TBS宮頸細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、宮頸細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告宮頸細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告自1943年巴氏提出五級(jí)分類診斷法以來世界各個(gè)國家沿用多年，為宮頸癌的防治作出重要貢獻(xiàn)，使晚期宮頸癌發(fā)病率大大降低。1988年WHO提出宮頸病變細(xì)胞學(xué)描述術(shù)語，主張癌前病變用CIN1、CIN2、CIN3表示。1988年美國由50位細(xì)胞病理學(xué)家在華盛頓、馬里蘭州的Bethesda城召開會(huì)議討論宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告方式、稱TheBethesdaSystem,TBS。認(rèn)為巴氏五級(jí)分類診斷報(bào)告目前不再被接受，采用描述性診斷報(bào)告，并提出兩個(gè)對(duì)癌前病變的術(shù)語：Low-gradesquamousintraepitheliallesion(低度鱗狀上皮內(nèi)病變、L

2、SIL)和High-gradesquamousintraepitheliallesion(高度鱗狀上皮內(nèi)病變、HSIL)。1991年召開第二次會(huì)議、討論TBS使用中的問題和診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年由RobertJ.Kurman和DianeSolomon出版了“子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告”的書(TheBethesdaSystemforReportingCervical/VaginalCytologicDiagnoses)。現(xiàn)在美國等不少國家采用描述性診斷。把美國提出的描述性診斷簡稱TBS(TheBethesdaSystem)。在使用中有所改變，因而稱為改良TBS。2001年4月30日至5月2日在美國

3、Bethesda城召開包括中國細(xì)胞病理學(xué)術(shù)委員會(huì)參加共42個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體協(xié)辦的研討會(huì)，推出2001年TBS相關(guān)術(shù)語，包括：標(biāo)本類型：直接涂片或液基制片；標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估：滿意和不滿意；總分類：陰性，其它：子宮內(nèi)膜細(xì)胞三40歲；上皮細(xì)胞異常；簡述細(xì)胞自動(dòng)識(shí)別方法和結(jié)果；以及輔助診斷；提出有關(guān)建議。2004年又出第二版子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)書(TheBethesdaSystemforReportingCervicalCytology).主編DianeSolomon和RituNayar.1988年召開第一次會(huì)議明確了TBS三個(gè)基本原則：加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢查與有關(guān)臨床醫(yī)師的溝通。強(qiáng)調(diào)TBS術(shù)語的統(tǒng)一性

4、和可重復(fù)性，但亦有靈活性，以適應(yīng)不同地區(qū)和各種實(shí)驗(yàn)室的條件。TBS系統(tǒng)能夠反映對(duì)子宮腫瘤的最新認(rèn)識(shí)，把HPV、不同程度非典型增生和不同級(jí)別CIN歸為兩個(gè)等級(jí)。TBS提出上皮內(nèi)病變分為LSIL和HSIL：由于上皮內(nèi)病變?cè)\斷分類的減少，這樣使診斷的不一致性降低，并提高了診斷的可重復(fù)性。LSIL/HSIL是現(xiàn)臨床采取措施的基礎(chǔ)，LSIL常隨訪，HSIL進(jìn)行陰道鏡評(píng)價(jià)。研究提示宮頸生物學(xué)行為異常并不像形態(tài)學(xué)變化譜那樣顯示是線性的和連續(xù)性的。第一節(jié)TBS標(biāo)本評(píng)估和診斷標(biāo)準(zhǔn)一標(biāo)本評(píng)估1.滿意標(biāo)本條件傳統(tǒng)涂片(ConventionalPreparations、CP)送檢標(biāo)本貼標(biāo)簽和標(biāo)志，有申請(qǐng)目的。有關(guān)臨床

5、病史填入送檢單中(例如年齡，末期月經(jīng)，宮頸陰道和盆腔檢查主要發(fā)現(xiàn)）。有足夠量保存好并結(jié)構(gòu)清晰鱗狀上皮細(xì)胞達(dá)8000-12000個(gè)。足夠量頸管柱狀上皮細(xì)胞團(tuán)（2團(tuán)，每團(tuán)至少五個(gè)細(xì)胞）或有移行區(qū)細(xì)胞成分（化生細(xì)胞）。液基制片（Liquidbasedpreparation、LBP）除上述外，保存好的鱗狀上皮細(xì)胞至少達(dá)5000個(gè)以上即可（暫時(shí)規(guī)定）。2.不滿意標(biāo)本標(biāo)本沒有識(shí)別標(biāo)志和申請(qǐng)目的。載玻片破裂而不能修復(fù)。缺乏足夠、保存好和結(jié)構(gòu)清晰的鱗狀上皮細(xì)胞。血細(xì)胞和炎性細(xì)胞過多，細(xì)胞重疊，過厚，固定欠佳，空氣干燥和污染等影響75%或更多上皮細(xì)胞觀察。不滿意標(biāo)本處理原則：說明拒收或不能制片的詳細(xì)原因。標(biāo)本已

