醫(yī)學(xué)專題醫(yī)患溝通理論與實踐2

1、醫(yī)患溝通理論與實踐蘇 萍常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院2018年9月25日醫(yī)患溝通策略醫(yī)患人際醫(yī)患溝通醫(yī)療風(fēng)險告知規(guī)范病歷書寫我們需要什么樣的醫(yī)患關(guān)系？特魯多醫(yī)生的墓志銘 To cure sometimes；to relieve often；to comfort always 有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。 成功的因素溝通與人際關(guān)系：85%專業(yè)知識或技能：15%現(xiàn)實社會中不得不承認(rèn)的事實成功并非取決于我們多努力工作，也不在于我們有多少學(xué)問，而是在于我們溝通的能力好不好！ 例：升遷快的人；擔(dān)任重要職務(wù)的人；收入高的人。老板喜歡重用具備良好溝通能力的員工。溝通是什么？！何 謂 溝 通溝通是有效工作

2、的手段；溝通是雙方磋商共同的意思 ；溝通是律師最應(yīng)具備的技巧；溝通是一切組織管理行為的靈魂；溝通是每個人都應(yīng)該學(xué)習(xí)的課程； 溝通是處理人際間所引起矛盾的主要工具；溝通的概念溝通是遵循一系列共同規(guī)則，將信息從一個人傳遞到另一個人的過程；有效的溝通應(yīng)是接受者所收到的信息與發(fā)出者所表達(dá)的正好相同；溝通的結(jié)果不但雙方能相互影響，并且雙方還能建立起一定關(guān)系。溝通方式語言溝通說話、書寫、電影、電視、歌曲、網(wǎng)絡(luò)等。非語言溝通體態(tài)語言、空間效應(yīng)。信息的全部表達(dá)：言辭占 7%語調(diào)占 38%表情占 55%言辭占 7%表情占 55%語調(diào)占 38%語言性溝通交流（7%）溝通中的漏斗原則信息衰減模式純粹的語言溝通不重要

3、消除溝通障礙抓緊時間跟進(jìn)造成溝通困難的因素與地位高的患者溝通的困難位差效應(yīng)沒有平等就沒有真正的溝通。基于平等的溝通才能真正實現(xiàn)有效溝通。努力消除溝通雙方的位差增強自信心發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢把自己打造成專家非語言性溝通交流（93%）定義不能使用詞語的信息交換，可伴隨語言時一些非語言表達(dá)方式，稱身體性語言。種類儀表和身體的外觀身體的姿勢和步態(tài)面部表情目光的接觸手勢觸摸聲音非語言性溝通是伴隨著溝通的一些非語性自行為，它能影響溝通的效果。如面部表情、身體姿勢、聲音（音色、音調(diào)、音量）、手勢、撫摸、眼神交流和空間等非語言信息是一種不很清楚的信息，但它往往比語言性信息更真實，因為它更趨向于自發(fā)和難以掩飾?；?/p>

4、本類型說明、解釋和舉例身體動作手指、面部表情、眼神眼色、觸覺接觸等。形體特征體形、體格、姿態(tài)、身體或呼吸的氣味、身高、體重、頭發(fā)顏色和膚色。語言特點音質(zhì)、音量、語速、音調(diào)、嘆詞（如 “啊”、“嗯”或“哈”）笑、嘆息等等。 生存空間人們使用和感知空間的方法，包括座位的安排、談話的距離以及人們界定出個人空間的 “領(lǐng)地”傾向。環(huán) 境建筑和房間設(shè)計、家具和其它物件、內(nèi)部裝飾、清潔、光線和噪音。時 間早到或遲到、讓別人久等、對時代感受的文化差異以及時間和地位的關(guān)系。非言語性溝通類型 醫(yī)務(wù)人員的儀表、著裝醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該給患者什么印象有水平、高雅、嚴(yán)謹(jǐn)、平易近人非語言溝通舉例面部表情：眉間舒開、嘴巴放松表示快

5、樂，眉頭緊皺表示懷疑、緊張，抿嘴和嘴和鼻孔張開表示生氣。身體姿勢：雙手展開的舒展?fàn)顟B(tài)表示有信心、能控制，直立放松表示有興趣、有安全感，低頭呵腰表示順從，昂頭踮腳表示趾高氣揚、信心百倍。眼神：眼睛睜大表示集中注意，直接對視表示感興趣、真誠；逃避眼神表示心虛、缺乏自信。外表：穿著整齊表示做事細(xì)心、精神狀態(tài)良好，衣冠不整表示心理健康欠佳或社會適應(yīng)不良。溝通技巧溝通的環(huán)境溝通的形式體態(tài)語言標(biāo)記語言、指示語言、表情語言、適應(yīng)性體語、類語言性語言。 空間語言 親密距離 0 0.5米個人距離 0.51.2米社交距離 1.23.5米公眾距離 3.57米心術(shù)第7集溝通場景溝通金三角溝通金三角反映的是一種換位思考

