寶鋼集團生產(chǎn)安全事故案例匯編

1、 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 一、寶鋼股份煉鋼廠1.25 正式員工工亡事故通報 2 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 二、八一鋼鐵1.23 傷亡事故 4 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 三、寶鋼工程2.26 協(xié)力員工工亡事故通報 7 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 四、寶鋼不銹福建德盛1.5 正式員工工亡事故通報 9 HYPERLINK l bookmark8 o C

2、urrent Document 五、寶鋼股份煉鋼廠3#RH 2 月 15 日事故通報 11 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 六、“1.10”寧鋼一死一傷事故 13 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報 16八、 中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例17 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故 19 HYPERLINK l bookmark20 o Current

3、Document 十、“2.23”梅鋼公司事故通報 21 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 十一、“3.22”寧鋼公司熱軋廠事故通報 24 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 十二、“5.7”八鋼煉鐵廠觸電事故通報 26 HYPERLINK l bookmark26 o Current Document 十三、八鋼南疆鋼鐵公司“3.15”觸電事故情況通報 28一、寶鋼股份煉鋼廠1.25 正式員工工亡事故通報事故經(jīng)過：2014 年 1 月 25 日5#轉(zhuǎn)爐爐修設(shè)備調(diào)試結(jié)束，約5:30 分準備進行烘爐

4、作業(yè)。6： 05 分協(xié)力叉車工陳良超，將移動作業(yè)平臺叉至5#爐爐口，操作工計劃分四次向爐內(nèi)投入木料。約 6:20分操作工孫輝和諸國華站在作業(yè)平臺上第三次向爐內(nèi)人工投擲烘爐用的木料，投擲作業(yè)結(jié)束后，孫輝先行離開作業(yè)平臺，突然作業(yè)平臺向轉(zhuǎn)爐爐內(nèi)方向傾斜，在平臺上的諸國華不慎滑入高度落差10.8 米的轉(zhuǎn)爐爐下渣坑內(nèi)，即送上海三人員醫(yī)院急救，經(jīng)搶救無效死亡。事故示意圖事故原因：移 動作 業(yè)平 臺發(fā) 生 傾倒 是 造 成諸 國 華高 處墜 落的 直 接原因。移 動作 業(yè)平 臺未 完 全放 臵到 位， 處 于不 穩(wěn)定 狀態(tài) ， 使用前又未檢查確認，最終在作業(yè)過程中移動作業(yè)平臺發(fā)生傾倒是造成本起事故的主要原

5、因。操作工諸國華在移動作業(yè)平臺作業(yè)時未按照相關(guān)規(guī)定使用安全帶造成本起事故的次要原因。防范措施：立 即開 展高 空、 臨 邊、 孔洞 專項 排 查工 作， 審視 現(xiàn) 有控制措施的有效性，完善現(xiàn)場安全防護設(shè)施及相應(yīng)的崗位規(guī)程。加強員工作業(yè)過程的監(jiān)管，進一步推進現(xiàn)場標準化 作業(yè)的落實和執(zhí)行。立即開展自制設(shè)備、工器具的梳理工作，辨識出其 存在的潛在風(fēng)險及安全隱患，并落實改進措施。集團公司安監(jiān)部、寶鋼股份要開展有效行動，把崗位安全管理規(guī)定和要求落實到員工的行動上，各級管理者要和員工一起識別崗位安全風(fēng)險，重溫安全要領(lǐng)，嚴格執(zhí)行標準化作業(yè)規(guī)范。對烘爐作業(yè)制定科學(xué)、安全作業(yè)方式和管理措施。2、寶鋼股份要對自制

6、設(shè)備和工器具進行全面檢查評估，對自制設(shè)備本身和使用該設(shè)備作業(yè)過程進行危險源辨識、風(fēng)險評價，制定落實控制措施。3、各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，全面梳理區(qū)域內(nèi)“自制設(shè)備”，并開展安全性評估，確?！白灾圃O(shè)備”的安全使用。二、八一鋼鐵1.23 傷亡事故事故經(jīng)過：2015 年 1 月 23 日早， 1930 煤礦開拓隊隊長何倫平、王寬迎晨會按照東疆煤監(jiān)局檢查意見，安排周尚峰（男，50 歲）、托勒洪索力坦尕孜（男，41 歲）、彭軍（男，41 歲）三人清理二采區(qū)煤倉處皮帶下及上幫電纜上的噴漿水泥（此皮帶2014年 8 月至今一直停用）。1930 煤礦運輸隊隊長肖永衛(wèi)在自己的晨會上安排運輸隊電工班班長林衛(wèi)信等對

