醫(yī)學(xué)專題增殖性膀胱炎診治

1、增殖性膀胱炎晉中市第二人民醫(yī)院泌尿外科賈維嘉12021/7/20 星期二22021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班 膀胱白斑病為少見的膀胱內(nèi)病變，好發(fā)年齡40歲左右，女性多見。一般認(rèn)為是膀胱慢性炎癥的結(jié)果，一般位于膀胱三角及頸部，偶爾可侵及整個(gè)膀胱黏膜。病理特征為膀胱黏膜鱗狀上皮化生。膀胱白斑是正常尿路上皮對(duì)毒性刺激的一種反應(yīng)，為癌前疾病或預(yù)示著在膀胱其他區(qū)域存在惡性病變。因此，應(yīng)重視對(duì)該病的診斷、監(jiān)察和治療。 32021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班病因尚不明確。慢性膀胱炎、膀胱結(jié)石、長期留置導(dǎo)尿管、血吸蟲病膀胱病人易發(fā)生膀胱白斑，可能為長期慢性炎癥刺激導(dǎo)致鱗狀上皮化生所致

2、。 42021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班 臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，慢性尿路刺激癥狀、鏡下血尿，亦可無臨床癥狀。不易與慢性膀胱炎鑒別。 無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急及尿淋漓不盡，并伴有排尿不適。病程中無或少見血尿、發(fā)熱及腰痛。 52021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班膀胱尿道鏡所見：(1)從膀胱頸延伸到三角區(qū)的病變，狀如偽膜，顏色蒼白，邊緣清晰，略隆起于正常黏膜 病理為鱗狀上皮化生。 。 62021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班72021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班膀胱尿道鏡所見：(2)另 一種類型見三角區(qū)黏膜表面囊性突起，呈白色或淺藍(lán)色顆粒，直徑

3、一般為5mm病理為增生鱗化。 82021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班92021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班治療1、首先去除慢性致病因素，如膀胱結(jié)石應(yīng)予碎石或手術(shù)取石治療。2、經(jīng)尿道膀胱鏡電灼或YAG激光照射有一定療效，但常不能根治，須密切隨訪。3、放射治療可作為切除后的輔助治療，單獨(dú)使用療效欠佳。4、使用膀胱鏡對(duì)病灶處直接注射醋酸潑尼松或者醋酸異氟潑尼龍（氟氫潑尼松）有一定療效，注射間隔為1周1個(gè)月，可注射數(shù)次。5、冷凍療法也可試用。6、必要時(shí)可施行病灶部位膀胱黏膜剝脫術(shù)。疑有惡變者可考慮行膀胱部分切除手術(shù)。 102021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班治療7、

4、膀胱灌注法：膀胱灌注1次/周，共68次;以后每周1次共8次。治療機(jī)制推測(cè)與激活體內(nèi)特異性和非特異性免疫機(jī)制，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，以及使局部產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥的毒性效應(yīng)引起病變的表淺組織細(xì)胞缺血、壞死、脫落，而后移行上皮修復(fù)有關(guān)。112021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 粘膜白班預(yù)后該病易復(fù)發(fā)，術(shù)后應(yīng)每隔3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次，膀胱鏡檢查若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面已覆蓋黏膜，光滑，并有少量血管出現(xiàn)。取活檢證實(shí)黏膜表層為移行上皮細(xì)胞，可認(rèn)為痊愈。 122021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎腺性膀胱炎是一種比較少見的非腫瘤性炎性病變，是一種上皮增生與化生同時(shí)存在的病變，其過程為上皮增生凹入成Brunn巢，其內(nèi)出現(xiàn)

5、裂隙，形成分支狀、環(huán)狀管腔，中心出現(xiàn)腺性化生形成腺體結(jié)構(gòu)，與此時(shí)同時(shí)存在淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤，故稱之為腺性膀胱炎。 132021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱粘膜移行上皮呈增生性、腺樣化生性病變。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺性膀胱炎是一種良性病變，但存在惡變可能，被視為一種癌前病變。據(jù)報(bào)道，約4%5%可能癌變。多項(xiàng)研究表明，腺性膀胱炎與膀胱尿道梗阻、尿路慢性感染、結(jié)石、異物刺激、留置導(dǎo)尿管等慢性刺激等因素有關(guān)，也有人推測(cè)可能存在維生素缺乏癥，有毒代謝產(chǎn)物，激素失衡和特殊致癌物等因素。142021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（