6、的思維模式。美國汽車大王亨利福特說過：“如果說成功有秘訣的話，那就是站在對方立場來考慮問題。溝通的冰山模式溝通的冰山模式反映了兩個人或者兩組人在談話時，談的是同一個話題，但是大家說出的內(nèi)容只是冰山露出水面的部分，而對方真正想表達(dá)的東西大部分隱藏在水面以下。溝通的技巧溝通前準(zhǔn)備分析溝通的目的病情告知、方案決定分析溝通的對象患者本人、家屬計劃溝通的方式和內(nèi)容做好溝通的輔助工作注意溝通禁忌病情忌諱、民族忌諱溝通技巧溝通的根本與前提良好溝通的“根本”是真誠！前提是尊重！尊重的心 、合作的心 、服務(wù)的心、賞識的心 、分享的心溝通技巧之一：尋找認(rèn)同與溝通對象的切入點尋找共同話題的要求尋找話題以對方為中心尋

7、找認(rèn)同的方法年齡認(rèn)同職業(yè)認(rèn)同地域認(rèn)同溝通技巧之二：傾聽傾聽能鼓勵他人傾吐他們的狀況與問題，而這種方法能協(xié)助他們找出解決問題的方法。傾聽技巧是有效影響力的重要關(guān)鍵，而它需要相當(dāng)?shù)哪托呐c全神貫注。 傾聽技巧由4個個體技巧所組成，分別是鼓勵、詢問、反應(yīng)與復(fù)述。 (1)鼓勵：促進(jìn)對方表達(dá)的意愿； (2)詢問：以探索方式獲得更多對方的信息資料； (3)反應(yīng)：告訴對方你在聽，同時確定完全了解對方的意思； (4)復(fù)述：用于討論結(jié)束時，確定沒有誤解對方的意思。傾聽之注意事項建議管理人員花65%的時間傾聽，25%的時間發(fā)言，余下的10%的時間才用于閱讀和寫作。 傾聽恰恰是溝通行為中的核心過程。 傾聽能激發(fā)對方的

8、談話欲，促發(fā)更深層次的溝通 。一名善于溝通的組織者必定是一位善于傾聽的行動者。你可要記?。合葞隙?，再帶上嘴巴。 面對面的溝通過程中，那些來自語言文字的社交意義不會超過35%，換而言之，有65%是以非語言信息傳達(dá)的。 有效的傾聽準(zhǔn)備花時間傾聽對方的話；學(xué)習(xí)如何在溝通過程中集中注意力；不要打斷對方的談話；不要急于判斷；注意非語言性構(gòu)通行為：仔細(xì)體會“弦外音”，以了解對方的主要意思和真實內(nèi)容。 溝通技巧之三：提問提問的技巧開放性提問。如：您用藥以后感覺怎樣？閉合性提問。如：問病史，年齡、性別等。有時對患方回答的內(nèi)容不能太認(rèn)真你的問題不能讓患者難堪患者不回答要及時打圓場溝通技巧之四：其他輔助溝通技

9、巧用你的眼神與患者溝通與患者接觸時保持微笑與患者握手贊美你的病人目光交流正確認(rèn)識目光交流看對方是一種尊重看對方是一種自信看對方是一種重視目光交流的要求敢看 我到底怕什么？要看 看是一種素質(zhì)！會看 掌握必要的方法。用你的眼神溝通用飽含關(guān)注的眼神看著對方，告訴對方你多么希望為他服務(wù)。10秒鐘規(guī)則在你的眼神尚未游離到另一個目標(biāo)之前，若持續(xù)看著另一人510秒，就能夠建立雙方的涉入感。把你的眼光投放在對方身上公務(wù)區(qū)：上三角 （眼睛以上的部分。也稱之為公務(wù)凝視，比較莊重、正式。一般適合公務(wù)場合和聽的場景）親和區(qū)：下三角（眼睛以下，脖子以上。也稱之為社交凝視，比較柔和、親切。一般適合社交場合和說的場景。）親

