均值距離大??； b、比較實測值HCO3- 和 PaCO2 0.6 的大小4、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿第四十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第二步：判斷是原發(fā)呼吸性還是原發(fā)代謝性 看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向的如何？ PH值與 PaCO2 改變方向相反：為呼吸性酸堿中毒 PH值與 PaCO2 改變方向相同：為代謝性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 第四十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三步：判斷是單純性、還是混合性酸堿失衡 一、

26、HCO3- 和 PaCO2 改變方向呈相反 可判斷為：混合性酸堿中毒 即合并另一類別的同酸、同堿的混合性酸堿失衡 PaCO2 升高同時伴HCO3- 下降：肯定為呼酸+代酸 HCO3- 升高同時伴 PaCO2 下降：肯定為代堿+呼堿 HCO3- 下降同時伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸 HCO3- PH PaCO2 第四十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月判斷單純性、還是混合性酸堿失衡 二、HCO3- 和 PaCO2 改變方向呈相同 1、一般考慮為單純性 2、根據(jù)計算預(yù)計代償公式來判斷是否存在混合性酸堿中毒 a、凡落在預(yù)計代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡 b、低于或超出預(yù)計代償范圍：

27、可判斷混合性酸堿失衡 3、如果呈相同異常變化，同時PH無明顯變化（或在正常范圍）時可能存在混合性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 第四十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸性單純性和混合性酸堿失衡判斷 呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒代償公式： 吸性酸中毒原發(fā)PaCO2 繼發(fā)HCO3 代償極限 急性 1 mmHg 0.1mmol/L 2.030 mmHg 慢性 1 mmHg 0.4 mmol/L45 mmHg呼吸性堿中毒原發(fā)PaCO2 繼發(fā)HCO3 急性1 mmHg0.2 mmol/L 2.018mmHg 慢性1 mmHg0. 5 mmol/L 15 mmHg第四十六張，PPT共八

28、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月例題分析例題1、血氣報告：PH為7.45，PaO2 45mmHg PCO2 32mmHg HCO3- 19mmol/L HCO3- HCO3- PH 7.45 =- PaCO2 32 第一步：PH 7.45，提示堿中毒第二步：PCO2 下降，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性堿中毒。 理論PH值應(yīng)上升為=7.40+0.031（0.02）=7.430.02 與實際PH值7.36符合 提示慢性呼吸性堿中毒第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 急性與慢性呼吸性酸堿失衡判斷 一、PH與Pa02的變化程度： PaC02 每改變10mmHg，PH值改變0.08，則

29、表示急性呼酸或急性呼堿中毒； PaC02 每改變10mmHg，PH值改變0.03，則表示慢性呼酸或慢性呼堿中毒。 急性呼酸時預(yù)計降低的PH值： PH=0.08（實測PaCO2-40）10 慢性呼酸時預(yù)計降低的PH值 PH=0.03（實測PaCO2-40）10二、參考其發(fā)作時間的緩急： 急性者6h；慢性者12h 612h者可以暫按急性處理第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 例題分析 例題1： 患者，巴比妥過量， 急查動脈血氣：PH7.26，PaC02 60mmHg，HCO3 26mmol/L, 怎樣判斷該患者為急性或慢性呼吸酸堿失衡？ 分析： 1、PaC02 60mmHg，比正常

30、值40mmHg上升20mmHg, 先按PaC02 10mmHg，PH降低 0.08 為急性呼吸酸中毒的原則： PH應(yīng)該降低=（60-40）0.0810=0.16 其PH應(yīng)該為7.40-0.16=7.24 而實際PH為7.26，接近于7.24，故可以判斷為急性呼吸酸中毒。 2、若按PaC02 10mmHg，PH降低 0.03為慢性呼吸酸中毒的原則： PH應(yīng)該降低=（60-40）0.0310=0.06 其PH應(yīng)該為7.40-0.06=7.34 而實際PH為7.26，與實際7.34相差大，故不能判斷為慢性第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷 代謝性