6、cystitis glandularis）典型表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)有BRUNN巢慢性刺激使膀胱基底細(xì)胞增生，灶性生長，向固有層生長為Brunn芽，進(jìn)而形成Brunn巢，接著巢中心腺性化生，粘液逐漸積聚而形成囊腔，與周圍尿路上皮相延續(xù)，囊內(nèi)液體為淺黃色粘液成分，稱為囊性膀胱炎。囊壁細(xì)胞進(jìn)一步化生為柱狀上皮細(xì)胞，稱為腺性膀胱炎。所以，囊性膀胱炎和腺性膀胱炎是一種疾病的二個(gè)病理階段，常在同一病灶同時(shí)存在，稱為囊腺性膀胱炎。 152021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis） 在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部及輸尿管口周圍等位置較易發(fā)生，根據(jù)膀胱鏡下病變形態(tài)將腺性膀胱炎分為

7、以下乳頭狀瘤樣型、濾泡狀或絨毛狀水腫型、慢性炎性反應(yīng)型和黏膜無顯著改變型4種類型。 162021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis） 主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、難治性的尿頻、尿急、尿痛、血尿，恥骨上區(qū)及會(huì)陰不適，下腹墜脹感，尿失禁，性交痛等一系列癥狀。病變好發(fā)部位依次為膀胱三角區(qū)、膀胱頸部、輸尿管口周圍，頸口以39點(diǎn)處多見。腺性膀胱炎的臨床表現(xiàn)與病變部位關(guān)系密切：病變位于三角區(qū)者主要表現(xiàn)膀胱刺激征；在膀胱頸部者多有排尿不暢、下腹不適感、嚴(yán)重者有排尿困難癥狀；病變累及輸尿管開口者可引起輸尿管擴(kuò)張及腎積水等腰部不適癥狀；病變范圍較廣泛者多出現(xiàn)血尿；合并

8、有膀胱結(jié)石者可有尿流中斷等表現(xiàn) 172021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎的癥狀注意有以下的五大癥狀 ：1、男性較易發(fā)生腺性膀胱炎，由尿道上行感染最為常見，亦可從腎臟下行至膀胱。 2、腺性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、鏡下血尿、排尿困難等下尿路癥狀。腺性膀胱炎的臨床癥狀無特異性 3、腺性膀胱炎發(fā)病突然，主要癥狀有尿頻、尿急、尿痛、血尿和膿尿。 182021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎的癥狀注意有以下的五大癥狀 ：4、單純之急性膀胱炎常無全身癥狀，如有發(fā)熱

9、、腰痛則表示有腎盂腎炎并發(fā)。 5、體檢：(1)恥骨上膀胱區(qū)有壓痛。并發(fā)腎盂腎炎者腰部或肋脊角有叩擊痛。 192021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱鏡檢查具有以下特點(diǎn)：1.病變主要位于三角區(qū)及膀胱頸部；2.病變呈多中心性，常常散在，成片或成簇存在；3.具有多形態(tài)性，乳頭樣、分葉狀、濾泡樣混合存在，腫物頂端接近透明狀，其上無血管長入；4.輸尿管管口多數(shù)窺視不清。 202021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）212021/7/20 星期二濾泡樣水腫型表現(xiàn)為片狀浸潤型的濾泡狀水腫隆起或絨毛

10、樣增生，此型常見；膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）222021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis） 乳頭狀瘤樣型表現(xiàn)為帶蒂的乳頭狀物，黏膜充血、水腫232021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）膀胱鏡檢查具有以下特點(diǎn)：1.病變主要位于三角區(qū)及膀胱頸部；2.病變呈多中心性，常常散在，成片或成簇存在；3.具有多形態(tài)性，乳頭樣、分葉狀、濾泡樣混合存在，腫物頂端接近透明狀，其上無血管長入；4.輸尿管管口多數(shù)窺視不清。 242021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性