10、密區(qū)：大三角 （胸至脖子的部分。也稱之為親密凝視，比較親密、關(guān)切。一般適合親人，愛人等親密關(guān)系）笑的六大魅力可以使消沉的心復(fù)原，產(chǎn)生愉快的心情。是對別人表示愛以最單純、最偉大的捷徑。在人際關(guān)系上產(chǎn)生無可測定的價值。不但使一個人外表變得漂亮，也會喚起別人的好感。是信賴之本。贊美時要注意的細(xì)節(jié)要有實際內(nèi)容。要從細(xì)節(jié)開始。注意當(dāng)時的環(huán)境。溝通的幾個原則枯燥的文字形象化零散的內(nèi)容系統(tǒng)化復(fù)雜的內(nèi)容簡單化枯燥的文字形象化零散的東西復(fù)雜的內(nèi)容系統(tǒng)化簡單化充分利用各種渠道與患者溝通走廊宣傳欄病區(qū)留言墻宣傳手冊招貼海報組織患者及家屬開展各種活動培養(yǎng)患者代替醫(yī)師溝通“收編”能夠影響醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵人物醫(yī)院文化墻當(dāng)前

11、醫(yī)療風(fēng)險告知存在問題醫(yī)方的問題將醫(yī)療告知文書范本代替醫(yī)療告知行為為了讓患方同意醫(yī)療建議而弱化醫(yī)療風(fēng)險如何解決主刀醫(yī)師因工作忙而無暇履行告知行為的問題患方的問題沒有風(fēng)險意識將醫(yī)療風(fēng)險與日常生活事例類比增強醫(yī)療風(fēng)險告知的意識第55條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。民事案件案由規(guī)定（2011年版）侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛醫(yī)療告知中需要強調(diào)的問題醫(yī)療告知的全程性所有醫(yī)療環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員，所有患者醫(yī)療告知對象患者本人患者近親屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人首選保護(hù)性醫(yī)療，未成年，精神病，昏迷緊急情況醫(yī)患溝通與醫(yī)療風(fēng)險告知的關(guān)系二者的關(guān)系醫(yī)療風(fēng)險告知本質(zhì)上還是醫(yī)患溝通醫(yī)療風(fēng)險告知與說明屬于專業(yè)層面的溝通溝通與告知融合的要求醫(yī)療風(fēng)險告知應(yīng)當(dāng)融入醫(yī)患日常溝通之中，不應(yīng)當(dāng)將二者割裂開來醫(yī)療告知主體的告知能力醫(yī)務(wù)人員告知與說明能力知識和經(jīng)驗認(rèn)識能力表達(dá)能力表達(dá)方式未盡醫(yī)療告知義務(wù)與不盡注意義務(wù)的區(qū)別誤診（沒有認(rèn)識到相應(yīng)的風(fēng)

13、險而沒有告知，是未盡注意義務(wù)還是未盡告知義務(wù)）強化醫(yī)療告知的義務(wù)知情同意權(quán)是患者本人的權(quán)利告知和簽字的主體，首先是患者本人，其次才是患者近親屬為什么患者本人無法簽字要由其近親屬簽字基于患者近親屬最能代表患者本人的利益的推定過渡期的解決辦法在入院須知上由患者選擇和授權(quán)醫(yī)療風(fēng)險第二告知程序告知主體其他科室和人員告知對象主要包括5類年齡大的患者基礎(chǔ)疾病多的患者對該患者而言，該項檢查、治療或者手術(shù)的風(fēng)險非常大患者及其近親屬特殊其他情況告知內(nèi)容及要求落實第二告知程序的要求以患者為中心理念的貫徹和落實強化第二告知程序中告知主體的中立性增強證據(jù)意識錄音、錄像第三方參與、見證制作文書（告知前的文案，告知后簽字

14、）替代醫(yī)療方案（1） 定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬確定即將給患者實施的診斷、治療和手術(shù)方案之外的其他方案范圍本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)學(xué)界公認(rèn)的成熟的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展的醫(yī)療技術(shù)告知方法本科替代醫(yī)療方案的告知他科替代醫(yī)療方案的告知 替代醫(yī)療方案（2）本科替代醫(yī)療方案的告知常規(guī)簽署知情同意書附帶寫兩句話已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。該患者在其他科的替代醫(yī)療方案已經(jīng)通過會診程序向患者告知他科替代醫(yī)療方案的告知邀請相關(guān)科室會診，常規(guī)簽署會診記錄附帶寫已經(jīng)將該患者在我科的替代醫(yī)療方案（列舉）向患者告知，患者表示理解但不同意選用。醫(yī)療告知的要求醫(yī)院有條件應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的談話