6、進(jìn)行制片和檢查，應(yīng)說明何種原因引起無法滿意地對(duì)上皮細(xì)胞異常作出評(píng)估。二診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）未見上皮內(nèi)病變/惡性（細(xì)胞）NegativeforIntraepitheliallesionorMalignancy、NILM宮頸涂片中正常上皮細(xì)胞應(yīng)包括復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞和柱狀上皮細(xì)胞。鱗狀上皮細(xì)胞復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞包括：基底層（內(nèi)底層）細(xì)胞。附基底層（外底層）細(xì)胞。中層（中深層船形，中淺層多邊形）表層細(xì)胞（為多邊形、胞漿紅染、胞核固縮）。影響復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞的因素：隨年齡不同，鱗狀上皮各層細(xì)胞出現(xiàn)率亦有所改變。嬰兒出生2周后、兒童和絕經(jīng)后老人的涂片以鱗狀上皮底層細(xì)胞為主（老人約50以上）。嬰兒出生一周內(nèi)和生育期

7、年齡婦女涂片中以中淺層和表層細(xì)胞占優(yōu)勢。更年期涂片中可能出現(xiàn)表、中、底層細(xì)胞混合，也可能以中深層細(xì)胞最多。也受月經(jīng)周期影響：排卵期以中淺層和表層細(xì)胞平鋪稀排為特征，呈多邊形大方塊。排卵后期中表層細(xì)胞漿可能折疊或卷曲，許多細(xì)胞成堆，胞漿著色不夠鮮艷。應(yīng)用激素的影響：雌激素促進(jìn)細(xì)胞增生，使上皮趨向成熟，促進(jìn)角化。黃體素促進(jìn)中層細(xì)胞增生，促進(jìn)其脫屑，抑制細(xì)胞角化。環(huán)境因素也起一定作用：機(jī)械因素如性交或陰道沖洗可促進(jìn)細(xì)胞角化、促進(jìn)細(xì)胞脫屑。炎癥可改變陰道內(nèi)環(huán)境酸堿度不平衡、刺激細(xì)胞角化和脫屑。柱狀上皮細(xì)胞頸管柱狀上皮細(xì)胞的兩種形態(tài)，即少量纖毛柱狀上皮細(xì)胞和粘液柱狀上皮細(xì)胞（杯狀細(xì)胞）。在涂片中3種排列

8、形式，即蜂窩狀和柵欄狀多見，少數(shù)單個(gè)散在。在LBP片中單個(gè)細(xì)胞比CP片中較多出現(xiàn)。（二）（病原）微生物（Organisms）滴蟲性陰道炎（TrichmonasVaginalis）。診斷標(biāo)準(zhǔn)滴蟲呈梨形，約1530um大小。常常排列在上皮細(xì)胞漿邊緣，背景中與退變的中性白細(xì)胞混摻，亦多為退變而難以見到保存完整的鞭毛。其胞漿灰蘭色，有時(shí)見到嗜酸性小顆粒并呈模糊狀。滴蟲的核偏位于胞漿中、梭形、染色質(zhì)為網(wǎng)狀。往往伴隨上皮細(xì)胞的改變：胞漿紅染和核周暈出現(xiàn)和胞漿空泡呈“月季花”樣。滴蟲可能伴有纖毛菌感染，如發(fā)現(xiàn)纖毛菌時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找滴蟲。液基制片（LBP）：滴蟲呈球形，看起來比較小。偶見“風(fēng)箏”形狀。胞漿中嗜曙紅

9、顆粒更明顯。鞭毛比CP片中常見2真菌、形態(tài)符合念珠菌屬（FungalOrganismsmorphologicallyConsistentwithCandidaspp）:診斷標(biāo)準(zhǔn)念珠菌芽抱3-7um，假菌絲巴氏染色時(shí)呈嗜曙紅到灰褐色。假菌絲和長形芽抱常沿縱軸排列。在中性粒細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞堆的背景中呈“發(fā)芽樹枝狀”的酵母菌（假菌絲和芽孢或孢子）。鱗狀上皮細(xì)胞漿因退變呈半透明狀。鱗狀上皮細(xì)胞“被捆成串”，若見后二者細(xì)胞改變須注意尋找念珠菌抱子和假菌絲。液基制片（LBP）：甚至假菌絲不顯眼時(shí)，呈“串狀”或“矛狀”或“魚叉狀”的鱗狀上皮細(xì)胞的排列形式比較常見。解釋和說明文獻(xiàn)上報(bào)道若涂片中僅找到孢子，可

10、能不引起真菌性陰道炎表現(xiàn)。但經(jīng)驗(yàn)證明發(fā)現(xiàn)孢子很可能有菌絲存在，或許取材所致，應(yīng)提請(qǐng)臨床醫(yī)師追隨。再次涂片就能找到假菌絲。多量球桿菌形態(tài)符合陰道菌群變異（Predominanceofcoccobacilliconsistentwithshiftinvaginalfora）診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)多量鱗狀上皮細(xì)胞完全被球桿菌覆蓋，尤其沿細(xì)胞膜邊緣排列，外觀似線索狀而稱謂“線索細(xì)胞”。小的球桿菌亦充滿上皮細(xì)胞間的背景中。缺乏乳酸桿菌。液基制片（LBP）：球桿菌覆蓋的上皮細(xì)胞（線索細(xì)胞）更明顯，但涂片背景中球桿菌大大減少。解釋和說明涂片中線索細(xì)胞20%即可報(bào)告，若大量（60%70%）線索細(xì)胞出現(xiàn)則提示細(xì)菌性陰道病