31、酸、堿中毒預(yù)計代償?shù)拇竽粗敢?guī)則 1、代謝性酸中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。 PH7.25時，那么PCO2的預(yù)計代償值為25mmHg。 2、代謝性堿中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。 PH7.54時，那么PCO2的預(yù)計代償值為54mmHg。 實際PCO2值大于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性酸中毒 實際PCO2值小于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性堿中毒 HCO3- PH PaCO2 第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 代謝性酸堿失衡 單純性和混合型的判斷 代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償公式 代酸代償公式：PaCO2 = HCO3 1.2 2 代堿

32、代償公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2 代謝性酸中毒原發(fā)HCO3 繼發(fā)PaCO2 代償極限1mmol/L1.2 mmHg 2.010 mmHg代謝性堿中毒原發(fā)HCO3 繼發(fā)PaCO2 1mmol/L0.7 mmHg 2.055 mmHg第五十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月報告分析實例例題3、病人PH為7.50，PCO2為50mmHg，HCO3 40mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 50 第一步：PH7.40，提示堿中毒。第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：代謝性堿中毒，PH值小數(shù)點后二位數(shù)是 50 說

33、明PCO2應(yīng)代償升高到50mmHg 符合，單純性代堿中毒 預(yù)計代償公式PCO2=（40-24）0.7=11.22 實際PCO2=50-40=11 實測PCO2在代償范圍，說明是單純性代謝性堿中毒第五十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月例題分析例題1、病人PH為7.29，PCO2為30mmHg，HCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：PH7.40，提示酸中毒。第二步：PCO27.40，提示堿中毒。第二步：PCO240，與PH呈相同方向改變，表明為代謝性堿中毒。第三步：預(yù)計代償公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2 PCO2

34、=（37-24）0.7= 9.12 （7.111.1） 實際PCO2= 45-40 = 5.0 實測PCO2 低于代償范圍最低值7.1， 說明合并呼吸性堿中毒 診斷：代謝性堿中毒+呼吸性堿中毒第五十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月例題分析例題、PH為7.52，PaO2 65mmHg PCO2 30mmHg HCO3- 46mmmol HCO3- 46 PH 7.52 = PaCO2 30 第一步：PH 7.52，提示堿中毒第二步：PCO2 下降， HCO3- 上升，二者呈相反方向改變 第三步：提示混合性酸堿失衡： PCO2 下降 提示呼吸性堿中毒 HCO3- 上升 提示代謝性堿中毒

35、 診斷：呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒第五十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第四步、計算AG值計算AG值：判斷是否存在高AG型代謝性酸中毒 陰離子間隙 （AG ）= Na+ HCO3-+CL-【正常范圍】：124mmol/L 【臨床意義】 1、AG16mmol/L：提示可能存在高AG代謝性酸中毒 2、AG6mmol/L：提示低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等 AG30mmol/L時，100%存在有機酸中毒 AG值在2030mmol/L時，酸中毒的可能性很大 第五十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 第五步、計算潛在HCO3- 計算潛在HCO3-：揭示混合性酸堿紊亂存在如果AG升高

36、，計算潛在HCO3- 潛在HCO3- = 實際HCO3- AG （AG=實測AG12）【潛在HCO3-正常值范圍】： 2226mmol/L【臨床意義】 1、潛在HCO3- 26mmoL/L：提示合并代謝性堿中毒 2、潛在HCO3- 16 提示：高AG代酸 4、計算潛在HCO3- =實測 HCO3- + AG =25+（20-12）= 33 潛在HCO3- 33 正常高值26 提示：代謝性堿中毒 診斷 ：高AG代酸+代謝性堿中毒 如果不計算AG和潛在碳酸氫，我們可能誤認為沒有酸堿失衡 常見糖尿病酮癥酸中毒補堿不當(dāng)時，會引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴重失衡程度相當(dāng)時，血氣指標(biāo)大致正常。 急性腸炎病人同時存

37、在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。第五十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月例題分析 必須結(jié)合病史、化驗檢查 治療情況、進行全面分析血氣報告： PH 7.51 PaO2 80mmHg PCO2 50mmH HCO3- 40mmol/l 分析： 1、如果患者是急性食物中毒導(dǎo)致腹瀉，應(yīng)判斷代謝性堿中毒，PCO2 代償升高（在代償范圍）； 2、如果患者病史表明是肺心病經(jīng)過治療一周的血氣，我們應(yīng)判斷呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒， 第五十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈血氣的評估及臨床應(yīng)用 在循環(huán)功能嚴重衰竭:如嚴重休克、膿毒癥、嚴重充血性心力衰竭