7、4#、 5#、 6#皮帶進行點動試機（為下一步的生產(chǎn)做準備）。時左右，3 人到達煤倉口，周尚鋒安排彭軍在下幫清掃，自己和托勒洪索立坦尕孜站在皮帶上拿小錘敲打非行人側(cè)電纜線上的噴漿料渣。周尚鋒站在煤倉口以西2m處，托勒洪索立坦尕孜站在周尚鋒以西約1m處。時 13 分左右，運輸隊林衛(wèi)信、王洪濤、崔健等維修人員在檢查完1 至3#皮帶機后到達4#皮帶的機頭處，林衛(wèi)信到開關(guān)硐室啟動4#皮帶機，語音報警了3 聲后皮帶機啟動。皮帶機啟動后， 站在皮帶上的周尚鋒和托勒洪索立坦尕孜2 人被拉倒，周尚鋒被運行的皮帶從煤倉放煤口下拉過，托勒洪索力坦尕孜腿部被擠到煤倉漏煤斗與皮帶之間。周尚鋒被立即送往職工醫(yī)院，經(jīng)搶救

8、無效死亡；托勒洪索力坦尕孜經(jīng)職工醫(yī)院處理創(chuàng)傷后送往烏魯木齊救治，被診斷為右腿腓骨閉合性骨折。事故詳細原因正在進一步調(diào)查中。事故原因：（一）直接原因1930 煤礦運輸隊檢修人員違反帶式輸送機操作規(guī)程第1 項和第 8 項，開機前未確認皮帶上是否有人，也未檢查照明、信號、操作系統(tǒng)是否暢通、靈敏，直接啟動皮帶，將站在輸送機上作業(yè)的人員拉倒在皮帶上經(jīng)過煤倉口時受擠壓致死。（二）間接原因、 1930 開拓隊作業(yè)人員主觀認為4#皮帶是長期停運設(shè)備，已經(jīng)停電，就未執(zhí)行停電、閉鎖、掛牌等制度措施，且站在皮帶上進行作業(yè)，將自己臵于危險環(huán)境。、 1930 煤礦運輸隊在早調(diào)會上增加工作內(nèi)容，且沒有告知開拓隊，使得本不

9、沖突的作業(yè)變成了交叉作業(yè)，又沒有及時向煤礦調(diào)度室匯報。3、焦煤集團在標準化作業(yè)、制度執(zhí)行方面存在不足，特別是在員工培訓(xùn)和員工安全行為習(xí)慣養(yǎng)成等方面落實不力。4、八鋼公司對焦煤集團的標準化作業(yè)的推進、指導(dǎo)不足。防范措施：1 、焦煤集團立即在各煤礦立即開展“反三違，我在崗位上如何嚴格執(zhí)行制度的大討論、大反思” 的專項行動。討論區(qū)隊、班組長違章指揮、違章作業(yè)的根源，并將基層管理人員、專業(yè)技術(shù)人員開展崗位安全觀察工作納入績效考評。2、焦煤集團嚴格票據(jù)管理，梳理“零星作業(yè)工作票”、“停電工作票”，并進行分析、完善、培訓(xùn)和驗證，確保 安全防范措施與作業(yè)內(nèi)容相符。3、焦煤集團加強調(diào)度對現(xiàn)場協(xié)調(diào)、管控力度，各

10、作業(yè)區(qū)隊工作內(nèi)容發(fā)生變化的，帶班隊長必須向煤礦調(diào)度室匯報，并形成制度。4、焦煤集團嚴格落實安全“紅線”管理規(guī)定，開展井下零星作業(yè)、停送電規(guī)定等相關(guān)制度的解讀、落實、檢查、驗證，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、整改。5、八鋼公司設(shè)備工程部、安全保衛(wèi)部對各單位交叉作業(yè)、開停機掛牌制度的培訓(xùn)和執(zhí)行情況進行指導(dǎo)、督查、驗證。集團公司安監(jiān)部1 、八鋼公司要認真組織事故原因分析，強勢執(zhí)行檢修三方停電掛牌制度，并對該制度的執(zhí)行情況，以及涉及到交叉作業(yè)的執(zhí)行情況進行仔細排查梳理，查找管理中存在的問題，嚴格執(zhí)行制度規(guī)定，并督促檢查落實情況。2、集團公司2010 年至今已發(fā)生13 起皮帶機工亡事故，教 育慘痛。各單位要認真深刻