11、，涂片中可伴或不伴有炎性細(xì)胞，最終由臨床醫(yī)生依據(jù)患者白帶稀薄并有腥臭味，PH值4.5等則可診斷為細(xì)菌性陰道病。桿菌形態(tài)符合放線菌屬（BacteriaMorphologicallyconsistentwithActinomycesspp.）：診斷標(biāo)準(zhǔn)放線菌為具銳角分枝狀細(xì)絲樣微生物，呈紛亂團(tuán)排列，外觀頗似破棉絮球或破駝毛片狀。白細(xì)胞團(tuán)粘附到微生物的小集落上，呈“硫磺顆?！睜钔庥^，在放線菌紛亂團(tuán)周圍能見到腫脹的細(xì)絲或“小棒”。急性感染時(shí)可伴有多量中性粒細(xì)胞。液基制片（LBP）：菌團(tuán)邊緣“霧凇狀”更清晰。解釋和說明文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)放線菌感染往往在宮內(nèi)有節(jié)育器的宮頸涂片中出現(xiàn)，作者觀察我國城市普查婦女“上環(huán)”

12、宮頸涂片中沒有找到比未“上環(huán)”更多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的放線菌。細(xì)胞形態(tài)改變與單純皰疹病毒感染有關(guān)（CellularChangesassociatedwithHerpesSimplexVirus，HSV）：診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞增大并大小不一致。細(xì)胞多核、核相嵌排列并擁擠而幾乎不重疊。胞核呈膠質(zhì)狀“毛玻璃”外觀，核邊緣染色質(zhì)深染形成似核套，因核內(nèi)病毒顆粒和染色質(zhì)凝集于核膜下使核膜增厚所致。核內(nèi)可能見到深曙紅色包涵體，其周圍有暈或透明窄區(qū)。核內(nèi)包涵體雖大小不一，一般均增大而幾乎占據(jù)整個(gè)核、形狀不夠規(guī)則。有時(shí)可能僅僅見到單個(gè)毛玻璃樣核的細(xì)胞，使明確診斷困難。液基制片(LBP)：嗜伊紅的“Cowdry-type核內(nèi)包

13、涵體更明顯。擁擠幾乎不重疊的毛玻璃樣核顯得有立體感。解釋和說明皰疹病毒引起的細(xì)胞改變應(yīng)與頸管成片脫落的柱狀上皮細(xì)胞鑒別，尤其退變后核染色質(zhì)外觀勻質(zhì)灰淡頗似毛玻璃。另外應(yīng)與退變多核癌細(xì)胞或低分化成堆退變癌細(xì)胞鑒別。6.細(xì)胞改變與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)(CellularchangesassociatedwithHumanpapilomaVirusHPV.)：診斷標(biāo)準(zhǔn)核周空穴細(xì)胞(Koilocytosis):鱗狀上皮細(xì)胞增大，單核或雙核、核大、輕度深染，核周具穴樣空泡，邊緣厚薄不整齊，胞漿呈蘭色、紅色或嗜雙色。多為散在分布，亦見成群出現(xiàn)，大小不一，外觀似套圈狀。非典型濕疣則胞核明顯增大而空穴窄小，仔細(xì)

14、觀察空穴亦邊緣厚薄不整齊呈“溝狀”。角化不良細(xì)胞或非典型角化不全細(xì)胞(DyskeratosisorAtypicalParakeratosis)：單個(gè)散在或成堆出現(xiàn)、胞漿紅染多桔黃色、胞核大并多呈固縮狀。濕疣外底層細(xì)胞：鱗狀上皮外底層細(xì)胞核正?；蛏源?、染色質(zhì)污穢狀、核周可能見到窄空暈。液基制片(LBP)：單個(gè)散在核周空穴細(xì)胞，穴周胞漿邊緣厚薄不勻更清楚。解釋和說明HPV感染引起的細(xì)胞改變，TBS包括在LSIL,若僅發(fā)現(xiàn)角化不良細(xì)胞應(yīng)歸在ASCUS中追隨。核周空穴細(xì)胞有稱挖空細(xì)胞或凹空細(xì)胞，若多量出現(xiàn)則明確提示HPV感染。僅僅出現(xiàn)角化不良細(xì)胞或非典型角化不全細(xì)胞或濕疣外底層細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步檢查可能為

15、HPV感染。非典型濕疣(AtypicalCondiloma)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道與宮頸癌關(guān)系密切。但涂片中往往因胞核增大和深染，其空穴窄小造成誤診為非典型增生或懷疑癌。注意勿漏診(三)其它非腫瘤性所見1反應(yīng)性細(xì)胞改變(ReactiveCellularChanges)(1)炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變(ReactiveCellularChangesassociatedwithinflammation)診斷標(biāo)準(zhǔn)鱗狀上皮細(xì)胞核增大為正常中層鱗狀上皮的1-2.5倍，宮頸管柱狀上皮細(xì)胞可能增加更大。偶爾出現(xiàn)雙核或多核細(xì)胞。胞核可能輕度深染，而核染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀并分布均勻。核固縮和核碎裂能夠見到。核形整齊光滑，大小較為一致。

