主動脈夾層病人的護理查房

1、心腦病科護理組護理業(yè)務查房日 期：2017. 12.20 15： 00地 點：醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：入院診斷：眩暈（高血壓3級）患者姓名： 性別：男 年齡：61歲護理級別：一級查房類型：個案 臨床教學J一、查房者薛發(fā)言：大家好，歡迎各位護理同仁參加本業(yè)務查房，今天我們所查疾病是主動脈夾層，主動脈夾層，是 較常見也是最復雜、最危險的心血管疾病之一，本病多急劇發(fā)病，是心血管疾病的災難性危及重癥， 如不及時診治，48h內(nèi)的死亡率高達50%。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡，起病24小時內(nèi)每 小時死亡率為1%2%。65%75%病人在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥?；颊?對疾

2、病相關知識認識缺乏，我們對病情觀察及如何護理的知識欠缺。不能根據(jù)不同的病人合理的做好 健康教育，所以我們組織了今天的查房，重點學習一下護理查體的流程、主動脈夾層患者的飲食指導、 活動與休息及疾病的相關知識，同時患者留有PICC希望通過本次查房，共同提高該疾病的相關醫(yī)學知 識，共同探討常規(guī)護理的措施和方法，同時學習PICC的維護及日常觀察。希望大家積極發(fā)言，多多指 導。下面由責任護士匯報簡要病史。二、責任護士發(fā)言：（一）、病情匯報：30床 男61歲患者因發(fā)現(xiàn)血壓升高20年，頭暈5年，再發(fā)1周”門診以“眩暈”收入院，輪椅推入病房。陣發(fā)性 頭暈，雙下肢癱瘓，雙下肢肌肉萎縮，肌力為0,深淺感覺均消失，

3、大小便失禁。無頭痛，無視物旋轉(zhuǎn)黑 目蒙，無短暫意識喪失，納眠可，二便調(diào)。自理能力評分20分，為重度依賴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。 既往史：既往有主動脈夾層并手術(shù)史4月，術(shù)中輸血；有膽囊炎病史，有墜積性肺炎、雙下肢靜脈血栓形 成、乙肝病毒攜帶者病史。否認結(jié)核病史，否認重大外傷及手術(shù)史,否認輸血史，否認藥物及食物過敏史, 預防接種史隨當?shù)?。入院后遵醫(yī)囑給予一級護理，低鹽低脂飲食，予降壓、控制心室率、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的藥物治療，。本 病證屬肝陽上亢，中藥治那么平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。入院后完善相關檢查，輔助檢查心電圖心電圖：T波改 變。血生化：總蛋白58. Ig/L,白蛋白32. 4g/Lo白細胞：10.

4、 88X109,中性粒細胞:85.1%。12-07患 者發(fā)熱，體溫40,給予急查血常規(guī)及血培養(yǎng)，給予安痛定及地米，給予左氧氟沙星及能量組靜滴以消炎 補液后體溫降至正常。2-09患者咳嗽，給予氨溟索氣化吸入。12-10患者血培養(yǎng)結(jié)果正常。視診：精神可，自主體位，查體合作。觸診：無頸靜脈怒張，肝臟大小正常。叩診：雙肺呈清音，雙肺呼吸音清。聽診：雙肺濕羅音。（二）、常見病癥/證候施護1、頭暈（1）眩暈發(fā)作時應臥床休息，改變體位時應動作緩慢，防止跌倒，防止深低頭、旋轉(zhuǎn)等動作。環(huán) 境宜清靜，防止聲光刺激。（2）觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時間、伴隨病癥及血壓等變化。（3）進行血壓監(jiān)測并做好記錄。假設出現(xiàn)血壓