11、膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎的治療主要為藥物治療、手術(shù)治療以及兩者的結(jié)合，而手術(shù)治療可采用腔內(nèi)或開放手術(shù)，藥物治療為膀胱腔內(nèi)灌注法。 252021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎治療方法：1.解除感染、梗阻及結(jié)石等慢性刺激后采取相應(yīng)治療 2.膀胱內(nèi)灌注藥物治療 膀胱內(nèi)灌注藥物治療與膀胱腫瘤應(yīng)用藥物相同 262021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 腺性膀胱炎（cystitis glandularis）腺性膀胱炎在有效的經(jīng)尿道電灼術(shù)或電切術(shù)后，使用有效的藥物膀胱灌注，可進(jìn)一步降低腺性膀胱炎的復(fù)發(fā)，提高腺

12、性膀胱炎的治療效果。 272021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 囊性膀胱炎（cystitis cystica ） 三角區(qū)黏膜水腫及濾泡，與腺性膀胱炎外觀相似，但病理上無腺樣結(jié)構(gòu)，因而不診斷為腺性膀胱炎。三角區(qū)濾泡，為透明的水皰，狀如氣球，內(nèi)含大量囊液，活檢時(shí)破裂，只可取出少許囊皮 282021/7/20 星期二膀胱粘膜化生 囊性膀胱炎（cystitis cystica ） 292021/7/20 星期二膀胱灌注 膀胱癌增值性膀胱炎慢性膀胱炎間質(zhì)性膀胱炎慢性前列腺炎膀胱大出血302021/7/20 星期二膀胱灌注 抗癌化療藥物：羥基喜樹堿（HCPT）、表柔比星（EPI）、多柔比星（ADM）、絲

13、裂霉素（MMC）、吡柔比星（THP）、塞替派（TSPAP）、順鉑（DDP）吉西他濱免疫增強(qiáng)劑：卡介苗（BCG）、干擾素慢性膀胱炎：硝酸銀間質(zhì)性膀胱炎：硝酸銀、二甲亞砜、肝素、多柔比星慢性前列腺炎：雙黃連、活力碘膀胱大出血：甲醛、孟氏液、鋁溶液、垂體后葉素乳糜尿：硝酸銀、12.5%或20%碘鈉312021/7/20 星期二膀胱灌注 術(shù)后即刻24h內(nèi)完成早期灌注每周一次，48周維持灌注每月一次，612月322021/7/20 星期二膀胱灌注 中華泌尿外科學(xué)會(huì)膀胱內(nèi)灌注治療規(guī)范 膀胱內(nèi)灌注常用藥物藥物 劑量（mg） 溶劑 濃度（mg/ml） 保留時(shí)間（min） 表柔比星 5080 生理鹽水 1.0

14、60 吡柔比星 3050 葡萄糖水或蒸餾水 1.0 3040多柔比星 3050 生理鹽水或蒸餾水 1.0 60 絲裂霉素 2060 生理鹽水 1.0 60 羥喜樹堿 1020 生理鹽水 0.51.0 60 吉西他濱 10002000 生理鹽水 20.0 60 332021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）病因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)可能為膀胱頸纖維組織增生、膀胱頸部肌肉肥厚、慢性炎癥所致的硬化以及老年女性激素平衡失調(diào)導(dǎo)致的尿道周圍腺體增生等膀胱頸梗阻病變嚴(yán)重致排尿困難甚至尿潴留，長期會(huì)引起腎積水，產(chǎn)生與男性前列腺增生同樣的癥狀和結(jié)果。

15、342021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）1.不少病例膀胱頸部切除的標(biāo)本有平滑肌纖維增生肥大造成內(nèi)口處的肌肉肥厚類似先天性幽門肥大癥2.Bodian等發(fā)現(xiàn)膀胱頸部的平滑肌組織大量地被彈性纖維組織所代替而有纖維彈性組織的增生3.有一些病例的膀胱頸部病理切片中可以看到增生的腺體從形態(tài)學(xué)上觀察這些腺體與男性前列腺十分相似4.膀胱頸部黏膜下炎性浸潤與水腫增厚并且有較大比例的鱗狀上皮化生 352021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）癥狀 ：主要為進(jìn)行性排尿困難。表現(xiàn)為排尿延遲、尿流變細(xì)、排尿費(fèi)力、尿滴瀝