16、小核仁有時(shí)出現(xiàn)。胞漿豐富，可能見到空泡和核周暈，其周圍胞漿不增厚?？赡芤姷絻?chǔ)備細(xì)胞增生和化生細(xì)胞。典型組織修復(fù)細(xì)胞可能出現(xiàn)，以核仁明顯為特點(diǎn)，一般細(xì)胞片狀排列并單層為主，胞漿似流水樣，很少出現(xiàn)單個(gè)細(xì)胞，胞核極向一致，可能見到非病理性核分裂像。液基制片(LBP)：涂片背景中炎性滲出物可能減少，使反應(yīng)性上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)明朗。炎癥反應(yīng)性細(xì)胞的核仁可能比較明顯。解釋和說明組織修復(fù)細(xì)胞注意與腺癌鑒別。修復(fù)細(xì)胞核增大、核仁亦增大，但核形規(guī)則，染色質(zhì)分布均勻，核極向一致，核仁輪廓規(guī)則。(2)宮內(nèi)節(jié)育器的反應(yīng)性細(xì)胞改變(ReactiveCellularChangesassociatedwithintrauteri

17、nedevice,IUD)診斷標(biāo)準(zhǔn)柱狀上皮細(xì)胞呈小團(tuán)，一般5-15個(gè)細(xì)胞，背景干凈。偶見單個(gè)上皮細(xì)胞，核大而核漿比增高。胞核常常退變。核仁可能明顯。胞漿量多少不等，可見大空泡使核推向一邊，呈印戒細(xì)胞外觀。類似砂粒體的鈣化物不一定見到。解釋和說明IUD慢性刺激引起宮內(nèi)膜腺上皮和宮頸柱狀上皮細(xì)胞脫落下來的反應(yīng)性改變的細(xì)胞，取除宮內(nèi)節(jié)育器幾個(gè)月后也可能還出現(xiàn)。IUD細(xì)胞團(tuán)改變類似宮內(nèi)膜、輸卵管和卵巢來源的腺癌，但核異形性不明顯，這是鑒別要點(diǎn)。單個(gè)細(xì)胞可能類似鱗狀上皮內(nèi)高度病變，但缺乏真正癌前病變改變的證據(jù)。具IUD患者涂片中見到少許類似腺癌改變，若診斷腺癌時(shí)需謹(jǐn)慎，若懷疑為癌應(yīng)取出IUD3-6個(gè)月后

18、再復(fù)查，主要請(qǐng)臨床醫(yī)師酌情處置。(3)放療反應(yīng)性細(xì)胞改變(ReactiveCellularChangesassociatedwithradiation)：診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞明顯增大，但核漿比例無明顯失常。細(xì)胞可能畸形怪狀。胞漿中可能出現(xiàn)空泡或多彩染色。胞核增大伴退變，即核染色質(zhì)淡染，固縮或污穢狀和空泡出現(xiàn)。核大小不一致，細(xì)胞群中有增大的核和正常大小核，雙核和多核常見。放療引起組織修復(fù)細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)，可見明顯核仁或多個(gè)核仁，亦常見非典型修復(fù)細(xì)胞，不但核仁明顯增大增多，胞核極向出現(xiàn)不一致和核分裂像。解釋和說明注意了解放療病史。若出現(xiàn)非典型修復(fù)細(xì)胞和變形細(xì)胞，注意與癌鑒別。2.萎縮反應(yīng)性細(xì)胞改變(伴或不伴炎癥

19、)(ReactiveCellularChangesassociatedwithatrophywithorwithoutInflamation)：診斷標(biāo)準(zhǔn)萎縮鱗狀上皮細(xì)胞或外底層樣細(xì)胞核增大而不深染、可能比中層細(xì)胞核面積增大35倍。裸核常見、細(xì)胞自溶所致。常見核碎裂。出現(xiàn)外底層樣細(xì)胞，其胞漿嗜桔紅或嗜曙紅并核固縮，類似不全角化細(xì)胞。多量炎性滲出物、嗜蘭顆粒狀背景，類似癌性背景，但找不到癌細(xì)胞殘影。無定形嗜蘭物成為涂片背景，可能外底層樣細(xì)胞退變所致。有時(shí)見到多核巨細(xì)胞和大小不等的組織細(xì)胞。液基制片(LBP)：因固定及時(shí)，核增大較CP片中小些。退變呈裸核的外底層細(xì)胞少。顆粒狀的涂片背景趨向片狀排列而

20、不像CP片中均勻分散。涂片背景清潔，但粘附一起的細(xì)胞堆不容易辨認(rèn)其中單個(gè)細(xì)胞的形態(tài)特征。解釋和說明既往稱老年性陰道炎，主要是卵巢功能不足，激素水平下降引起，除老年外，還有性未成熟女子和病態(tài)等萎縮。目前稱為萎縮性陰道炎更確切。濾泡性宮頸炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)：非炎癥性病變，絕經(jīng)后病人多見，成群出現(xiàn)淋巴源性細(xì)胞，多為成熟淋巴細(xì)胞，典型形態(tài)為淋巴細(xì)胞呈“池水狀”排列。液基制片（LBP）：成群或成堆的淋巴樣細(xì)胞多見，散在單個(gè)淋巴樣細(xì)胞比CP片的背景中多。解釋和說明濾泡性宮頸炎，雖多見絕經(jīng)后病人，但絕經(jīng)前亦能見到，涂片中上皮細(xì)胞不伴萎縮。子宮切除后出現(xiàn)腺細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)：外觀良性的宮頸內(nèi)膜樣的腺細(xì)胞與宮頸來源的腺細(xì)胞