11、吸取皮帶機事故教訓(xùn)，對現(xiàn)場員工及協(xié)力員工就皮帶機此類設(shè)備的風(fēng)險點及基礎(chǔ)管控措施、檢修停電掛牌要求等進行三令五申強調(diào)，堅決杜絕此類低級錯誤導(dǎo)致事故發(fā)生。3、 各單位要組織員工（含協(xié)力員工）認真學(xué)習(xí)集團公司關(guān)于近期三起工亡事故的通報（寶鋼安監(jiān),2015? 9 號），以及皮帶機安全管理可視化教材，并貫徹到具體作業(yè)過程中，防止類似事故再次發(fā)生。三、寶鋼工程2.26 協(xié)力員工工亡事故通報事故經(jīng)過：2014 年 2 月 26 日上午9： 45 分，南通三建施工人員5 人對二煉鋼主廠房2氣樓實施清灰作業(yè)，當日下午15 點 20 分左右，作業(yè)到2氣樓北部端部時，南通三建作業(yè)人員王繼勛（男 48 歲），從主廠房

12、2#氣樓屋面板突然塌陷斷裂處，墜落至八層平臺副氧槍小車平臺上（相對高度約8 米）。事故發(fā)生后， 南通三建現(xiàn)場作業(yè)人員用自有車輛送至上海第一人民醫(yī)院寶山分院，經(jīng)搶救無效于16:30 分左右死亡。目前，上海市安監(jiān)局對本次事故正在調(diào)查中。事故示意圖事故原因：、作業(yè)過程中，作業(yè)人員安全帶未生根，從塌陷斷裂的屋面板高處墜落，是造成該起事故的直接原因。、 對該作業(yè)中存在的風(fēng)險評估不充分，在實施安全交底后，點檢人員未確認安全措施落實情況，動態(tài)危險源辨識未及時跟進有效管控，缺少過程監(jiān)管，是造成該起事故的管理原因。防范措施：1 、對類似項目危險源重新開展辨識，達到高危項目標準的納入高危項目管理，制定、審核安全防

13、范措施，并在過程中強化措施的有效落實；2、加強協(xié)力項目管控力度，重點關(guān)注危險源辨識后措施落實的情況，確保實施項目安全受控；3、對全廠金屬壓型板圍護結(jié)構(gòu)的使用狀態(tài)進行系統(tǒng)檢查，重點對屋面積灰部分進行檢查，在檢查測厚的基礎(chǔ)上，測定灰比重， 并根據(jù)屋面板實際承載力推算允許最大積灰厚度，改進、完善管理方式，將原來的屋面周期清灰改為狀態(tài)管理。集團公司安監(jiān)部1 、寶鋼工程要認真組織本單位危險源辨識與現(xiàn)有檢修項目的分級工作，充分評估作業(yè)風(fēng)險，制定、審核與風(fēng)險等級相適應(yīng)的安全防范措施，并監(jiān)督措施在現(xiàn)場的有效落實；要對同類項目進行全面檢查評估，做到風(fēng)險與等級匹配，措施有效，避免類似事故發(fā)生。2、各單位要認真吸取

14、教訓(xùn)，完善安全管理方式，真正做到有效評估風(fēng)險、有效落實控制措施，做到舉一反三。四、寶鋼不銹福建德盛1.5 正式員工工亡事故通報事故經(jīng)過：2014 年 1 月 5 日 14 時 10 分左右，第一粗煉廠渣鐵處理工楊川、李春成在將卸完渣鐵的渣盆放臵在指定位臵時，第一次放臵后楊川、李春成感覺渣盆位臵放臵不整齊，要求行車工再次吊起，此時，李春成站在吊起的渣盆和火車罐車之間指揮擺放（李春成站位不當、未獲得指吊工資格證書），被吊起的渣盆和火車罐車擠壓，造成骨盆骨折，急送醫(yī)院搶救無效死亡事故示意圖事故原因：1 、直接原因：李春成進行廢渣處理作業(yè)渣盆還原時，被吊 起的渣盆和火車罐車擠壓。2、主要原因：進行廢渣

15、處理作業(yè)渣盆還原時，作業(yè)員工站 位不當。3、重要原因：李春成未獲得指吊工資格證書，無證上崗， 違章作業(yè)。防范措施：1 、傾倒渣盆作業(yè)時，必須確保人員站位安全，方可指揮行 車吊運渣盆。2、深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，排查行車吊運作業(yè)過程危險有害因素，完善行車吊運作業(yè)的危險源辨識，落實作業(yè)過程的風(fēng)險防范措施。3、嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范員工安全作業(yè)行為意識；4、加強員工日常安全行為的監(jiān)管，促成員工遵章作業(yè)的行為養(yǎng)成。集團公司安監(jiān)部：、寶鋼德盛需要認真組織事故反思，連續(xù)幾年發(fā)生死亡事故問題出在何處？要從現(xiàn)場風(fēng)險預(yù)控、標準化作業(yè)、人員持證等方面采取改善舉措，嚴格管理、嚴肅問責(zé)，杜絕死亡事故再次發(fā)生。

