視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床診斷和治療

1、關(guān)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床診斷與治療第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 前言視網(wǎng)膜靜脈阻塞是常見的致視力障礙或盲的 眼底病確切的發(fā)病機(jī)制欠明了尚缺乏明確療效的治療方法已有的治療僅為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)查找病因，并相應(yīng)做病因治療第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因全身血管疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、頸動(dòng)脈供血不足眼病：青光眼、缺血性視神經(jīng)病變、假性腦瘤、視盤傾斜、視盤玻璃膜疣血液學(xué)改變：高黏滯綜合征、惡液質(zhì)、異常蛋白血癥、貧血等炎癥與自身免疫性血管炎：紅斑狼瘡藥物：避孕藥、利尿劑、乙型肝炎疫苗感染性血管炎：HIV、梅毒、帶皰、結(jié)節(jié)病其他：球后注射、脫水、妊娠等第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)

2、作于2022年6月CRVO缺血型和非缺血型鑒別視力明顯下降視野：周邊異常中心暗點(diǎn)相對(duì)傳入瞳孔反應(yīng)缺陷：存在ERG：b波振幅降低，b/a值降低。眼底：視盤水腫、大量出血，棉絮斑FFA：無灌注區(qū)10DA新生血管:有輕度下降周邊正常，中心有或無相對(duì)暗點(diǎn)無b波振幅正常， b/a正?；蜉p度改變。輕度視網(wǎng)膜出血，靜脈迂曲，水腫10DA無第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 RVO的自然病程 美國“臨床靜脈阻塞研究組”一前瞻性隨機(jī)觀察725例, 隨診3年. 初診視力20/200者, 80%仍2鐘點(diǎn)的NV Arch Ophthalmol 1997,115:486 非缺血型(64%-75%) 第五張，

3、PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO損害視力的原因早期 出血累及黃斑非缺血型RVO 黃斑水腫 1/3 VH TRD 缺血型RVO NV NVI NVG 第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月OCT檢查OCT有助于黃斑水腫的診斷、隨訪觀察： 一組14例BRVO FFA檢查 4例表現(xiàn)CME OCT檢查10例表現(xiàn)CME 14例中10例不同程度SRD,6例累及黃斑. 是視力下降原因 Retina 2003,23:343-47.第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO的危險(xiǎn)因素 高血壓 動(dòng)脈硬化 心血管病 血液粘稠度 糖尿病 青光眼第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6

4、月RVO的危險(xiǎn)因素張惠蓉等 913例患者中 動(dòng)脈硬化: 67.4% 高血壓:57.8 % 血粘稠度: 24.6% 糖尿病: 6.2 % 青光眼 1.5 %. 中華眼科雜志2002,38:98 第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 RVO病因Fegan 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出血栓形成的各因子在形成RVO起作用,各報(bào)告間相互矛盾,血栓形成機(jī)制尚未闡明.意見較一致的可能病因 高同型半胱胺酸血癥 抗磷脂綜合征.Eye,2002,16:98.第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO病因 高同型半胱胺酸血癥高同型半胱胺酸血癥 同型半胱胺酸是天然存在的氨基酸. 同型半胱胺酸尿癥:隱性遺傳病罕見的

5、酶缺乏(胱硫醚酶cystathione p-synthase或亞甲四清葉酸還原酶methylene tetrahydroflate reductase) 而發(fā)生.患者動(dòng)、靜脈均有發(fā)生阻塞危險(xiǎn).第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO病因 高同型半胱胺酸血癥可繼發(fā)于: 維生素缺乏:B6 、 葉酸 、 B12 慢性病:慢性腎衰、 糖尿病、 癌癥 藥物:氨甲蝶呤、 抗癲癇病藥Blondel 等 RVO患者101例 與對(duì)照29例,血漿同型半胱胺酸水平有顯著差異P6周,臨床表現(xiàn)差,好發(fā)生NV Ophthalmology 2003,110:1286第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年