5、持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模 糊、語言蹇澀、者，要立即報告醫(yī)師，并做好搶救準備。（4）遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。（5）中藥泡足，根據(jù)不同證型，選用相應中藥制劑，每日1次。2、咳嗽、咳痰（1）注意觀察患者咳嗽咳痰的顏色、性狀、量及伴隨病癥。（2）遵醫(yī)囑及所給予霧化吸入，及時觀察患者用藥后的反響（3）指導患者多飲水，稀釋痰液，必要時可給予翻身叩背。3、雙下肢截癱、大小便失禁（1）做好皮膚護理，注意個人衛(wèi)生，協(xié)助生活護理（2）勤翻身，按摩皮膚，（3）補充營養(yǎng)可進食補充蛋白的食物，如蛋清、豆腐等。（4）臥氣墊床防止壓瘡。（5）加強肛周

6、皮膚護理。三、高血壓的健康指導（一）生活起居1、病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過強。2、眩暈輕者可適當休息，不宜過度疲勞。眩暈急性發(fā)作時，應臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃 動，切勿搖動床架，病癥緩解后方可下床活動，動作宜緩慢，防止跌倒。3、為防止強光刺激，外出時佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)4、指導患者自我監(jiān)測血壓。（二）飲食指導1、指導患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。2、肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過咸之品。（三）情志調(diào)理1、多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進行有效針對指導。2、肝陽上亢情緒易激動者，講明情緒激

7、動對疾病的不良影響，指導患者學會自我情緒控制。四、并發(fā)癥-高血壓急癥1、防止情緒激動，保持情緒穩(wěn)定；2、指導其按時服用藥物，不要自行減藥或是停藥；3、監(jiān)測血壓，注意病情觀察責任護士提出主要的需要解決的問題？我們先去看一下病人。主查者護理體檢：我們先根據(jù)查體情況進行討論。：我認為還有腿部觸診，是否有腸鳴音、肝脾、膽囊情況；神經(jīng)系統(tǒng)常見神經(jīng)系統(tǒng)查體。出自2011 年內(nèi)科護理教學查房主查者薛點評：謝謝大家說出我的缺乏，咱科查體以后會更加系統(tǒng)化，我們一起繼續(xù)改進。責任 護士病例匯報非常詳細，對各項化驗指標及病情變化掌握全面，但是在主動脈夾層的與血壓的關系及 患者雙上肢肌力正常，活動自如，為何還是會發(fā)生

8、墜積性性肺炎？ PICC維護等方面有所缺乏。四、主查者發(fā)言：主持人：今天我們主要一起學習下主動脈夾層相關知識、墜積性肺炎護理措施及PICC的護理常規(guī) 合觀察要點。主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中層，使中膜別離，并沿主動脈 長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層別離狀態(tài)。是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一。高血壓（80% 主動脈夾層患者有高血壓）、動脈脈粥樣硬化、主動脈中層囊性變性（不少患者有囊性中層壞死）、遺 傳因素、外傷等。發(fā)病誘因：用力解大便、情緒激動、發(fā)熱咳嗽、勞累等。突出而又特征性的病癥為 疼痛。90%以上的病人發(fā)生突發(fā)的、劇烈撕裂樣疼痛不能耐受的疼痛。血壓下降程

9、度常與病癥表現(xiàn)不平 行。發(fā)病時血壓可驟然升高，達200/110mmHg以上，近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低 血壓;如延伸到骼總動脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音。主持人：誰能說一下該如何做好病情觀察呢？田：我來說一下這個問題1、指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合。2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、導患者學會自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，防止情緒激動4、按醫(yī)囑堅持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量。5、教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量。6、定

10、期復診，假設出現(xiàn)胸、腹腰疼病癥及時就診。7、患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創(chuàng)造一個良好的修 養(yǎng)環(huán)境。主持人：你說的很全面。其實我們護理的時候，患者有墜積性肺炎，我們該如何做？:我來說一下這個問題由于患者長期臥床，咳嗽無力，護士應協(xié)助患者翻身及扣背，每2hl次，扣背時患者取側(cè)臥位或 者坐位，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前部，拍打時力度應均勻一致，每次3-5min。 同時鼓勵患者進行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。痰液黏稠不易咳出的患者, 采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥。可指導患者做深呼吸:患者取仰臥位、半臥