16、2、寶鋼不銹需系統(tǒng)分析寶鋼德盛生產(chǎn)管理、設(shè)備管理、安全管理等專業(yè)管理工作，提出符合寶鋼德盛實際的專業(yè)管理、技術(shù)支撐方案。3、各單位要吸取此次事故教訓(xùn)，組織梳理區(qū)域內(nèi)存在的危險源、風(fēng)險措施，規(guī)范標準化作業(yè)。五、寶鋼股份煉鋼廠3#RH 2 月 15日事故通報事故經(jīng)過：月 14 日中班 16 時 30 分左右，煉鋼部煉鋼作業(yè)區(qū)二工序丁橫班檢查3#RH 設(shè)備時發(fā)現(xiàn)1#工位真空鋁料斗密封閥漏氣，因鋼水正在精煉, 故未進行處理，交由15 日夜班（乙橫班）在鋼水精煉完畢后進行處理。月 15 日 2 時 45 分左右，1#工位精煉處理完最后一爐后，當班RH爐爐長周異龍（工齡3 年）通知調(diào)度叫鉗工檢查真空鋁料斗

17、錐形密封圈，3 時左右兩名值班鉗工（寶冶檢修：劉小聰、陳春粒）到RH 操作室與操作工麥輝到現(xiàn)場確認，周異龍也來到現(xiàn)場，隨后麥輝返回操作室。時 15 分左右，爐長周異龍通知操作工提升真空鋁料斗密封閥； 密封閥打開后，陳春粒下到受料斗檢查，未發(fā)現(xiàn)密封圈。隨后周異龍下到受料斗檢查，幾分鐘后，陳春粒發(fā)現(xiàn)周異龍倒在下料口，呼喚沒有反應(yīng)，立即跑到操作室通知崗位人員并撥打 120 求救。當班值班工長馬智飛和當班調(diào)度主任蘇東到現(xiàn)場施救。 3 時 40 分左右，將周異龍從受料斗口處拉出，同時組織醫(yī)生現(xiàn)場搶救，在送醫(yī)院后經(jīng)全力搶救無效，于4 時 30 分左右死亡。事故原因：1 、由于真空鋁料斗內(nèi)存在聚集的氮氣，周

18、異龍對氮氣的危險性認識不足，在密封閥提升后未經(jīng)安全確認及采取任何防范措施的情況下貿(mào)然進入與真空鋁料斗相連通的接料斗內(nèi)進行 檢查。2、周異龍不熟悉現(xiàn)場設(shè)備性能，對密封圈的位臵不掌握，, 盲目檢查。3、對新設(shè)備、新工藝相關(guān)知識培訓(xùn)不到位，致使崗位操作整改措施：1 、強化危險源辨識，組織開展崗位危險源的辨識，使員工2、加強新設(shè)備的性能、新工藝生產(chǎn)流程的技能培訓(xùn)，使崗3、加強有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)的安全管理，開展崗4、制定有限空間作業(yè)和有毒有害介質(zhì)標準化作業(yè)程序，并5、組織對青工安全知識和技能的培訓(xùn)?！?.10 ”寧鋼一死一傷事故事故經(jīng)過：煉 鐵 廠 燒 結(jié) 作 業(yè) 區(qū) 2#燒 結(jié) 機 1 月 1

19、0 日 計 劃 檢 修 14h10:00-24:00 ) , 燒結(jié)股甲班當班看火作業(yè)員熊偉濤(實施作業(yè)）、代理工長王愛成（安全監(jiān)護）、實習(xí)員曹斌斌三人進行點 火 爐 熄 火 及 燒 結(jié) 室 18.2m 平 臺 至 點 火 爐 焦 爐 煤 氣 管 道（ DN500）煤氣切斷作業(yè)。8： 45 左右，熊偉濤等三人先到點火爐爐頂關(guān)閉兩排點火燒嘴球閥，在確認點火爐熄火后, 熊偉濤等三人到燒結(jié)室18.2m平臺進行煤氣切斷作業(yè)，熊偉濤在未確認電動蝶閥關(guān)閉及未實施管道吹掃的情況下，直接啟動電動眼鏡閥操作按鈕實施切斷作業(yè)。9： 00 左右，在電動眼鏡閥切斷作業(yè)過程中發(fā)生煤氣泄漏，隨即發(fā)生爆炸、燃燒。事故發(fā)生后煉