38、；心肺呼吸聚停、腦缺血的腦病、線粒體中毒情況下，動靜脈血氣分離現(xiàn)象，此時，監(jiān)測靜脈血氣具有一定的臨床意義。但應(yīng)注意，靜脈血氣只能有助于評估酸堿失衡狀態(tài)，不能單獨進行氧合分析。 靜脈血：反映組織循環(huán)狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 動脈血：反映肺通氣、動脈氧合狀態(tài)、酸堿狀態(tài) 靜脈血氣主要側(cè)重于一些危重癥的診斷： 如：膿毒癥 、嚴重循環(huán)衰、心肺功能衰竭 、線粒體中毒等 第六十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月動、靜脈血氣分析正常值項目動脈血靜脈血動-靜脈差PO2(mmHg)70-10035-45-60SO2( % )93-9865-75-25PCO2(mmHg)35-4542-526-8PH7.35-7.4

39、57.32-7.410.03-0.04HCO3(mmol/L)22-2624-282-41、即使PaO2 降到較低水平（50mmHg），靜脈氧也主要由心輸出量和氧攝取量決定，小部分由PaO2、CaO2和SaO2決定2、當(dāng)PaO2、SaO2或CaO2下降時，心輸出量和/或氧攝取量會增加以維持足夠氧運輸，因此靜脈氧不會有太大的變化。3、循環(huán)受損的病人，僅憑動脈氧含量評估氧合是不夠的，此時混合靜脈氧飽和度（SvO2）更為重要第六十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月評估組織氧合狀態(tài)的相關(guān)參數(shù) 動靜脈CO2氧分壓差（P（V-a)CO2）： 【正常值】：小于8.25mmHg 【臨床應(yīng)用】 1、P

40、（V-a)CO2是 反映組織氧利用障礙的可靠指標(biāo)； 2、P（V-a)CO2 10mmHg,提示組織灌注不良； 3、P（V-a)CO2 的增大與乳酸濃度增高之間有很好相關(guān)性，但比乳酸更早地反映組織細胞的灌注減少； 4、P（V-a)CO2 在缺血性低氧時會明顯增大，而在低氧性低氧時無明顯變化，因此，血流量降低是P（V-a)CO2 增大的主要決定因素； 5、P（V-a)CO2）有助于區(qū)別低心排型休克（如低血容量休克）與高心排型休克（如膿毒性休克）。 )ERefpH-第六十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月混合靜脈血氧飽和度(SvO2)【正常值范圍】：65%75%【臨床意義】： 1、評估危重

41、全身組織氧合狀態(tài)最好的指標(biāo)，可以幫助判斷心輸出量和 氧運輸是否滿足組織的需要；2、SvO2反映是全身組織氧供和氧耗的關(guān)系，是評估全身組織氧供、氧需的敏感指標(biāo)； 3、判斷預(yù)后；4、評價藥物療效；5、有利于早期發(fā)現(xiàn)嚴重病情，如心跳驟停、心肌梗死、嚴重心律失常和低血壓。第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月混合靜脈血氧飽和度(SvO2)【臨床應(yīng)用】1、SvO2在正常范圍內(nèi)，表明組織的灌注和氧合正常；極低的SvO2 說明組織攝取了大量的氧，病人處于或即將處于無氧代謝狀態(tài)；2、SvO2 65%： 表明組織代謝有足夠的氧利用；3、 SvO2 50% ：表明組織氧合功能受損和無氧代謝的發(fā)生；4、

42、SvO2 80% 同樣提示不充分的氧利用，可能氧供增加或氧耗減少： 比如：吸入氧濃度過高或Hb過高； 低溫、鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松等情況引起氧耗降低； 動靜脈分流增加（如感染性休克）； 細胞利用氧的能力受損引起VO2減少。 第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月中央靜脈氧飽和度（ScvO2） 獲得SvO2要求肺動脈置管，風(fēng)險和益處共在，而ScvO2可以通過中央靜脈置管獲得，這是危重病人常用的操作手段，同時還可以進諸中心靜脈壓監(jiān)測和腸外營養(yǎng)、藥物注射治療。 多項研究表明，SvO2變化趨勢可以由ScvO2變化來密切反映，在血液動力學(xué)改變的情況下，兩個參數(shù)是平行變化的。 注意：ScvO2值和S