15、室醫(yī)療告知程序告知應(yīng)當(dāng)正式而嚴(yán)肅，與患方約時間告知文書不能代替口頭交代與解釋，簽字不能代替患者的知情基本理念與要求全程告知門診大廳公示文件住院處簽署患者姓名確認(rèn)書護(hù)理告知（口頭、書面）接診說明出院、轉(zhuǎn)院病情介紹文件藥物選擇與使用風(fēng)險告知的要求 藥物使用存在對患者傷害的風(fēng)險藥物固有毒副作用用藥告知普通藥物、特殊藥物毒品、第一類精神藥品藥物治療的告知藥物使用中存在的嚴(yán)重并發(fā)癥多種藥物選擇的權(quán)利檢查選擇與實施風(fēng)險告知的要求 檢查風(fēng)險告知不力，已經(jīng)成為知情同意權(quán)糾紛的一種重要類型一般檢查與特殊檢查告知檢查手段存在對患者傷害的可能性檢查手段可能會導(dǎo)致一些并發(fā)癥檢查手段存在其固有的局限性，從而可能會造成誤

16、診和漏診通病檢查手段的局限性不注意告知拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知拒絕必要的治療原因：經(jīng)費、痛苦、顧慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知放棄治療，拒絕搶救強制締約醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)療服務(wù)合同患者有選擇在醫(yī)院治療和不治療的權(quán)利面臨問題放棄治療但病人滯留醫(yī)院、誰來拔出患者身上的醫(yī)用管醫(yī)療告知在拒絕治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇 拒絕必要治療與放棄搶救的醫(yī)療告知醫(yī)療告知在拒絕必要治療與放棄搶救下的區(qū)別與選擇區(qū)別：前者仍然要求救治，后者是不治療；前者有治療與不治療的選擇，后者面對的是生與死的選擇，但是患者有選擇死亡的權(quán)利嗎？患者近親屬有選擇死亡的權(quán)利嗎？告知的目的在于征得患方的同意，所以，患者有權(quán)利拒絕實施必要的檢查手段，但

17、是對拒絕救治而言，告知的目的在于讓患方明白不救治的結(jié)果是患者死亡，患方此時無權(quán)作出死亡的選擇 臺灣通過“安寧緩和醫(yī)療條例” 尸體解剖重要性的告知與記錄（1） 尸體解剖關(guān)系到患者死亡的真正原因，對于鑒定確定醫(yī)療行為是否存在過失、過失醫(yī)療行為與患者死亡之間是否具有因果關(guān)系至關(guān)重要。對于死因有爭議而又沒有做尸體解剖的案件，誰在沒有實施尸體解剖上負(fù)有責(zé)任就面臨鑒定結(jié)論（裁判）對其不利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因為對尸體解剖具有天然的知識上的優(yōu)勢，因此，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者死亡后沒有告知家屬尸體解剖相關(guān)問題，法院往往認(rèn)定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)責(zé)。尸體解剖重要性的告知與記錄（2）第一種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬對死因提出異議，或

18、者當(dāng)時發(fā)生了醫(yī)療糾紛醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知尸體解剖的義務(wù)告知的內(nèi)容包括：法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進(jìn)行尸體解剖可能面臨的后果將相關(guān)內(nèi)容予以記錄，或者印制格式化的尸體解剖告知書尸體解剖重要性的告知與記錄（3）患者在醫(yī)院內(nèi)死亡，未作尸體解剖，有可能影響醫(yī)療鑒定的實施，如何補救？患者在院內(nèi)死亡，醫(yī)院有告知缺陷，患方不認(rèn)可死因診斷強調(diào)醫(yī)院診斷患者死亡原因的科學(xué)性其他資料印證診斷，如病歷尸體解剖重要性的告知與記錄（4）第二種情況：患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡，家屬沒有對死因提出異議，當(dāng)時也未發(fā)生了醫(yī)療糾紛，家屬將患者尸體處理死因不明的舉證應(yīng)當(dāng)在患方醫(yī)療事故處理條例第18條規(guī)定了尸檢內(nèi)容，公開的法律應(yīng)當(dāng)視為患方知悉少數(shù)法院判決采用證據(jù)持有容易度理論加以判斷應(yīng)對策略恢復(fù)或者修改死亡通知書醫(yī)院患者死亡告知書患者家屬： 患者于年月日時分，因（疾病診斷）在我院經(jīng)搶救無效死亡。 根據(jù)衛(wèi)生部尸體解剖規(guī)則的要求，建議患者家屬對患者遺體做病理解剖，以明確病理診斷；如患方?jīng)]有明確表態(tài)，視為放棄解剖。特此告知 醫(yī)院 年月日尸體解剖重要性的告知與記錄（5）第三種情況：患者出院時沒有死亡，出院后死亡，家屬將患者尸體處理，后找醫(yī)院發(fā)生糾紛患者家屬須承擔(dān)死因不明的責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)在鑒定中，應(yīng)當(dāng)提出足以與患方提出的死因診斷相對抗的診斷，導(dǎo)致鑒定陷入困難，難以進(jìn)行?；挤骄芙^在病歷上簽字的處理由醫(yī)