20、鐵廠立即組織對受傷人員的救護，“120”救護車將受傷人員送開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院救治，熊偉濤因傷勢嚴重死亡，王愛成因傷勢較重后轉(zhuǎn)解放軍113 醫(yī)院救治，曹斌斌輕微傷；現(xiàn)場組織人員和能環(huán)部專業(yè)人員一起對 2#燒結(jié)機煤氣總管閥門逐步關(guān)閉并進行充氮臵換作業(yè)，隨后趕到的消防隊進行火場控制，至9:40 閥門關(guān)閉明火熄滅。事故原因：經(jīng)初步分析，事故可能原因為：1 、電動眼鏡閥泄漏的焦爐煤氣遇到閥門動作過程中產(chǎn)生的機械火花發(fā)生爆炸、燃燒，是事故的直接原因。2、熊偉濤違反燒結(jié)機崗位操作規(guī)程，即在未確認關(guān)閉電動蝶閥及未實施管道吹掃的情況下，直接實施電動眼鏡閥的切斷作業(yè)，在松開夾緊裝臵后旋轉(zhuǎn)閥板過程中，導(dǎo)致帶壓管道內(nèi)大

21、量煤氣泄漏，是事故的主要原因。3、監(jiān)護人王愛成未及時制止違章作業(yè)也是事故的主要原因之一。上述分析有待寧波市北侖區(qū)安監(jiān)局事故調(diào)查結(jié)論最后確 認。整改措施：立 即 將事 故通 報下 發(fā) 各單 位， 要求 組 織全 員學(xué) 習(xí)， 吸 取事故教訓(xùn)，開展事故舉一反三。組織對操作規(guī)程再培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考試，開展類似作業(yè)的危險預(yù)知和實際操作訓(xùn)練活動。對點火爐等生產(chǎn)操作過程中的燃氣停送作業(yè)列入危險作業(yè)管理，嚴格執(zhí)行危險作業(yè)審批、確認。強化現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任落實，對所有燃氣（包括有毒有害氣體）停送作業(yè)由公司煤防站人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查及指導(dǎo)，切實起到安全監(jiān)護作用。七、中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司死亡事故通報事故經(jīng)過：2012 年 8

22、 月 30 日 15： 50 左右，中冶寶鋼技術(shù)第二檢修分公司煉鐵檢修隊王蘭科班組，在實施原料A703 皮帶機尾部上托輥支架更換處理過程中，焊工李建偉被卷入皮帶機尾部導(dǎo)致死亡。事故原因：1 焊工李建偉在實施原料A703 皮帶機尾部上托輥支架更換作業(yè)過程中被卷入皮帶機尾部，是該起事故的直接原因。2檢修方未嚴格執(zhí)行公司三方停電聯(lián)絡(luò)確認掛牌制度，在生產(chǎn)、點檢人員未到達現(xiàn)場確認、掛牌的情況下，擅自進行檢修作業(yè)，是造成該起事故的主要原因。3檢修作業(yè)過程中，檢修作業(yè)班組安全監(jiān)護不到位，聯(lián)絡(luò)確認不到位是造成該起事故的間接原因之一。4該作業(yè)未按照檢修及自力項目安全掛牌程序( BGFZ16B11)要求到中控室進

23、行登記并簽字確認，導(dǎo)致中控室對該作業(yè)信息不掌握，在上一項作業(yè)結(jié)束后啟動設(shè)備是造成該起事故的間接原因之二。防范措施：1 組織全員(包括協(xié)力單位)重新學(xué)習(xí)公司“三方確認掛牌”制度，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，教育員工有權(quán)拒絕違章指揮、 強令冒險作業(yè)，對未嚴格落實三方停電掛牌制度的作業(yè)，任何一方都必須予以拒絕，進一步強化三方對停電掛牌制度的執(zhí)行力。2針對煉鐵區(qū)域皮帶系統(tǒng)逐條皮帶、逐項檢修任務(wù)梳理掛牌位臵、責(zé)任者，確保三方聯(lián)絡(luò)確認掛牌、登記的有效性。3加強檢修作業(yè)過程的安全管控，強化對安全交底、危險預(yù)知、三方確認掛牌、異常作業(yè)旁站監(jiān)護等措施落實情況的監(jiān)督，確保安全措施落實到位。4加強三方信息聯(lián)絡(luò)與溝通，重