11、 位、或半坐臥位,雙膝輕輕彎曲，使腹肌松弛,深吸氣時，腹部徐徐膨隆,后憋氣2s,然后縮唇慢慢呼氣至 腹部凹陷。呼氣時間是吸氣時間的兩倍。有效咳嗽:患者先作深呼吸2次后，指導患者做深而慢的吸氣 后，憋氣2s,（這時聲帶關閉，膈肌提高,增加胸內(nèi)壓），然后放松候部肌肉張口稍伸舌連續(xù)咳嗽23次。吹 氣球:準備鍛煉用的氣球,先做深呼吸2次,然后深吸氣至腹部徐徐凸隆,對準氣球口縮唇,慢吹氣至腹部 凹陷，使氣球慢慢充起變大。主持人：說的非常好，誰來補充一下？馬：我來補充1、保持病室整潔，開門窗通風30分/次，2-3次/d,使空氣流通，溫度以18、20度為宜，濕度 50%-60% 為宜。2、保持口腔清潔,飯后

12、漱口，減少食物殘渣殘留，防止細菌繁殖。3、多飲水，1500mL/d左右。靜脈輸液的患者依補液量可適當減少飲水量，保持呼吸道的濕潤，也 可降低痰液粘稠度,不可因生活不能自理而克制飲水；對吸煙者勸其戒煙,講明吸煙會增加呼吸道感染。4、及時增減衣服,謝絕呼吸道感染親友的探視,減少呼吸道感染的機會。5、催促或協(xié)助患者盡可能的在床上做伸展肢體運動及擴胸運動、更換臥位l2h/次，尤其是半臥 位可使膈肌下降,增加肺活量。6、真誠的理解患者,將耐心、細心、愛心貫穿于每項護理中，取得病人的信任主持人：好，非常棒，我們科對PICC比擬陌生，我們借鑒了腫瘤科的PICC護理常規(guī)和健康教 育，我們一起來學習一下。操作過

13、程：洗手，翻開預沖，與封接頭連接，排氣。翻開PICC包，取出尺子放治療車上。幫助患者腕袖子，看穿刺點有無紅腫滲血滲液，貼膜有無潮濕脫落污染，導管有無移動脫出, 置管外露？ cm,量臂圍？ cnio鋪治療巾，揭下固定封接頭的膠布，左手固定延長管，右手撤封接頭，捏酒精棉片，消毒路 厄式接頭，拿預沖連接脈沖式?jīng)_管，換接頭，沖管。揭貼（自下而上，零角度或180度），囑病人頭偏向一側(cè)。洗手，戴手套，放置大紗布于封接頭處。左手用大紗布固定接頭，右手酒精消毒，順一逆一順（距針眼1CM處消毒）再碘伏消毒，順 一逆（先消毒管再針眼）一順。擺U S L型，膠布固定，脫手套。戴第二付手套，貼貼，固定，寫貼（置管時間

14、，換藥時間，換藥人，置管深度，外露長度， 原臂圍，現(xiàn)臂圍）。撤治療巾，收拾用物，核對。PICC健康教育1、保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時，及時請護士 更換。2、攜帶此導管可以從事一般性日常工作、家務勞動、體育鍛煉，但需防止使用這一側(cè)手臂提過 重的物體，不用這一側(cè)手臂作引體向上。托舉啞鈴等持重鍛煉。3、攜帶此導管的患者可以淋浴，但應防止盆浴、泡治和防止游泳等浸泡到無菌區(qū)的活動。淋浴 前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無進水，如有進 水應請護士按操作規(guī)程更換帖膜。4、攜帶PICC導管的患者治療間歇期每根據(jù)情況每7天或每周二次對PICC導管進行沖管、換貼 膜、換輸液接頭等維護。5、注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，如有異常應及時聯(lián)絡醫(yī)生或護士。6、如因?qū)ν该髻N膜過敏可使用靜脈炎貼膜，應注意觀察粘附情況。7、如出院后假設不能回置管醫(yī)院進行維護、治療時，請在當?shù)氐恼?guī)醫(yī)院內(nèi)指定