21、不能鑒別。杯狀細(xì)胞或化生粘液細(xì)胞可能出現(xiàn)。圓球形細(xì)胞類似子宮內(nèi)膜細(xì)胞。解釋和說明子宮切除后陰道無腺體，上述腺細(xì)胞來源：創(chuàng)傷刺激可能使間充質(zhì)細(xì)胞發(fā)生腺病；為適應(yīng)萎縮而產(chǎn)生粘液細(xì)胞化生；也可能單純子宮切除后保留的輸卵管脫垂。關(guān)鍵是與腺癌鑒別，勿誤診。輸卵管樣化生診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸管柱狀上皮細(xì)胞呈小群或假復(fù)層結(jié)構(gòu)，常常擁擠成堆。胞核為圓或卵圓形、增大、大小不一致和常常深染。核染色質(zhì)分布均勻，核仁一般不常見。核漿比可能增加。胞漿見散在空泡或見杯狀細(xì)胞。纖毛和終板清晰的細(xì)胞多見是其特點(diǎn)。單個(gè)散在的纖毛柱狀上皮細(xì)胞出現(xiàn)，不能認(rèn)為是管狀化生。液基制片（LBP）：柱狀上皮細(xì)胞的纖毛，尤其終板顯示更清晰，假復(fù)層結(jié)構(gòu)更

22、容易識(shí)別。角化異常（1）角化不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：少量表層鱗狀上皮細(xì)胞具有深桔黃或曙紅色的胞漿。細(xì)胞可能單個(gè)或片狀或螺旋狀排列。細(xì)胞呈圓形、卵圓形、多形性或梭形。核小而深染或固縮狀。如果胞核和細(xì)胞具有非典型改變應(yīng)置入ASC。（2）過度角化診斷標(biāo)準(zhǔn)：無核或“核殘影”或“影狀核”的成熟鱗狀上皮細(xì)胞散在或成堆出現(xiàn)，常常具有角質(zhì)透明顆粒。（四）子宮內(nèi)膜細(xì)胞$40歲（如果無鱗狀上皮內(nèi)病變則需說明）宮頸涂片中出現(xiàn)宮內(nèi)膜細(xì)胞：在月經(jīng)期可出現(xiàn)多量子宮內(nèi)膜細(xì)胞。生育期在排卵前期可出現(xiàn)。有宮內(nèi)節(jié)育器，可出現(xiàn)。生育期如果宮內(nèi)未有節(jié)育器，在排卵后期出現(xiàn)，提請(qǐng)臨床隨診。絕經(jīng)后出現(xiàn)，必須追隨。2001年TBS提出40歲出現(xiàn)，提請(qǐng)

23、臨床追隨。診斷標(biāo)準(zhǔn)：多為呈立體感的簇狀排列，單個(gè)散在細(xì)胞少見。細(xì)胞較子宮頸管內(nèi)膜小，胞核呈圓形，其面積約為正常中層細(xì)胞核一樣。由于細(xì)胞彼此重疊擁擠，核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)不清晰。核仁不明顯。胞漿少，藍(lán)染，偶見空泡。排卵前期可能脫落成團(tuán)（雙層）宮內(nèi)膜細(xì)胞（中間為宮內(nèi)膜基質(zhì)擁擠重疊被宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞包圍，稱基質(zhì)球）。細(xì)胞邊界模糊。LUS細(xì)胞：可能宮頸管取材用力所致。由組織碎片（子宮下段近宮頸管內(nèi)口處的宮內(nèi)膜細(xì)胞）和內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞組成。液基制片（LBP）：細(xì)胞團(tuán)可能顯得像漂浮在鱗狀上皮細(xì)胞“上面”似的。排列緊密的三維細(xì)胞團(tuán)，松散的細(xì)胞堆和單個(gè)散在細(xì)胞均可出現(xiàn)。在清晰涂片背景中單個(gè)細(xì)胞更容易看見。豆形核、核仁和染色

24、質(zhì)結(jié)構(gòu)比CP片更清楚。胞漿中空泡比CP片更比較多見。單個(gè)凋亡細(xì)胞在細(xì)胞團(tuán)中容易找到。月經(jīng)期涂片背景比CP片中血少。解釋和說明2001年TBS要求$40歲涂片中出現(xiàn)進(jìn)行報(bào)告（無鱗狀上皮內(nèi)病變）強(qiáng)調(diào)子宮內(nèi)膜細(xì)胞脫落往往是無病理意義，其中一部分有子宮內(nèi)膜異常注意與非子宮內(nèi)膜來源的松散排列的裸核細(xì)胞團(tuán)鑒別三苯氧胺(tamoxifen)治療的影響與萎縮有關(guān)上述裸核可能來源外底層細(xì)胞或儲(chǔ)備細(xì)胞(五)上皮細(xì)胞異常(Epithelialcellabnormalities)1非典型鱗狀上皮細(xì)胞(Atypicalsquamouscells,簡稱ASC)無明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(AtypicalSquam