24、點對檢修、生產(chǎn)協(xié)力人員聯(lián)絡(luò)、確認、協(xié)調(diào)等方面開展專項技能培訓(xùn)，提高檢修人員安全自我保護意識和安全技能。八、 中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故案例2008 年 10 月 16 日 15 時 55 分左右，中冶寶鋼技術(shù)第四檢修分公司熱軋檢修隊羅某班組在實施EIAWC油缸更換項目時，按作業(yè)程序卸壓并安全確認。員工吳某在切割完水管螺栓后，用氣割拆卸油管法蘭連接螺栓，當割除第三個螺絲時，管內(nèi)剩余液壓油受熱膨脹造成閃燃，導(dǎo)致班組員工羅某手部表皮局部灼傷，周某臉部、手部表皮局部灼傷。原因分析：1 、動火作業(yè)人員未執(zhí)行點檢員關(guān)于該液壓管道禁止動火的 安全交底內(nèi)容，擅自動火；2、作業(yè)人員違反液壓設(shè)

25、備檢修技術(shù)與安全規(guī)定中未采 取有效措施（壓力管道需開環(huán)）后在液壓管道上動火的規(guī)定，3、動火作業(yè)前未經(jīng)點檢員進行確認同意；4、動火監(jiān)護人對施工作業(yè)過程安全控制及監(jiān)護不到位；5、該動火區(qū)域空間狹小，避讓空間不足；6、作業(yè)員工安全意識薄弱，未嚴格按照規(guī)定作業(yè)。九、寶檢公司液壓設(shè)備檢修作業(yè)事故2000 年 3月 6日夜間0： 42， 寶檢公司四名職工進入1580 機組粗軋 E2 立輥底部進行拆除油缸管道法蘭的作業(yè)。該部位在軋機的下面，空間很小（大約有 2 個立方米），進出需蹲著爬行。當時由于用扳手難以松開螺絲，班長羅某叫電焊工陶某用割刀將法蘭螺帽割掉，當陶某吹割時，液壓油呈霧狀從法蘭處噴出，遇割炬明火

26、，瞬間燃起大火，四個人往外爬著逃出。其中一位協(xié)力工張某（男，人臉部、手部灼傷。19 歲）重傷，一月后死去；其余三直 接 原因 ： 1. 液壓 管 道內(nèi) 壓力 未得 到 釋放 ，遇 火源 發(fā) 生燃 燒； 2. 檢修班長羅某、電焊工陶某違反“十不燒”規(guī)定，在液壓管道上未經(jīng)點檢員現(xiàn)場確認與監(jiān)護的情況下，在液壓管道上盲目動火。主 要 原因 ： 1. 三方 人 員在 設(shè)備 檢修 三 方停 電掛 牌時 ， 未對管道進行液壓油泄壓；2. 作業(yè)人員安全意識、自我保護意識不十、“2.23”梅鋼公司事故通報事故經(jīng)過：2012 年 2 月 23 日 7： 00，寶冶公司分包商天騰公司現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人陳某在三加壓站8

27、萬立方米煤氣柜施工現(xiàn)場對49 名施工人員進行了當天的任務(wù)分工，其中：虞某等8 人負責(zé)對煤氣柜回流管上的蝶閥進行更換，其余人員分布在煤氣柜其他幾個作業(yè)面上。7： 30，虞某等人在進行煤氣柜回流管蝶閥更換及平臺修復(fù)作業(yè)，虞某負責(zé)拆除蝶閥螺栓。8： 00 左右，虞某佩戴的煤氣報警儀突然開始報警，立即向現(xiàn)場檢修負責(zé)人陳某和寶冶田某匯報，得到的答復(fù)是管道內(nèi)的殘留煤氣外溢引起報警，可繼續(xù)作業(yè)，虞某等人就繼續(xù)進行作業(yè)。11： 20 左右，在割除了蝶閥螺栓同時，施工人員也將蝶閥前的封堵盲板（此盲板于2011 年 4 月 23 日，結(jié)合12 萬立方米煤氣柜檢修，由梅山設(shè)備公司動能站組織封堵）法蘭上的20顆螺栓拆

28、除了19 顆，隨后施工人員離開了現(xiàn)場吃午飯。11 ：40，天騰公司現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人陳某發(fā)現(xiàn)還缺幾個人沒有吃飯，即組織人員尋找，當進入煤氣柜后發(fā)現(xiàn)2 人倒在作業(yè)面上，立即進入進行搶救，由于此時柜內(nèi)煤氣含量很高，進入煤氣柜救人者陸續(xù)昏倒，寶冶公司現(xiàn)場管理人員田某在此情況下報警。能 源 環(huán)保 部煤 氣三 加 壓站 操作 工接 報 警后 到現(xiàn) 場確 認 ，發(fā)現(xiàn)盲板下墜100 毫米，煤氣從盲板空隙竄入煤氣柜，能環(huán)部操作工當即啟動應(yīng)急預(yù)案，停加壓機，恢復(fù)盲板，緊急救人。事故造成13 名作業(yè)人員人中毒，其中6 人 （ 張強、 28 歲，陳占峰、46 歲，朱守洋、20 歲，劉海濱、26 歲，高田生、50歲，徐圣