6、6月病例介紹20歲健康男性酗酒后右眼患CRVO,經(jīng)光凝冷凝后仍 NVG, 4個(gè)月后失明.1年后左眼CRVO,經(jīng)內(nèi)科確診抗磷脂綜合征,無其它免疫異常應(yīng)用阿司匹林,強(qiáng)的松和環(huán)磷酰胺治療9個(gè)月 ACLs 由IgM96.5u/ml, IgG51u/ml降至正常(10u/ml)左眼及時(shí)PRP,觀察20個(gè)月無NV,因黃斑水腫,視力僅0.1.第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO治療原則缺血型RVO 光凝 預(yù)防NV形成非缺血型RVO 隨訪觀察檢查危險(xiǎn)因素并治療不宜用止血?jiǎng)? 抗凝劑和血栓溶解酶均無效 第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療積極控制原發(fā)病40歲以下考慮合并炎癥

7、因素，試用激素抗纖溶藥物應(yīng)用止血還是活血？血液稀釋療法：低分子右旋糖酐等阿司匹林、潘生丁口服抗血小板凝集抗凝劑及血栓溶解酶如鏈激酶及脲激酶等已證明不但無效且可造成進(jìn)一步出血，因此不主張使用。血管擴(kuò)張劑在動(dòng)脈阻塞時(shí)可用,而在靜脈阻塞時(shí)則效果不佳。 口服醋氮酰胺對(duì)部分非缺血性RVO 可以減輕黃斑水腫, 增進(jìn)視力。 第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO治療解除靜脈阻塞或建立新回流通道 微血管穿刺 激光誘導(dǎo)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管吻合 動(dòng)靜脈交叉鞘膜切開術(shù) 放射狀視神經(jīng)切開術(shù)并發(fā)癥治療黃斑水腫的治療 新生血管的治療 第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO并發(fā)癥新生血管PRP對(duì)

8、防治新生血管及其引起的并發(fā)癥有明確效果，但不能完全阻止虹膜及房角新生血管的生成。對(duì)于CRVO第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO并發(fā)癥新生血管美國CRVO研究小組的報(bào)告：并非所有患者術(shù)后都能防止虹膜和房角的新生血管；但一旦已產(chǎn)生虹膜新生血管，接受PRP后虹膜新生血管可迅速消退。預(yù)防性PRP后仍有約20%患者出現(xiàn)虹膜新生血管。所有發(fā)生CRVO的患者,至少每月在裂隙燈下觀察虹膜及房角一次，如有新生血管立即行PRP第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月RVO并發(fā)癥黃斑水腫治療 黃斑水腫（含CME）是BRVO 和非缺血型CRVO損害視力最主要原因常規(guī)治療方法： 黃斑區(qū)格柵

9、狀光凝但視力不易提高。 缺血型者光凝不改善黃斑供血。第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月激光格柵樣光凝減輕黃斑水腫，但不能改善視力，分支靜脈阻塞造成的黃斑水腫除外。對(duì)于BRVO第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月激光BRVO有以下四種情況需要光凝治療:(1)當(dāng)中心凹周圍毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張滲漏造成黃斑水腫時(shí)應(yīng)予光凝。國外學(xué)者主張應(yīng)在發(fā)病3個(gè)月后進(jìn)行治療。(2)當(dāng)阻塞區(qū)大片無灌注區(qū)形成時(shí),需要光凝以防止發(fā)生新生血管。(3)顳側(cè)的分支靜脈阻塞常在黃斑顳側(cè)水平縫毛細(xì)血管區(qū)形成側(cè)支循環(huán)。晚期病例在此處所出現(xiàn)的擴(kuò)張血管或形成的動(dòng)脈瘤,可造成反復(fù)出血,應(yīng)予光凝。(4)在上下血管弓區(qū)域

10、的微小靜脈阻塞,早期常無癥狀,出血吸收后殘留小范圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張區(qū),不斷有滲漏,日久在滲漏區(qū)周圍形成一個(gè)環(huán)形(脂肪)滲出。常造成診斷上的困難。如將環(huán)的中心擴(kuò)張的毛細(xì)血管予以光凝,則環(huán)形滲出物將在數(shù)月之后逐漸消失。第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療TATraimcinolone aceyonide(TA), 合成長效類固醇激素，對(duì)視網(wǎng)膜無毒性單次眼內(nèi)注射作用可持續(xù)26月?？缮畈考∪庾⑸?，并可重復(fù)注射治療黃斑水腫機(jī)制欠清,可能: * 抑制前列腺素和白細(xì)胞介素的合成而消炎 * 降低毛細(xì)血管的通透性，穩(wěn)定血視網(wǎng)膜屏障 第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水