25、ousCellsofUndeterminedSignification簡稱ASC-US)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：ASC提示鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞學(xué)改變從形態(tài)特征和數(shù)量上難以明確診斷。診斷的三個(gè)條件：鱗狀分化核漿比增加核輕度深染，染色質(zhì)顆粒不夠均勻，模糊不清或多核以同一涂片正常細(xì)胞為對(duì)照，閱片意見是對(duì)整個(gè)標(biāo)本并非單個(gè)細(xì)胞。細(xì)胞核增大，面積比正常中層細(xì)胞核大2.53倍。核漿比，即N/C(nuclear/cytoplasmicratio)輕度增加。核和細(xì)胞形狀有些不一致?？梢砸姷诫p核細(xì)胞。細(xì)胞核輕度深染，染色質(zhì)分布均勻。核輪廓光滑、規(guī)則，少見不規(guī)則的核輪廓。以下細(xì)胞歸為ASC-US：非典型角化不全細(xì)胞非典型化生細(xì)

26、胞非典型修復(fù)細(xì)胞萎縮不除外上皮內(nèi)病變時(shí)非典型儲(chǔ)備細(xì)胞增生液基制片(LBP)：可能散在ASC-US細(xì)胞多些比CP片中細(xì)胞顯得小而不那么扁平非典型鱗狀上皮細(xì)胞，不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(AtypicalSquamsuscells-CannotexcludeHSIL簡稱ASC-H)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有核漿比較高的小細(xì)胞：非典型不成熟化生細(xì)胞。細(xì)胞常常單個(gè)散在或不超過10個(gè)細(xì)胞小片狀排列。化生細(xì)胞核比正常增大1.52.5倍。核/漿比近似HSIL并伴核染色質(zhì)灶性分布不勻。ASC-H與HSIL鑒別時(shí)，要考慮胞核異常，例如核深染、核染色質(zhì)分布不規(guī)則和核形狀不規(guī)則的程度。診斷HSIL證據(jù)尚不夠充分，則應(yīng)解釋為不除外

27、HSIL。擁擠成片的小細(xì)胞，即小堆組織碎片成堆小細(xì)胞，核極向喪失，結(jié)構(gòu)不夠清楚。胞漿較深，細(xì)胞形狀具有多形性，碎片中細(xì)胞重疊，頗似宮頸管腺上皮細(xì)胞團(tuán)，但其邊緣輪廓清楚銳利，可與宮頸腺上皮細(xì)胞團(tuán)鑒別。液基制片（LBP）：細(xì)胞可能比CP片中顯得相當(dāng)小，胞核僅有中性粒細(xì)胞核的23倍大小。解釋和說明TBS報(bào)告方式1991年鱗狀上皮細(xì)胞異常包括ASCUS，并指出可能為炎癥反應(yīng)性的或可能為上皮內(nèi)病變和提出建議。2001年TBS術(shù)語改為非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC）并包括ASC-US或ASC-H。ASCUS術(shù)語因不同的細(xì)胞病理學(xué)家可能診斷標(biāo)準(zhǔn)更不夠一致，但其診斷比例不應(yīng)超鱗狀上皮內(nèi)病變的2-3倍（1994）。

28、ASCUS包括診斷HPV證據(jù)不足，又不除外者。ASCUS包括角化不良細(xì)胞或稱非典型角化不全細(xì)胞，這些細(xì)胞依據(jù)細(xì)胞異常程度可能歸為ASC-US，可能歸為ASC-H或少數(shù)重度異常細(xì)胞納入SIL。因具可能取材不好致使不能明確診斷的HPV、角化型上皮內(nèi)病變或高分化鱗癌的存在。ASCUS包括與萎縮有關(guān)的非典型鱗狀上皮細(xì)胞。ASCUS包括非典型化生細(xì)胞；但其核異形性明顯，核比正?；?xì)胞增大1.52.5倍，尤其未成熟非典型化生應(yīng)歸入ASC-H。ASCUS包括非典型修復(fù)細(xì)胞；但核異形性明顯，應(yīng)歸入ASC-H。ASCUS可能包括一些退變細(xì)胞或人為假像細(xì)胞閱片者難以明確診斷的涂片。ASCUS可能包括宮內(nèi)節(jié)育器（

29、IUD）影響的細(xì)胞（當(dāng)病史不祥或難以取出節(jié)育器追隨時(shí)）。ASCUS包括異常的裸核細(xì)胞難以明確意義的標(biāo)本。QASCUS可能包括對(duì)上皮內(nèi)病變和癌評(píng)估不夠滿意的標(biāo)本。12多數(shù)實(shí)驗(yàn)室報(bào)道ASC-US占ASC的90%以上。建議ASC-H建議陰道鏡活檢。ASC-US一般46個(gè)月細(xì)胞學(xué)復(fù)查，有條件者應(yīng)同時(shí)作HPVDNA高危型檢測。ASC-US如果高危型HPVDNA檢測陽性則需陰道鏡檢查。ASC-US如果高危型HPVDNA檢測陰性則需12個(gè)月之后細(xì)胞學(xué)復(fù)查。低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-gradesquamousIntraepithelialLesion簡稱LSIL、與CIN1和輕度非典型增生術(shù)語符合）：診斷標(biāo)