43、vO2值，必須是實測值，計算值有誤差第六十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SvO2和ScvO2參數(shù)的關(guān)系ScvO2和SvO2的相關(guān)性與正常生理性差異性 ： 1、通常SvO2值比ScvO2值高23% （腎靜脈氧飽和度約92%）； 2、但休克病人SvO2值比ScvO2值低： a、心源性休克、低血容量休克病人（腸系膜和腎臟血流減少） b、膿毒癥休克病人，胃腸道局部氧耗增加比血流下降的程度大： 休克的病人，ScvO2值比SvO2值高，差約518%， 3、麻醉病人，ScvO2值高于SvO2值 6%。吸入麻醉劑可以增加大腦血流和降低腦部氧耗，腦部創(chuàng)傷、昏迷病人也類似的影響。 因此，低的ScvO

44、2值，說明SvO2值更低，ScvO250%值可以認為是病情更危重。 病理性的低ScvO2的存在比兩個參數(shù)是否一致更重要，所以，在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，ScvO2是SvO2的滿意替代參數(shù)。第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣分析結(jié)果精準(zhǔn)的重要性 國際臨床、實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLST）: 采樣器具、血樣的采集、處理和運送、輸入?yún)?shù)等環(huán)節(jié)，是臨床血氣分析結(jié)果精準(zhǔn)的關(guān)鍵因素。NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standar

45、d “血氣分析中，一個不準(zhǔn)確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！” 第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣檢測結(jié)果存在誤差血氣參數(shù)常見一些偏差: 1、電解質(zhì)影響最大： K+ 偏高或偏低 Ca+ 偏低 Na+ 偏低 2、PaO2 ： 偏高或偏低 3、血紅蛋白（Hb）： 偏低 4、乳酸 ： 偏高 5、PH ：偏低 6、P（A-a）O2 為 ：負值第六十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月影響血氣分析檢測結(jié)果的主要因素 分析前誤差 體溫 藥物 吸氧第六十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者體溫的影響患者體溫會影響pH、PaCO2、PaO2的測定值。患者體溫高于37，

46、每增加1： PaO2將增加7.2%，約5mmHg PaCO2增加4.4%，約2mmHg pH降低0.015體溫低于37時，對pH和PaCO2影響不明顯，而對PaO2影響較顯著。體溫每降低1，PaO2將降低7.2%14。必須在化驗單上注明患者的實際體溫，實驗室測定時即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實際溫度，保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性。第七十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分析前誤差-血氣分析最薄弱環(huán)節(jié)由于氣體的不穩(wěn)定性和新陳代謝，血氣參數(shù)特別容易受分析前階段誤差的影響。血氣檢測結(jié)果誤差 80% 主要由分析前階段導(dǎo)致的。通過規(guī)范的操作和使用正確的采血器具，大多數(shù)分析前誤差因素都可

47、以避免。第七十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月液體肝素稀釋對血氣參數(shù)的影響 使用液體肝素作為抗凝劑，殘留的液體肝素會使整個樣本稀釋，導(dǎo)致電解質(zhì)、Hb、PaCO2、代謝物結(jié)果偏低。如果殘留0.1ml液體肝素: 1、電解質(zhì)的濃度降低20% 2、PaCO2 降低10% 3、Hb值 也會降低，但HbO2 分數(shù)不會有影響。 殘留液體越多，稀釋影響越大，其中電解質(zhì)影響有最明顯。第七十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月普通肝素結(jié)合電解質(zhì)的影響 普通液體肝素是陰性的，帶有強大的負電荷。因此，使用普通液體肝素抗凝血液，肝素會結(jié)合血液中所有的陽離子，使其實際濃度降低。 1、離子選擇性電極無法檢測與肝素結(jié)合的電解質(zhì)； 2、cCa2+ 是2價陽離子，更易與肝素結(jié)合，影響最大。 電解質(zhì)結(jié)合的影響： 1、Ca2+ 降低 2、K+ 降低 3、Na+ 降低第七十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022