16、并逐漸出現(xiàn)剩余尿尿潴留和充溢性尿失禁等膀胱頸部觸診 經(jīng)陰道觸摸膀胱頸部可感到頸部組織有不同程度的增厚特別是尿道內(nèi)留置導(dǎo)尿管時(shí)頸部組織的增厚感更為明顯 362021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）膀胱頸口處梗阻如未及時(shí)做出診斷及妥善處理可導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張積水而影響腎臟功能重者或合并感染者可致腎功能損害預(yù)后嚴(yán)重。 372021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）1.膀胱鏡檢查 是最主要最直觀的檢查方法。鏡下可見膀胱頸部黏膜僵硬、水腫，后唇抬高頸部收縮開放運(yùn)動(dòng)減弱或消失，膀胱內(nèi)可見小梁小室、輸尿管間嵴隆起等

17、慢性梗阻性改變。2.排尿期膀胱尿道造影 可見膀胱頸部活動(dòng)僵硬，在排尿過程中頸部開放遲緩或開放不全、頸口狹窄，同時(shí)可見膀胱壁凹凸不平，有時(shí)還可見憩室形成。382021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ） 3.剩余尿測(cè)定 根據(jù)剩余尿量的多少來判斷梗阻的程度，選擇有效的治療，同時(shí)也可用于觀察治療的效果。4.尿動(dòng)力學(xué)檢查 在梗阻的早期、排尿期膀胱內(nèi)壓高于正常最大尿流率正常，當(dāng)梗阻進(jìn)一步加重逼尿肌失代償時(shí)，排尿期膀胱內(nèi)壓可下降至正常，有剩余尿最大尿流率降低影像尿動(dòng)力學(xué)，檢查顯示尿流率接近最大時(shí)同步影像表現(xiàn)為膀胱頸開放極差392021/7/20 星期二膀胱頸硬

18、化（bladder neck obstruction ）中年以上婦女患者發(fā)生不明原因排尿困難，就應(yīng)考慮到膀胱頸硬化可能應(yīng)做進(jìn)一步檢查！ 402021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）鑒別診斷1.尿道狹窄 2.神經(jīng)源性膀胱 3.女性尿道綜合征 4.尿道息肉 5.尿道結(jié)石412021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）1.保守治療 適用于：癥狀較輕排尿困難不明顯者;無剩余尿者;無膀胱輸尿管反流及腎功能損害者保守治療的內(nèi)容主要有選擇性-受體阻滯藥如多沙唑嗪那妥坦索羅辛等;經(jīng)尿道膀胱頸擴(kuò)張術(shù);伴雌激素水平低下

19、者輔以雌激素補(bǔ)充療法等422021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）2.手術(shù)治療(1)經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)：適用于有明顯膀胱頸梗阻以及保守治療無效者方法：切除部位從6點(diǎn)開始先用鉤形電刀切至膀胱肌層切開狹窄的纖維環(huán)然后以此點(diǎn)為中心半月形電切57點(diǎn)的組織切割長度為12 cm深度為0.51.0 cm電切后使后尿道與膀胱三角區(qū)接近同一平面既可達(dá)到治療效果又可避免尿失禁和陰道損傷造成尿瘺等并發(fā)癥432021/7/20 星期二膀胱頸硬化（bladder neck obstruction ）2.手術(shù)治療(2)膀胱頸Y-V成形術(shù)：適用于嚴(yán)重的膀胱頸梗阻經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)治療無效者可與膀胱頸楔形切除術(shù)并用方法：打開膀胱后于膀胱頸遠(yuǎn)側(cè)約1 cm處尿道前壁縫一標(biāo)志在標(biāo)志近側(cè)至膀胱前壁做倒Y形切口各臂長23 cm交角恰位于膀胱頸上方將V形膀胱瓣與切口遠(yuǎn)端創(chuàng)緣縫合然后依次將膀胱頸做V形縫合 442021/7/20 星期二相關(guān)的膀胱炎及不典型性增生濾泡性膀胱炎 多見于女性，可能與慢性細(xì)菌感染有關(guān)。多發(fā)生在三角區(qū)及周圍，成片出現(xiàn)的整齊劃一的小濾泡，表現(xiàn)為慢性膀胱刺激癥狀。偶爾在普通膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)散在分布者，可無任何癥狀。抗炎治療或觀察。 452021/7/20 星期二相關(guān)的膀胱炎及不典型性增生濾泡性膀胱炎 三角區(qū)或側(cè)壁多發(fā)清晰可見的小突起、濾泡