11、腫治療IVTA并發(fā)癥 眼壓升高 白內(nèi)障 眼內(nèi)炎：假性眼內(nèi)炎 感染性眼內(nèi)炎第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療IVTA并發(fā)癥眼壓升高發(fā)生在注藥后2個(gè)月時(shí)年輕患者易發(fā)生IOP升高 ( P=.013)與屈光狀態(tài)、原發(fā)病無關(guān) Br J Ophthalmol 2003,87:24.第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療IVTA并發(fā)癥青光眼、高眼壓 處理： 局部滴抗青光眼 應(yīng)觀察6個(gè)月 個(gè)別需手術(shù)，PPV取出殘藥+抗青光眼手術(shù)（小梁切除術(shù)）.第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療IVTA并發(fā)癥白內(nèi)障 糖皮質(zhì)激素長時(shí)間作用白內(nèi)障發(fā)生或

12、發(fā)展處理：常規(guī)手術(shù)第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療IVTA并發(fā)癥假性眼內(nèi)炎 注藥后12d 無痛性虹膜炎、玻璃體炎、前房積膿處理 微生物學(xué)檢驗(yàn)，局部用類固醇眼藥 Arch Ophthalmol2003,121:1279第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療IVTA并發(fā)癥-感染性眼內(nèi)炎 發(fā)生率0.87臨床表現(xiàn)：注藥后7.5（1-15）d 視力減退、疼痛、眼紅、 虹膜炎、玻璃體炎 前房積膿第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月玻璃體腔地塞米松植入物注射一個(gè)多中心的研究表明，對(duì)于 RVO患者發(fā)生黃斑水腫后行地塞米松植入物（Ozurdex）

13、單一治療和重復(fù)治療是安全的。即使在RVO 患者中沒有黃斑水腫，僅有出血及視盤水腫，運(yùn)用Ozurdex也能改善其病程及接下來的各種并發(fā)癥第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗VEGF類藥物較大樣本的前瞻性隨機(jī)雙盲多中心臨床試驗(yàn)也初步證實(shí)，抗VEGF治療能快速有效地促進(jìn) BRVO 患眼視力改善和黃斑水腫消退越早治療效果越好，且連續(xù)注射對(duì)于維持最初較好的治療效果非常必要有學(xué)者認(rèn)為，抗 VEGF消除黃斑水腫的最佳時(shí)間是 12W，故若需要激光治療，期間行激光治療效果最好第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療手術(shù):PPV+ILM黃斑水腫形成與玻璃體后界面和視網(wǎng)膜內(nèi)界膜

14、牽引有關(guān)黃斑水腫損傷視力的機(jī)制：視網(wǎng)膜水腫變厚、出血阻斷了光感受細(xì)胞接收刺激視網(wǎng)膜缺血性損傷第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療手術(shù):PPV+ILMKumagai等183例平均65歲BRVO黃斑水腫行PPV+ ILM術(shù)，隨訪24（1383）月術(shù)后12個(gè)月 95水腫消失 (1個(gè)月21, 3個(gè)月54, 6個(gè)月81)視力 術(shù)前0.32、術(shù)后0.68 差異顯著 Nippon Granka Zosshi 2002,106:701第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療PPV+ ILM與自然病程比較, Mandelcorn等14例 CRVO及BRVO,黃斑明顯水腫出血,不宜光凝者平均64.2歲 視力20/200 PPV + ILM撕除術(shù) 11/14（78.6）視力進(jìn)步; 2例不變; 1例下降(視神經(jīng)萎縮)視力進(jìn)步與自然病程比較統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性意義，P= .0043CRVO與 BRVO 或缺血型與非缺血型間均無顯著差異Retina 2004,24:348-355第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月黃斑水腫治療PPV+ ILM撕除ILM對(duì)黃斑水腫可能的作用機(jī)制：促進(jìn)細(xì)胞外液體和出血