29、林、40 歲）死亡的較大生產(chǎn)安全事故。事故初步原因分析：1 、現(xiàn)場施工人員更換轉(zhuǎn)爐煤氣回流管（直徑630 毫米）蝶閥時（前端已設(shè)臵盲板），誤拆了盲板的法蘭螺栓，致使盲板部分脫落，使回流管道內(nèi)的煤氣倒灌進入煤氣柜造成人員中 毒；2、進入煤氣柜（受限空間）內(nèi)作業(yè)未按要求辦理“受限空間”作業(yè)申請，煤氣柜內(nèi)施工作業(yè)人員也未按要求佩戴煤氣報警儀和氧氣報警儀，也未按規(guī)定設(shè)臵專人監(jiān)護和定時進行柜內(nèi)空氣檢測，違反煤氣作業(yè)和受限空間作業(yè)規(guī)程；3、更換轉(zhuǎn)爐煤氣回流管蝶閥作業(yè)沒有制訂施工方案，沒有對作業(yè)人員進行有針對性的專項安全技術(shù)交底，沒有專項施工圖紙；4、煤氣管道盲板無明顯標識標記。在檢修前梅鋼公司將所有煤氣管

30、道進行封堵，加裝盲板，對煤氣柜進行放散臵換，確認安全后交檢修方施工。但根據(jù)工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程和寶鋼股份煤氣檢修規(guī)定，煤氣管道盲板必須有明顯標識；5、寶冶公司擅自將項目主體工程違規(guī)轉(zhuǎn)包給天騰公司，違反了梅鋼公司三加壓站8 萬立方米煤氣柜改造項目合同之規(guī)定“未經(jīng)甲方同意，乙方不得將承包項目的任何部分分包，也不得將全部項目肢解以后以分包的名義進行轉(zhuǎn)包”的約定和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例總承包單位必須自行完成主體 結(jié)構(gòu)的施工的規(guī)定。防范措施：1 、要求各單位認真組織學(xué)習(xí)該起事故通報，組織全體管理者和員工（包括協(xié)力員工）認真吸取事故教訓(xùn)，并結(jié)合各單位煤氣設(shè)備的特點，開展事故舉一反三反思，對煤氣設(shè)備、煤氣

31、檢修作業(yè)認真組織梳理，對存在的設(shè)計、檢修作業(yè)缺陷等問題，按照工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程組織整改；2、要求各單位立即組織對建設(shè)（檢修）項目合同進行梳理、加強對施工合同的管理，對未按合同要求進行分包的總包單位，杜絕項目層層分包和違法轉(zhuǎn)包現(xiàn)象；3、要求各單位組織開展對建設(shè)（檢修）施工作業(yè)現(xiàn)場進行專項安全檢查，重點檢查作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)活動有無施工方案，是否有施工圖紙，是否對作業(yè)人員進行有針對性的專項安全技術(shù)交底；4、向各單位重申：嚴格執(zhí)行工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程，進入煤氣設(shè)備設(shè)施區(qū)域進行檢修作業(yè)的人員必須攜帶一氧化碳和氧氣報警儀，在檢修現(xiàn)場配臵應(yīng)急救援設(shè)施（空氣呼吸器等裝備）。十一、“3.22”寧鋼公司熱軋廠事故通

32、報事故經(jīng)過：3 月 22 日， 13： 20 分熱軋廠換輥停機1 小時，板加粗機械點檢股點檢員王海港委托寶鋼工業(yè)技術(shù)服務(wù)有限公司寧波分公司檢修E1 軋機傳動側(cè)AWC油缸下部鉸接管調(diào)整項目。施工人員有李長永、吳長誼、高勉、方超（監(jiān)護）等4 人，點檢員有王海港和馬庚。雙方到粗軋操作臺進行“三方確認”掛卡，將 E1AWC閥臺油管閥門關(guān)閉，施工前辦理了動火證進行現(xiàn)場確認后即開始作業(yè)。13： 35 左右，檢修人員李長永對油管法蘭螺栓進行氣割，在切割第二個螺栓時，管道內(nèi)液壓油突然噴出起火燃燒，造成方超、馬庚燒傷。立即送開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院，經(jīng)過臨時處臵后轉(zhuǎn)送解放軍113 醫(yī)院救治, 初步診斷方超燒傷面積80%；