30、準(zhǔn)：細(xì)胞單個(gè)或片狀排列。胞漿成熟或表層型胞漿。核增大于正常中層細(xì)胞核面積至少3倍。核大小形狀中度不一致。雙核或多核常見。核深染，染色質(zhì)分布均勻。如果胞漿具HPV感染改變時(shí)，核表現(xiàn)退變或模糊狀。核仁少見，如出現(xiàn)亦不明顯。細(xì)胞邊界清楚可見。液基制片（LBP）：低度上皮內(nèi)病變的鱗狀上皮細(xì)胞和其核看起來比CP片中顯得稍小。但核染色結(jié)構(gòu)更清晰，若有HPV感染，其核周空穴顯示較深而穴周不規(guī)則胞漿具銳利感。成堆LSIL細(xì)胞比CP片更容易辨認(rèn)。解釋和說明LSIL與CIN術(shù)語也與輕度非典型增生含意相一致。HPV感染包括在LSIL中。文獻(xiàn)報(bào)道LSIL檢出高危型HPV感染85%。若發(fā)現(xiàn)SIL的病人、是否持續(xù)感染高危

31、型HPV，才是病變進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)胞學(xué)診斷LSIL中，追隨的病理結(jié)果能檢出CIN2或CIN3達(dá)15%-25%。建議LSIL（CIN陰道鏡活檢后按病理結(jié)果由臨床處置。高度鱗狀上皮內(nèi)病變（High-gradesquamousIntraepithelialLesion簡稱HSIL、與CIN23術(shù)語也與中、重度非典型增生和原位癌術(shù)語相符合）：診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞常常單個(gè)或成片或像合胞體樣排列。細(xì)胞核異常，其大多數(shù)鱗狀上皮具不成熟胞漿；花邊狀和淡染或致密化生型胞漿，偶爾胞漿呈成熟狀或致密角化型。核增大在LSIL范圍內(nèi)，但胞漿面積減少因而使N/C明顯增大，核增大實(shí)際上可能比LSIL要小。細(xì)胞大小

32、比LSIL小。核深染明顯，染色質(zhì)可能顆粒狀或塊狀，但分布尚均勻。核仁常常不明顯。核輪廓可能不規(guī)則。液基制片（LBP）：散在的異常細(xì)胞比成片或合胞體樣細(xì)胞排列形式多見，單個(gè)細(xì)胞可能存在細(xì)胞堆之間背景中。核漿比例失常，核膜不規(guī)則顯示的更清楚。解釋和說明報(bào)告HSIL若能鑒別出CIN2或CIN3時(shí)可盡量指明，但TBS未作要求。HSIL（CIN3）,不能除外早期浸潤癌時(shí)，應(yīng)在報(bào)告中指明。如果細(xì)胞報(bào)告HSIL,陰道鏡活檢沒有證實(shí)CIN時(shí)，應(yīng)重新復(fù)查該涂片或?qū)＜視?huì)診仍為HSIL,建議臨床進(jìn)一步檢查。建議HSIL與CIN2和CIN3的含義一致，亦與中度和重度非典型增生和原位癌含義一致。均需陰道鏡活檢后按病理結(jié)

33、果由臨床處置。.上皮內(nèi)病變“級(jí)別”不能決定：診斷標(biāo)準(zhǔn)：異常細(xì)胞的特征在低或高度上皮內(nèi)病變之間，即有些細(xì)胞具LSIL特點(diǎn)，有些細(xì)胞表現(xiàn)為HSIL特點(diǎn)，難以區(qū)分上皮內(nèi)病變程度。.角化型HSIL：診斷標(biāo)準(zhǔn)：角化型HSIL亦有不同的命名，如“角化型非典型增生”、“多形性非典型增生”、“非典型濕疣”。少數(shù)HSIL細(xì)胞漿豐富，具角化特征：紅染或桔黃色。這些細(xì)胞單個(gè)散在或成堆出現(xiàn)。胞核增大而深染，核染色質(zhì)常常呈固縮狀。核具明顯多形性。細(xì)胞形狀可能細(xì)長、梭形和蝌蚪狀，但與浸潤鱗癌不同：HSIL（角化型）上述形狀改變不夠明顯，核仁和腫瘤性涂片背景一般不出現(xiàn)。當(dāng)取材細(xì)胞數(shù)量較少時(shí)，角化型HSIL病變很難與浸潤鱗狀