33、馬庚燒傷面積18%。事故初步原因:1 、焊工李長永在液壓管路上動火切割法蘭螺栓，由于管道內(nèi)余壓未卸，在切割第二顆螺栓時液壓油在法蘭結(jié)合處噴出發(fā)生起火，是發(fā)生事故的直接原因。2、現(xiàn)場檢修切割作業(yè)人員違章作業(yè)，盲目在有壓力的管道上動火；點檢員未有效確認管道泄壓就組織動火作業(yè)，是事故的主要原因。點檢人員、現(xiàn)場檢修人員對液壓系統(tǒng)及泄壓功能不了解，危險源辨識不足是事故的原因之一。防范措施與整改要求:、為防止類似事故發(fā)生，今后在帶壓設(shè)備上作業(yè)時必須嚴格確認泄壓后，采取專用工具拆除螺栓。設(shè)備檢修作業(yè)中要嚴格控制氣割作業(yè)拆除螺栓，設(shè)備部要制訂相應(yīng)的技術(shù)管理規(guī) 定；各廠部要完善檢修安全操作規(guī)程。2、設(shè)備部、安全

34、保衛(wèi)部及各廠部要加強對檢修現(xiàn)場安全管理力度，督促制度的執(zhí)行和安全措施的落實。3、公司組織各廠部開展點檢人員的技能（安全）培訓(xùn)，確保點檢人員熟悉設(shè)備功能及相應(yīng)檢修作業(yè)的危險源及其控制 措施。4、公司要制訂協(xié)力人員技能準入標準。十二、“5.7”八鋼煉鐵廠觸電事故通報事故經(jīng)過:2012 年 5 月 7 日上午 10:15 ，八鋼公司煉鐵分公司燒結(jié)分廠電氣點檢員高耀華通知五冶檢修電工馬彬停止正在進行的 配電室照明檢修作業(yè)，找電工劉洋一起去實施“對 265B 系列燒結(jié)機北側(cè)中部攝像頭加裝工業(yè)視屏抗干擾器”的作業(yè)（劉洋因為其他工作未完成暫時沒有到現(xiàn)場），故馬彬便獨自一人去作業(yè)現(xiàn)場實施攝像頭加裝工業(yè)視屏抗干

35、擾器作業(yè)。11： 25 左右，點檢員高耀華在巡檢過程中發(fā)現(xiàn)馬彬一人昏倒在燒結(jié)機北側(cè)中部攝像頭旁的窗戶平臺上（離地面高度4m左右，寬度40cm），當即爬上平臺，發(fā)現(xiàn)馬彬手中握有電線。高耀華立即通知中控室撥打120, 同時切斷電源，隨后呼喊周邊人員一起將馬彬從窗戶平臺背至平地上，對其現(xiàn)場急救。救護車到后，送至八鋼醫(yī)院，傷者于 16:00 經(jīng)全力搶救無效死亡。事故原因:1 、在未經(jīng)確認設(shè)備是否帶電的情況下，對帶電設(shè)備進行作業(yè) 是造成事故的直接原因。2、點檢員在安全交底前未對作業(yè)環(huán)境存在的危險源進行辨識，也未與檢修方、操作方共同對斷電設(shè)備進行確認和掛牌是造成事故的主要原因。檢 修 方 未 落 實 電

36、工 作 業(yè) 監(jiān) 護 制 度 是 造 成 事 故 的 重 要 原4、項目單位、檢修單位對現(xiàn)場檢修項目實施情況缺乏掌控也是造成事故的重要原因。防范措施:、各單位要認真汲取此次事故慘痛教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行檢修安全作業(yè)流程和停電掛牌制度。2、強化點檢員、檢修員工的安全責(zé)任和現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任，將“檢修安全交底不能停留在書面， 必須是作業(yè)時在現(xiàn)場面對面的交底”作為一條強制要求，嚴格執(zhí)行。3、加強現(xiàn)場檢修安全監(jiān)督管控，推行可視化看板。各級專、兼職安全管理人員加強巡視監(jiān)督，及時制止違章，消除隱患。4、八鋼公司組織各生產(chǎn)單位、檢修中心、檢修協(xié)力單位全面梳理檢修安全管理中存在問題，明確責(zé)任，逐條落實整改。十三、八鋼南疆鋼鐵公司“3.15”觸電事故情況通報事故經(jīng)過：2013 年 3 月 15 日 13:30 分左