34、細(xì)胞癌（角化型）或HSIL懷疑浸潤相鑒別。.上皮內(nèi)病變累腺：診斷標(biāo)準(zhǔn)：上皮內(nèi)病變，特別是HSIL累及宮頸內(nèi)膜腺體時(shí)，SIL細(xì)胞團(tuán)可能類似良性腺細(xì)胞來源，但細(xì)胞團(tuán)是鱗狀上皮細(xì)胞組成，其中心細(xì)胞部分呈紡錘形或螺旋狀排列，細(xì)胞團(tuán)周邊光滑呈圓形，細(xì)胞核扁平。HSIL累腺，邊緣細(xì)胞呈柵欄狀，核假復(fù)層排列，核仁明顯類似AIS，但核染色質(zhì)具鱗狀上皮非典型增生特征而不像AIS呈粗顆粒狀。液基制片（LBP）：在細(xì)胞團(tuán)內(nèi)細(xì)胞堆積，其中心細(xì)胞極向喪失，而AIS該特征不明顯。比CP片中核仁清楚可見，而不如AIS核仁更明顯。說明和解釋某些病例HSIL累腺與AIS同時(shí)存在。容易漏診的HSIL：診斷標(biāo)準(zhǔn)：注意涂片中少數(shù)很小

35、而核漿比重度失常的HSIL細(xì)胞的漏診，LBP涂片比CP片容易發(fā)現(xiàn)。如果少數(shù)異常小細(xì)胞診斷HSIL尚不夠充分時(shí)，則可報(bào)告為ASC-H。應(yīng)與單個(gè)散在核漿比失常的不成熟鱗狀化生細(xì)胞，IUD細(xì)胞，單個(gè)散在宮頸內(nèi)膜細(xì)胞和單個(gè)宮內(nèi)膜細(xì)胞鑒別。HSIL細(xì)胞埋在呈小溪狀粘液中，類似組織細(xì)胞或懷疑為宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞或微小腺體增生中的退變宮頸管細(xì)胞。此時(shí)應(yīng)用高倍鏡仔細(xì)尋找以防漏診。HSIL具有可疑浸潤癌特征，即少數(shù)HSIL具有某些浸潤鱗癌的特征難以排出時(shí)，可用HSIL懷疑浸潤報(bào)告。診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞有多形性，胞漿出現(xiàn)角化傾向。胞核異形性明顯，例如梭形深染，核邊不規(guī)則，核仁增大。涂片背景存在壞死物或出現(xiàn)癌性背景(血，壞死

36、物，顆粒狀蛋白質(zhì)碎片)。當(dāng)HSIL累腺時(shí)，也可能有上皮細(xì)胞局灶壞死和核仁明顯，但無浸潤。此時(shí)可能誤為有浸潤傾向。仔細(xì)觀察雖有壞死物，可背景中干凈而無大量紅細(xì)胞和炎癥混合癌性背景。鱗狀細(xì)胞癌(SquamouscellCarcinoma)診斷標(biāo)準(zhǔn)：非角化型鱗狀細(xì)胞癌(NonkeratinizingSquamousCellCarcinoma)細(xì)胞散在或合胞體細(xì)胞樣排列。細(xì)胞大，多數(shù)細(xì)胞核漿比重度失常。胞漿多蘭染。胞核增大明顯，核也不規(guī)則，染色質(zhì)增多，粗顆粒狀并分布不均勻，出現(xiàn)塊狀。核仁明顯亦常見。涂片背景伴炎性細(xì)胞，壞死物，細(xì)胞碎片，陳舊性紅細(xì)胞和顆粒狀蛋白質(zhì)退變物，即癌性背景明顯。液基制片(LBP

37、)：癌性背景呈粘附性，分布不均勻。核仁和核染色質(zhì)分布比CP片顯示更清晰。角化型鱗狀細(xì)胞癌(KeratinizingSquamousCellCarcinoma)細(xì)胞多為散在或松散排列。癌細(xì)胞大小和形狀相差懸殊，畸形怪狀多見。胞漿常常嗜桔紅或嗜曙紅。核形狀和大小亦多種多樣、深染。核染色質(zhì)分布不均勻、塊狀，顆粒狀或固縮狀。核仁有時(shí)可能出現(xiàn)，比非角化型要少得多。癌性背景可能見到。液基制片（LBP）：細(xì)胞成分較非角化型癌少。鱗癌細(xì)胞或成片癌細(xì)胞顯得圓形輪廓。粘附性癌性背景，即癌性背景物質(zhì)分布不勻，常附在細(xì)胞堆周圍。解釋和說明以前將鱗癌分為角化型、非角化型和小細(xì)胞型，現(xiàn)在分類將小細(xì)胞癌限用于伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的非鱗狀細(xì)胞腫瘤。鑒別鱗癌組織亞型困難時(shí)不必勉強(qiáng)。若與腺癌區(qū)分困難，則置入不能分類中即報(bào)告癌。建議活檢證實(shí)5非典型腺上皮細(xì)胞（AtypicalGlandularcells簡稱AGC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：非典型宮頸內(nèi)膜細(xì)胞：細(xì)胞呈片狀排列或條索狀排列。核增大，比正常頸管細(xì)胞核面積大35倍。細(xì)胞核和大小輕度不一致。細(xì)胞核輕度深染。常常可見核仁。核分裂相罕見。核漿比雖增高，但胞漿尚豐富。細(xì)胞界限清楚。液基制片（LBP）：宮頸細(xì)胞群三維結(jié)構(gòu)更明顯，使之中心單個(gè)細(xì)胞模糊。非典型宮頸內(nèi)膜細(xì)胞，傾向瘤變細(xì)胞形態(tài)具有腺原位癌或腺癌某些特征，但證據(jù)不